常見癥狀問診 黃疸抽搐與驚厥意識障礙

第二節(jié)

常見癥狀問診1當前1頁，總共56頁。1.解釋心悸、惡心與嘔吐、腹瀉、便秘、便血、脫水的基本概念。2.簡述上述癥狀的病因與發(fā)生機制。3.描述上述癥狀的臨床特點與臨床意義。4.掌握上述癥狀的護理評估要點，并能在評估后做出正確的護理診斷。教學目標2當前2頁，總共56頁。癥狀評估之九

心悸

Palpitation3當前3頁，總共56頁。概念：是一種自覺心臟跳動的不適感。心臟搏動可增強心率可快、可慢心律可規(guī)則或不規(guī)則4當前4頁，總共56頁。

發(fā)生機制一般認為與心動過速、期前收縮等所致心率與心排血量改變有關(guān)。受心律失常出現(xiàn)及存在時間長短、精神因素及注意力的影響。5當前5頁，總共56頁。

病因與臨床表現(xiàn)1.心搏增強：生理性：特點持續(xù)時間短，一般影響正?；顒硬±硇裕焊鞣N器質(zhì)性心臟病及其他引起心排血量增加的疾病。特點：持續(xù)時間長，反復(fù)發(fā)作，常伴心臟病表現(xiàn)。2.心率失常：其嚴重程度與心臟病變程度常不一致3.心臟神經(jīng)官能癥6當前6頁，總共56頁。

護理評估要點1.注意疾病病史或生理性刺激等誘發(fā)因素。2.心悸發(fā)作頻率、持續(xù)時間與間隔時間、主觀感受及伴隨癥狀。3.心悸對人體功能性健康形態(tài)的影響。4.診斷、治療及護理經(jīng)過。7當前7頁，總共56頁。

相關(guān)護理診斷活動無耐力：與心悸發(fā)作所致疲乏無力有關(guān)。焦慮：與心悸發(fā)作所致不適及擔心預(yù)后有關(guān)。8當前8頁，總共56頁。癥狀評估之十

惡心與嘔吐9當前9頁，總共56頁?；靖拍?/p>

惡心(nausea)為一種特殊的上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，常為嘔吐前兆表現(xiàn)。嘔吐(vomiting)是胃和部分小腸的內(nèi)容物通過食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。惡心與嘔吐是臨床上極為常見的癥狀，基本上屬機體的保護性功能。10當前10頁，總共56頁。病因與發(fā)生機制（一）發(fā)生機制（二）病因根據(jù)發(fā)生機制劃分1．反射性嘔吐（1）口咽部刺激（2）消化系統(tǒng)疾病胃腸疾病肝、膽、胰疾病等。（3）前庭功能障礙迷路炎等。（4）其他系統(tǒng)疾病青光眼、尿路結(jié)石、急性心梗等。2.中樞性嘔吐

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（2）全身性疾?。?）藥物反應(yīng)（4）中毒（5）精神因素11當前11頁，總共56頁。（一）健康史1．既往史惡心嘔吐常是各種疾病在臨床上首先出現(xiàn)或主要的表現(xiàn)。2．手術(shù)史腹部手術(shù)后可因腹膜粘連而導(dǎo)致機械性腸梗阻。3．月經(jīng)史避免忽視早孕引起的惡心嘔吐。4．服用藥物史臨床上許多藥物可引起惡心嘔吐。護理評估要點12當前12頁，總共56頁。（二）臨床特點1．嘔吐特點嘔吐前一般先有明顯惡心顱內(nèi)壓增高者惡心缺如或很輕，嘔吐可呈噴射狀。精神性嘔吐也可無惡心或僅有輕微惡心，嘔吐不費力。

