低鈉血癥的診治

低鈉血癥的診治第1頁/共39頁目錄Contents低鈉血癥為何無處不在？01低鈉血癥的臨床表現(xiàn)？02低鈉血癥的病因？03低鈉血癥的處理？042014歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南05第2頁/共39頁P(yáng)art01低鈉血癥為何無處不在？發(fā)病率高第3頁/共39頁低鈉血癥是住院患者中最常見的水鹽失衡SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．1%4%15-20%75-80%每位臨床醫(yī)生都會(huì)遇到低鈉血癥，因?yàn)樗桥R床最常見的水鹽失衡類型，其發(fā)生率約占住院患者的30%。但是，近80%患者臨床癥狀不明顯，因此容易被大家忽視！第4頁/共39頁定義：血清鈉低于135mmol/L按發(fā)生時(shí)間分類：急性：<48小時(shí)慢性：≥48小時(shí)按血鈉濃度分類：輕度：血鈉130～135mmol/L;中度：血鈉125～129mmol/L;重度：血鈉＜125mmol/L低鈉血癥的定義及分類SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第5頁/共39頁P(yáng)art2低鈉血癥的臨床表現(xiàn)？血鈉水平、下降速度、原發(fā)病因第6頁/共39頁低鈉血癥的典型臨床表現(xiàn)（一）細(xì)胞外液Na+濃度降低降低細(xì)胞的動(dòng)作電位肌無力骨骼肌無力平滑肌無力乏力、軟癱、腱反射無力惡心、嘔吐第7頁/共39頁低鈉血癥的典型臨床表現(xiàn)（二）細(xì)胞外液Na+濃度降低水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致細(xì)胞腫脹非固定容積固定容積如大腦：腦水腫手腫、腳腫等神經(jīng)系統(tǒng)改變：神志異常、癲癇、昏迷、死亡第8頁/共39頁臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度有關(guān)血鈉125~130厭食、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀血鈉>130極少引起癥狀血鈉<115癲癇、昏迷等嚴(yán)重不可逆性神經(jīng)損傷血鈉115~125頭痛、肌肉痙攣、煩躁不安、幻覺等神經(jīng)精神癥狀血鈉濃度（mmol/L）袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第9頁/共39頁臨床表現(xiàn)與血鈉下降的速度有關(guān)48小時(shí)后慢性低鈉血癥：臨床表現(xiàn)常不明顯，有時(shí)僅在低于110mmol/L時(shí)方可出現(xiàn)癥狀48小時(shí)內(nèi)急性低鈉血癥：因血鈉下降過快其臨床表現(xiàn)也更明顯，往往在輕度降低時(shí)即可出現(xiàn)癥狀袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第10頁/共39頁臨床表現(xiàn)與低鈉血癥的病因有關(guān)高血容量性低鈉血癥可有水腫，同時(shí)合并心衰、肝硬化等原有基礎(chǔ)疾病的相關(guān)臨床表現(xiàn)低血容量性低鈉血癥經(jīng)腎內(nèi)或消化道丟失所引起的低血容量性低鈉血癥患者可出現(xiàn)靜脈塌陷、血壓降低、脈搏細(xì)數(shù)、四肢厥冷等休克傾向表現(xiàn)內(nèi)分泌疾病引起同時(shí)可伴有激素分泌異常的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者病史回顧、臨床癥狀及體征和激素測(cè)定可協(xié)助判斷黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第11頁/共39頁P(yáng)art03低鈉血癥的病因？血鈉水平、下降速度、原發(fā)病因第12頁/共39頁明確病因的兩個(gè)武器滲透壓血容量離開滲透壓談?wù)摰外c血癥，都是耍流氓SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第13頁/共39頁為何要檢測(cè)滲透壓？血漿滲透壓降低：低滲性正常：等滲性升高：高滲性進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)假性低鈉血癥（高脂血癥、高蛋白血癥）高血糖，應(yīng)用甘露醇正常范圍：280~310mOsm/kg<275mOsm/kg>310mOsm/kgSpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第14頁/共39頁低鈉血癥的病因分類：根據(jù)體液總?cè)萘康蜐B性低鈉血癥低容量性正常容量性高容量性機(jī)體內(nèi)同時(shí)丟失水及鈉，且鈉的丟失多于水《2014歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南推薦》：尿鈉濃度在30mmol/L，是區(qū)分低容量和正常/高容量的分界線≤30mmol/L，則為低容量性低滲性低鈉血癥SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第15頁/共39頁引起低血容量性低鈉血癥的原因常見原因有：噻嗪類利尿劑的使用；滲透性利尿(葡萄糖、尿素、甘露醇)；腎上腺皮質(zhì)功能減退；失鹽性腎?。荒I小管酸中毒；糖尿病酮癥酸中毒常見原因有：胃腸道丟失：腹瀉、嘔吐等；皮膚水鹽丟失：大量出汗、大面積燒傷等；體腔轉(zhuǎn)移丟失：腸梗阻、腹膜炎、胰腺炎腎性失鈉腎外失鈉袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第16頁/共39頁引起正常血容量性低鈉血癥的原因最常見，占低鈉血癥比例的60%常見原因有：惡性腫瘤(肺癌、口咽部腫瘤、胃腸道腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、內(nèi)分泌胸腺瘤、淋巴瘤、肉瘤等肺部疾病(感染、哮喘、纖維化等)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(感染、出血和腫瘤等)某些刺激抗利尿激素分泌的藥物(氯磺丙脲類、抗抑郁藥、卡馬西平、長(zhǎng)春新堿、尼古丁、非甾體類消炎藥等)常見病因有：糖皮質(zhì)激素缺乏腺垂體功能減退甲狀腺功能減退大量攝人水或低鈉溶液等SIADH其他袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第17頁/共39頁引起高血容量性低鈉血癥的原因高血容量性低鈉血癥充血性心力衰竭肝衰竭腎病綜合征/腎衰竭此類疾病中，盡管細(xì)胞外液總?cè)萘吭黾?，但有效血容量降低，腎小球?yàn)V過率降低，引起水鈉排泄減少，體液容量和鈉含量均增多。袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第18頁/共39頁低鈉血癥的診斷思路第19頁/共39頁SIADH的診斷依據(jù)定義關(guān)鍵診斷要點(diǎn)輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(SIADH)是由內(nèi)源性抗利尿激素不適當(dāng)?shù)倪^度分泌，導(dǎo)致水潴留、尿鈉排泄增多、稀釋性低鈉血癥。臨床上約1/3的低鈉血癥由SIADH所致，是引起低鈉血癥最常見的原因。有效血漿滲透壓<275mOsm/kg·H20尿滲透壓>100mOsm/kg·H20無低容量(體位性低血壓、心動(dòng)過速、皮膚飽滿度下降、黏膜干燥等)和高容量(水腫或腹水)的臨床表現(xiàn)；正常飲食狀態(tài)下尿鈉>40mmol/L甲狀腺及腎上腺功能正常近期未使用利尿劑血尿<40mg/L(238umol/L)；血尿素氮<100mg/L；輸入0.9％的鹽水不能糾正低鈉血癥；袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期第20頁/共39頁如何鑒別SIADH與CSW？腦耗鹽綜合征(CSW)：是指在顱內(nèi)疾病情況下，因腎臟丟失大量的鈉鹽而導(dǎo)致的低鈉血癥以及細(xì)胞外液的降低，常見于使用利尿劑后。袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期第21頁/共39頁哪些內(nèi)分泌疾病可以導(dǎo)致低鈉血癥？下丘腦-神經(jīng)垂體靶腺腺垂體下丘腦原垂體功能受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變以及藥物使用(如去氨加壓素、選擇性血清素再攝取抑制劑、卡馬西平等)SIADH：惡性腫瘤，呼吸系統(tǒng)疾病引起的異源性抗利尿激素分泌

