狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范(整理)

由狂犬病毒(rabiesvirus)引起，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主的急性傳染病。臨床特征：恐水怕風、咽肌痙攣、恐懼不安、進行性癱瘓。此病為人畜共患，是一種自疫源性疾病,人發(fā)病后病死率100%。畜狂犬病可為鈍拙感染，不發(fā)病概述當前1頁，總共56頁。病原學RabiesVirus外形似彈狀，衣殼為螺旋對稱，有包膜核心為ssRNA當前2頁，總共56頁。抵抗力：能被紫外線、碘酒、季胺類化合物、50-70%酒精、加熱100oC二分鐘滅活。耐低溫，-70oC或凍干后4oC可保存多年。病原學當前3頁，總共56頁。1.傳染源：

主要是病犬,其次是貓、牛、豬和野獸，吸血蝙蝠，人傳人病例少。當前4頁，總共56頁。2.傳播途徑：

咬傷傳播主要途徑接觸傳播帶病毒唾液污染各種傷口呼吸道傳播當前5頁，總共56頁。發(fā)病過程分三期：組織內(nèi)增殖期侵入中樞神經(jīng)期向各器官擴散期發(fā)病機理與病理解剖當前6頁，總共56頁。2023/3/147狂犬病致病機理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長病毒由外周神經(jīng)進入中樞神經(jīng)；每天12－100mm速度轉(zhuǎn)運，到達中樞而發(fā)病病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴散當前7頁，總共56頁。2023/3/148狂犬病暴露后的風險頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)潛伏期長短不一，多見于一個多月，有的長達幾十年的。

當前8頁，總共56頁。臨床分型狂燥型分為前驅(qū)期、興奮期、麻痹期三期。為典型狂犬病麻痹型脊髓、延髓受損，無恐水及興奮期表現(xiàn)。為不典型狂犬病當前9頁，總共56頁。典型的臨床表現(xiàn)：分3期

1前驅(qū)期

2興奮期

3麻痹期本期持續(xù)2-4天。表現(xiàn)為

1）類似感冒樣癥狀及恐懼不安，煩躁，失眠。

2）患者可有愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有異樣感。當前10頁，總共56頁。典型的臨床表現(xiàn)：分3期

1前驅(qū)期

2興奮期

3麻痹期持續(xù)1-3天。表現(xiàn)為

1）高度興奮，突出為極度的恐怖表情，恐水，怕風。

其中恐水為本病的特征表現(xiàn)

2）交感神經(jīng)亢進的表現(xiàn)如流延、大汗等。

3）多清楚神志，可有精神癥狀如幻覺等。當前11頁，總共56頁。典型的臨床表現(xiàn)：分3期

1前驅(qū)期：

2興奮期

3麻痹期相當短暫，持續(xù)6－8個h。

1）肌肉停止痙攣

2）由安靜進入昏迷

3）因呼吸循環(huán)衰竭而死亡病程一般不超過6天當前12頁，總共56頁。麻痹型（不典型狂犬?。┘顾?、延髓受損，無恐水及興奮期表現(xiàn)當前13頁，總共56頁。實驗室檢查

1.血常規(guī)：白細胞升高，以中性粒細胞為主占80%當前14頁，總共56頁。2.血清學撿查：撿查抗狂犬病毒中和抗體。

1）沒有接種疫苗的若陽性有診斷價值。

2）曾接種若抗體滴度在雙份血清中呈4倍樣增長或腦脊液中陽性也有診斷價值當前15頁，總共56頁。鑒別診斷破傷風外傷史,無恐水表現(xiàn),苦笑面容,牙關(guān)緊閉、角弓反張。病毒性腦炎早期有意識障礙,腦膜刺激征等。脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,以脊髓病變最重,又以脊髓前角運動細胞最顯著。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，部分有肢體麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。無恐水、痙攣性抽搐與興奮癥狀。疫苗腦炎接種疫苗后可出現(xiàn)類似麻痹型表現(xiàn)。癔病當前16頁，總共56頁。09版主要內(nèi)容簡介狂犬病暴露定義和分級狂犬病初次暴露后處置狂犬病再次暴露后處置狂犬病疫苗免疫效果評價及不良反應(yīng)處理特殊人群狂犬病免疫策略狂犬病暴露后處置機構(gòu)和人員規(guī)定當前17頁，總共56頁。第一條：狂犬病暴露定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。