護理評估要點13當前13頁，總共56頁。（二）臨床特點2．嘔吐時間育齡期女性于晨間嘔吐應(yīng)想到早孕反應(yīng)；尿毒癥病人的嘔吐有時也發(fā)生在晨間；鼻竇炎病人常表現(xiàn)為晨起惡心與干嘔，為分泌物刺激咽部所致；幽門梗阻常常在餐后較久或積數(shù)餐之后才出現(xiàn)嘔吐，多發(fā)生在夜間；前庭功能障礙引起的嘔吐多與頭部位置改變有關(guān)。護理評估要點14當前14頁，總共56頁。（二）臨床特點

3.嘔吐物性狀護理評估要點嘔吐物帶有大蒜味---有機磷中毒者；嘔吐物為隔夜宿食者---幽門梗阻；嘔吐物多，且有糞臭者

---低位腸梗阻；嘔吐物中有大量膽汁------小腸高位梗阻；嘔吐物呈咖啡色甚至鮮紅色---上消化道出血。15當前15頁，總共56頁。（三）病人的身心反應(yīng)1．身體反應(yīng)嘔吐頻繁、持續(xù)時間較久者，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及消瘦和營養(yǎng)不良；兒童、老人和意識障礙者，易發(fā)生誤吸而導(dǎo)致肺部感染，甚至窒息。2.心理反應(yīng)護理評估要點16當前16頁，總共56頁。（四）伴隨癥狀1．腹痛可見于與急腹癥相關(guān)的疾病，消化性潰瘍、急性胃炎、高位腸梗阻等；2．頭痛與眩暈伴有頭痛者，除應(yīng)考慮引起顱內(nèi)壓增高的疾病外，還應(yīng)想到偏頭痛、鼻竇炎、青光眼、屈光不正等；伴有眩暈者應(yīng)考慮迷路病變。護理評估要點17當前17頁，總共56頁。（五）診療及護理經(jīng)過是否作過嘔吐物毒物分析；血電解質(zhì)及酸堿平衡的檢測結(jié)果；是否已作胃鏡、腹部B超、X線鋇餐等輔助檢查；治療的方法及使用藥物的種類、劑量、療效；已采取的護理措施及效果。

護理評估要點18當前18頁，總共56頁。1.舒適的改變：與惡心、嘔吐有關(guān)。2.體液不足/有體液不足的危險：與嘔吐引起體液丟失過多和（或）攝入不足有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：窒息。相關(guān)護理診斷19當前19頁，總共56頁。癥狀評估之十一

嘔血與黑便

hematemesisandmelena20當前20頁，總共56頁。概念上消化道出血的表現(xiàn)嘔血:(hematemesis)是屈氏韌帶以上的消化器官，包括食道、胃、十二指腸、肝、膽囊和胰出血，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。21當前21頁，總共56頁。概念上消化道出血的表現(xiàn)黑便:(melena)部分上消化道出血經(jīng)過腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑便。黑便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便。22當前22頁，總共56頁。病因與發(fā)病機制1.消化系統(tǒng)疾病食管疾?。何讣笆改c疾病:消化性潰瘍、胃炎。肝膽疾病、胰腺疾病2.血液疾病3.急性傳染病：流行性出血熱、鉤體病等4.其他：尿毒癥、呼吸衰竭、肝功能衰竭

嘔血最常見的原因依次為：⑴消化性潰瘍、⑵食道或胃底靜脈曲張破裂、⑶急性糜爛出血性胃炎⑷胃癌

23當前23頁，總共56頁。胃癌胃體潰瘍射血食管靜脈曲張24當前24頁，總共56頁。臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便：一般嘔血均伴有黑便，而黑便不一定有嘔血。幽門以上出血以嘔血伴黑便為主，幽門以下出血以黑便為主。嘔血的顏色取決于出血量及血液在胃腸道內(nèi)停留的時間。黑便的顏色取決于出血的速度與腸蠕動的快慢。25當前25頁，總共56頁。臨床表現(xiàn)

