室上性及室性心律失常治療

心律失常處理的原則要考慮的問題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟??？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身當(dāng)前1頁，總共33頁。急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。當(dāng)前2頁，總共33頁。長期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為當(dāng)前3頁，總共33頁。房顫分類(1)陣發(fā)性AF 持續(xù)<7天，能自動轉(zhuǎn)復(fù)慢性AF ≥7天，自動轉(zhuǎn)復(fù)極少7天~1月 新近發(fā)作AF持續(xù)>1月 慢性當(dāng)前4頁，總共33頁。陣發(fā)性AF (paroxysmalAF)

通常無氣質(zhì)性心臟病、反復(fù)發(fā)作持續(xù)性AF (persistentAF)

持續(xù)AF，可復(fù)律為竇性并維持

通常持續(xù)<1年持久性AF (permanantAF)

固定持續(xù)AF，通常有嚴(yán)重氣質(zhì)性心臟病 不宜復(fù)律，宜心室率控制及抗凝對持續(xù)性AF，至少應(yīng)給予一次復(fù)律治療(藥，電)房顫分類(2)當(dāng)前5頁，總共33頁。改善癥狀保持房室同步，改善血液動力學(xué)預(yù)防栓塞避免抗凝治療導(dǎo)致的出血等副反應(yīng)維持竇性心律的益處當(dāng)前6頁，總共33頁。不純性心房撲動（心房撲動-顫動）F波大小和間距有差異，頻率>350次/分。當(dāng)前7頁，總共33頁。

2:1和4:13:1和4:12:1當(dāng)前8頁，總共33頁。當(dāng)前9頁，總共33頁。當(dāng)前10頁，總共33頁。當(dāng)前11頁，總共33頁。復(fù)律－－藥物或藥物與電擊治療的結(jié)合復(fù)律后竇律維持－－藥物心律平、胺碘酮、索他洛爾、轉(zhuǎn)復(fù)率 陣發(fā)性AF 50%~70%(70~80%)

慢性AF 15%~50%隨AF持續(xù)時間延長及氣質(zhì)性疾病狀態(tài)，轉(zhuǎn)復(fù)率↓復(fù)律后維持竇性其他房顫的治療選擇當(dāng)前12頁，總共33頁。AF復(fù)律及維持竇性(藥物)胺碘酮作用過程：直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇性不能轉(zhuǎn)復(fù)，但心室率↓，血流動力學(xué)及癥狀 改善(尤其轉(zhuǎn)復(fù)過程中AFL1:1)↓電擊心房去顫閾值(不同于Ⅰ類)有利于電擊復(fù)律后竇性維持當(dāng)前13頁，總共33頁。AF復(fù)律及維持竇性(藥物)可達(dá)龍(胺碘酮)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，控制心室率不影響心功能抗心肌缺血致心律失常作用最小可用于器質(zhì)性心臟病，如缺血性心臟病或心功能不全有關(guān)使用I類藥物增加死亡率的擔(dān)心與可達(dá)龍無關(guān)缺點：心外副反應(yīng)當(dāng)前14頁，總共33頁。(1)轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)AF

先給靜脈負(fù)荷150－300mg靜注，20mg/kg24h靜滴有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)55％－95％

(2)超過48hAF轉(zhuǎn)復(fù)

①華發(fā)林抗凝，②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d③不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律當(dāng)前15頁，總共33頁。1)

胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較索他洛爾或普羅帕酮2) 低劑量胺碘酮臨床應(yīng)用安全當(dāng)前16頁，總共33頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài)

——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖

——室性心動過速

——室上性心動過速伴差傳

——旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則

——規(guī)則：室速，室上速伴差傳

——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）當(dāng)前17頁，總共33頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥當(dāng)前18頁，總共33頁。當(dāng)前19頁，總共33頁。當(dāng)前20頁，總共33頁。當(dāng)前21頁，總共33頁。當(dāng)前22頁，總共33頁。當(dāng)前23頁，總共33頁。當(dāng)前24頁，總共33頁。室性心動過速的心房奪獲及房室分離心房奪獲房室分離：P-R無固定關(guān)系。當(dāng)前25頁，總共33頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa)——首劑150mg，10分鐘

——需要時可以重復(fù)

——每日最大2.2g（？）

——也可使用普魯卡因胺或索他洛爾使用胺碘酮的建議共有5個臨床試驗支持當(dāng)前26頁，總共33頁。胺碘酮的劑量與用法血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg

——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時

——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg

——最高不超過2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

當(dāng)前27頁，總共33頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用普魯卡因胺：

——心功能正常時穩(wěn)定單形室速的可選藥物之一索他洛爾：

——非首選藥物

——可用于持續(xù)單形室速

——1－1.5mg/kg靜注后10mg/min靜脈維持

——Tdp發(fā)生率0.1%，因需緩慢輸注應(yīng)用受到限制

當(dāng)前28頁，總共33頁。室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑

——臨時起搏

——異丙腎上腺素

當(dāng)前29頁，總共33頁。室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——先使用β-阻滯劑，

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等

——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前30頁，總共33頁。室顫/無脈搏的室速CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑當(dāng)前31頁，總共33頁?？剐穆墒СＢ?lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電