當前18頁，總共56頁。第二條：狂犬病暴露分級按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級：－I級：接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔。簡單說：有接觸未受傷Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷、擦傷。簡單說：受傷了但沒有出血注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級，無疼痛為I級。不能夠肯定時算II級。當前19頁，總共56頁。第二條：狂犬病暴露分級Ⅲ級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷；破損皮膚被舔；開放性傷口、粘膜被污染。

簡單說：有出血的損傷或者粘膜接觸當前20頁，總共56頁。第三條：知情同意狂犬病預防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。當前21頁，總共56頁。第四~六條：狂犬病初次暴露后處置I級暴露者無需進行處置

Ⅱ級暴露者立即處理傷口并接種狂犬病疫苗

確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部者且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置Ⅲ級暴露者立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗

當前22頁，總共56頁。第七條：狂犬病初次暴露后處置首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)。（就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進行傷口處理）--傷口處理:傷口處理具有極大意義，規(guī)范的處理可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量。無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理?；颊呔芙^必須簽字。當前23頁，總共56頁。第七條：狂犬病初次暴露后處置

--徹底沖洗20%的肥皂水和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘（發(fā)白或擠壓不出血），然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡。--消毒處理

用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口（狂犬病病毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅。）當前24頁，總共56頁。第八條：狂犬病初次暴露后處置關(guān)于縫合傷口情況允許，應(yīng)盡量避免縫合；確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎。當前25頁，總共56頁。第九條：狂犬病初次暴露后處置特殊部位的傷口處理：面部；口腔；外生殖器或肛門部粘膜：沖洗時應(yīng)方向向外。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。

當前26頁，總共56頁。2023/3/1427當前27頁，總共56頁。2023/3/1428特殊部位傷口處理注意事項——頭部頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān)頭部傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā)頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血大傷口要縫合止血當前28頁，總共56頁。2023/3/1429特殊部位傷口處理注意事項——面部面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的藥品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合當前29頁，總共56頁。2023/3/1430特殊部位傷口處理注意事項——頸部要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)：在麻醉、應(yīng)用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里處理傷口時不能誤傷神經(jīng)當前30頁，總共56頁。2023/3/1431特殊部位傷口處理注意事項——四肢相對簡單特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創(chuàng)注意保護神經(jīng)、肌腱、血管當前31頁，總共56頁。2023/3/1432特殊部位傷口處理注意事項——肩背部肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制——防止氣胸當前32頁，總共56頁。2023/3/1433特殊部位傷口處理注意事項——眼內(nèi)傷口