2.失血表現(xiàn)：出血程度癥狀血壓

脈搏（次/分）尿量出血量（ml）占全身總血量（%）輕度皮膚蒼白、頭暈畏寒

正常正?；蛏钥?/p>

減少＜500

＜10中度冷汗、四肢濕冷、眩暈、口干、心悸下降

100～110

明顯減少

800～1000

10～20

重度煩躁不安、出冷汗、四肢厥冷、呼吸急促、意識模糊顯著下降＞120

尿少或尿閉

＞1500

30

26當前26頁，總共56頁。臨床表現(xiàn)3.血液學改變：

血液被稀釋-貧血表現(xiàn)，血止后可逐步恢復(fù)正常。4.發(fā)熱：出血后24h內(nèi)多可有發(fā)熱，一般不超過3８.５℃，持續(xù)３～５天．27當前27頁，總共56頁。護理評估要點1.確定是否為嘔血及黑便。2.有無與嘔血與黑便相關(guān)的病史及其誘因。28當前28頁，總共56頁。3.注意嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀，結(jié)合出血后表現(xiàn)癥狀，可估計失血量。糞便隱血試驗陽性者示：每日出血量＞5ml；黑便示出血量在50～70ml以上；嘔血示胃內(nèi)積血量達250～300ml；多于500ml的失血要結(jié)合全身表現(xiàn)癥狀來估計。出血量的估計主要根據(jù)血容量減少所致的脈搏、血壓、皮膚粘膜顏色和溫度、意識、尿量等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。29當前29頁，總共56頁。4.出血是否停止。5.嘔血與黑便對病人的影響。

6.診斷、治療及護理經(jīng)過。30當前30頁，總共56頁。相關(guān)護理診斷1.組織灌注量無效：與上消化道出血致血容量不足有關(guān)。2.活動無耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：休克。31當前31頁，總共56頁。癥狀評估之十二

便血

（hematochezia)32當前32頁，總共56頁。概念便血指消化道出血，血液由肛門排出。顏色：鮮紅、暗紅、黑色或正常（隱血）隱血便：少量便血，可無肉眼所見的糞便顏色改變，僅有糞便隱血試驗陽性。33當前33頁，總共56頁。病因上消化道的疾病下消化道的疾病小腸疾病結(jié)腸疾病直腸肛管疾病全身性疾病34當前34頁，總共56頁。臨床表現(xiàn)下消化道出血便血的次數(shù)、量、性狀、顏色及其變化1.顏色：量多呈鮮紅色；量少停留時間長，則可呈暗紅色；小腸出血可呈黑便35當前35頁，總共56頁。2.性狀：鮮血便粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴出，提示肛管、直腸疾??；

膿血便痢疾,結(jié)腸癌；

洗肉水樣便出血壞死性腸炎

暗紅色果醬樣便阿米巴痢疾3.氣味:出血壞死性腸炎有特殊的腥臭味36當前36頁，總共56頁。護理評估要點1.確定是否為便血以及便血的次數(shù)、量、顏色及其變化2.有無與便血相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素。3.便血對病人的影響。4.診斷、治療及護理經(jīng)過。1.活動無耐力與便血所致貧血有關(guān)。2.焦慮與長期便血病因不明有關(guān)。相關(guān)護理診斷37當前37頁，總共56頁。小結(jié)嘔血、黑便、便血、隱血便的概念；嘔血、黑便和便血的病因及臨床表現(xiàn)；嘔血、黑便評估要點（尤其注意出血量的估計）和相關(guān)護理診斷。38當前38頁，總共56頁。癥狀評估之十三

腹瀉39當前39頁，總共56頁?；靖拍?/p>

腹瀉(diarrhea)是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或排粘液膿血和未消化的食物。病程在2個月以上者一般列為慢性腹瀉。

40當前40頁，總共56頁。病因與發(fā)生機制（一）病因1．急性腹瀉

（1）急性腸道疾?。?）急性中毒（3）全身性疾病

（4）其他藥物反應(yīng)2.慢性腹瀉（1）消化系統(tǒng)疾?。?）全身性疾?。?）藥物副作用41當前41頁，總共56頁。（二）發(fā)生機制分泌性腹瀉滲透性腹瀉（高滲性）滲出性腹瀉腸蠕動增強性腹瀉吸收不良性腹瀉病因與發(fā)生機制42當前42頁，總共56頁。（一）健康史1．年齡細菌性痢疾以兒童和青壯年多見，但各年齡段均可發(fā)病；腸結(jié)核、腸道寄生蟲病、Crohn病和非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等多見于青壯年；結(jié)腸癌和胰頭癌主要見于中年和老年人。2．流行病史急性菌痢常有和痢疾患者接觸史或不潔飲食史，以夏秋季多見。急性食物中毒常于進食后2～24小時內(nèi)發(fā)生，有集體暴發(fā)史或同餐多人先后發(fā)病，也以夏秋季多見。護理評估要點43當前43頁，總共56頁。（一）健康史3．與飲食的關(guān)系禁食后仍有腹瀉的，常提示腹瀉的機制是腸道分泌過多或有滲出；禁食后腹瀉停止，則提示是因食物中的某些成分引起的滲透性腹瀉。4．用藥史了解是否習慣性用瀉藥；腹瀉前及病程中各種用藥史，尤其是抗生素、制酸劑、甲狀腺素、洋地黃、利尿劑等。

5．既往史護理評估要點44當前44頁，總共56頁。（二）臨床特點1.急性腹瀉：起病急，病程短，每天排便次數(shù)可達10次以上，糞便量多。2.慢性腹瀉：起病緩慢，病程較長，每天排便數(shù)次。護理評估要點45當前45頁，總共56頁。（二）臨床特點3.不同病因下的腹瀉特點小腸病變引起的腹瀉糞便呈糊狀或水樣，可含有未完全消化的食物成分；大腸病變引起的腹瀉糞便可含膿、血、粘液，病變累及直腸時可出現(xiàn)里急后重。粘液血便或膿血粘液便多見于細菌性感染；糞便呈暗紅色或果醬樣常見于阿米巴痢疾；大便呈血水或洗肉水樣可見于急性出血壞死性腸炎等；糞便呈米泔水樣常見于霍亂和副霍亂；大便內(nèi)含大量脂肪及泡沫，多為胰腺疾病或腸道吸收不良所致。護理評估要點46當前46頁，總共56頁。（三）病人的身心反應(yīng)

腹瀉會給人的身心帶來多大危害？（四）伴隨癥狀腹瀉伴臍周疼痛、腸鳴音亢進且便后腹痛不緩解多見于小腸炎癥性病變；若伴下腹部疼痛，且便后疼痛可緩解或減輕，多見于結(jié)腸疾病；腹瀉伴里急后重多見于急性細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌；腹瀉伴發(fā)熱多見于急性細菌性痢疾、傷寒、腸結(jié)核等感染性疾??；腹瀉伴明顯消瘦應(yīng)考慮為小腸吸收不良綜合征、胃腸道惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進癥等。

護理評估要點47當前47頁，總共56頁。

（五）診療及護理經(jīng)過作過哪些檢查，血生化指標有無改變；補液的成分、量及速度；用藥的種類、劑量及療效；采用的護理措施及效果。護理評估要點48當前48頁，總共56頁。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期慢性腹瀉營養(yǎng)吸收障癌礙有關(guān)。2.體液不足/有體液不足的危險：與腹瀉丟失體液過多有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險：與排便次數(shù)增多及排泄物刺激有關(guān)。4.焦慮：與慢性腹瀉遷延不愈或便血有關(guān)。相關(guān)護理診斷49當前49頁，總共56頁。癥狀評估之十四

便秘50當前50頁，總共56頁。基本概念

便秘(constipation)是指病人排便困難，一般每周排便次數(shù)少于3次，糞便質(zhì)地干燥堅硬。51當前51頁，總共56頁。病因與發(fā)生機制（一）發(fā)生機制便秘發(fā)生與下列因素有關(guān)：①攝入食物過少或纖維素及水分不足，致腸內(nèi)容物過少不足以刺激腸道的正常蠕動；②各種原因引起的腸道平滑肌張力減低