不用任何消毒劑大量生理鹽水沖洗被動免疫制劑可以應(yīng)用當前33頁，總共56頁。2023/3/1434特殊部位傷口處理注意事項

——口腔、外生殖器粘膜處理大量清水沖洗，注意沖洗時應(yīng)方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被動免疫制劑當前34頁，總共56頁。第十條：狂犬病初次暴露后處置首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當越早越好。接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當按照接種程序接種疫苗。當前35頁，總共56頁?！?-1-1法”。接種新型人用狂犬疫苗的具體程序為：一般咬傷者于當天在左右上臂三角肌肌內(nèi)各注射一劑（共兩劑）。第7天、21天時再各注射一劑。專家介紹，與傳統(tǒng)五針法相比，“2-1-1法”方案早期產(chǎn)生抗體更快，滴度更高，具有同樣良好的免疫原性和安全性，可以減少患者就診次數(shù)（由5次減為3次）。當前36頁，總共56頁。第十一條：狂犬病初次暴露后處置正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。當前37頁，總共56頁。第十二條：狂犬病初次暴露后處置接種狂犬病疫苗應(yīng)當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。當前38頁，總共56頁。第十三條：狂犬病初次暴露后處置應(yīng)當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當繼續(xù)按原程序完成全程接種。原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。當前39頁，總共56頁。第十四條狂犬病初次暴露后處置暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥少數(shù)人輕微反應(yīng)，一般無需特殊處理極個別人反應(yīng)較重，及時就診嚴重不良反應(yīng)，更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。當前40頁，總共56頁。第十五條狂犬病初次暴露后處置凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴格按照說明書要求使用當前41頁，總共56頁。第十六~十七條狂犬病初次暴露后處置被動免疫制劑嚴格按照體重計算使用劑量?？袢∪嗣庖咔虻鞍装?0IU/公斤體重；抗狂犬病血清按40IU/公斤體重按計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉(同側(cè)背部，大腿外側(cè)）當前42頁，總共56頁。第十八~二十條狂犬病初次暴露后處置被動免疫制劑注射接種狂犬病疫苗的當天未使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗當前43頁，總共56頁。第二十一條再次暴露后處置傷口處理任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時、徹底地進行傷口處理疫苗接種在免疫接種過程中再次暴露者，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)全程接種疫苗。當前44頁，總共56頁。第二十二條狂犬病疫苗免疫效果評價使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行評價；如需評價抗體水平，應(yīng)采取中和抗體試驗進行檢測。當前45頁，總共56頁。第二十三條狂犬病疫苗不良反應(yīng)處理參照《預防接種工作規(guī)范》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2005〕373號）進行當前46頁，總共56頁。第24~25條特殊人群狂犬病免疫策略

狂犬病高暴露風險者應(yīng)進行暴露前免疫。高暴露風險者定義從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等暴露前基礎(chǔ)免疫程序0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次當前47頁，總共56頁。第26條特殊人群狂犬病免疫策略妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序

當前48頁，總共56頁。第27~29條狂犬病暴露后處置機構(gòu)和人員規(guī)定縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預防處置門診進行合理布局。對狂犬病暴露預防處置門診的要求具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品建立健全相應(yīng)的管理制度（冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報告等）。對狂犬病暴露預防處置醫(yī)生的要求須經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓考核合格后，方可上崗。當前49頁，總共56頁?？袢”┞短幹瞄T診設(shè)置要求按照就近、及時、高效的原則1.每個縣（市、區(qū)）在縣城（市、區(qū)）駐地至少設(shè)置一所狂犬病暴露處置門診。

2.每個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）原則上應(yīng)設(shè)置一所狂犬病暴露處置門診。根據(jù)實際情況，也可以兩個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設(shè)置一所狂犬病暴露處置門診。

當前50頁，總共56頁?？袢”┞短幹瞄T診基本條件1.符合預防接種門診基本要求。2.具備狂犬病暴露后傷口處理能力。

3.能夠提供被動免疫制劑等藥品。

4.能夠24小時為狂犬病暴露者提供狂犬病疫苗接種、傷口處理和被動免疫制劑注射服務(wù)。

5.具備過敏反應(yīng)的應(yīng)急處理能力。

當前51頁，總共56頁?？袢”┞短幹瞄T診執(zhí)業(yè)人員要求1.狂犬病預防接種人員必須符合預防接種從業(yè)人員的資質(zhì)條件。

2.狂犬病暴露處置門診傷口處置工作人員符合外科醫(yī)師資質(zhì)條件，并通過狂犬病暴露處置技術(shù)培訓考核，持證上崗。

當前52頁，總共56頁?？袢”┞短幹瞄T診管理制度衛(wèi)生宣傳制度：暴露處置門診內(nèi)應(yīng)張貼有關(guān)狂犬病防治知識的宣傳圖畫。還應(yīng)張貼或懸掛工作人員職責、工作制度，狂犬病免疫接種程序等。

登記報告制度：建立預防接種卡和登記簿，做好門診登記狂犬病暴露人群門診登記.doc，并及時上報各種報表。

知情同意制度