腎上腺激素缺乏：鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素單純腎上腺皮質(zhì)功能減退：

Addison病甲狀腺功能減退腺垂體功能減退癥由于ACTH、TSH分泌不足，通過影響靶腺器官分泌最終引起低鈉血黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第22頁/共39頁P(yáng)art4低鈉血癥的處理？緊急情況，非緊急情況第23頁/共39頁低鈉血癥的緊急治療當(dāng)血鈉水平<115mmol/L，并出現(xiàn)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(嗜睡、呼吸抑制、驚厥等)時(shí)緊急治療原則：輸入高滲鹽水以提高血鈉水平。但是血鈉糾正速度不宜過快，以免發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合在最初的4~6小時(shí)內(nèi)，靜脈給予3％氯化鈉溶液。輸入速度：每小時(shí)1～2ml/kg或100ml/h密切監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血鈉糾正目標(biāo)：使血鈉上升的速度維持在每小時(shí)1mmol/L左右，直至癥狀緩解出現(xiàn)癲癇、昏迷等嚴(yán)重精神癥狀時(shí)，速度需增加至：每小時(shí)4～6ml/kg待病情穩(wěn)定后，可逐漸減慢補(bǔ)鈉速度，糾正速度需控制在每小時(shí)0.5mmol/L以內(nèi)什么情況下需要緊急治療？緊急治療的具體補(bǔ)鈉措施？袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第24頁/共39頁如何避免滲透性脫髓鞘綜合？目前大多數(shù)滲透性脫髓鞘綜合征出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)、血鈉上升速度超過12mmol/L的患者中，也偶有報(bào)道出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)血鈉上升9～10mmol/L或48小時(shí)內(nèi)血鈉上升19mmol/L的患者中。因此，第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)血鈉升高幅度不能超過10~12mmol/L，48小時(shí)內(nèi)不超過18mmol/L。袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第25頁/共39頁慢性低鈉血癥患者應(yīng)該如何補(bǔ)鈉？患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變等嚴(yán)重癥狀時(shí)，治療原則同急性低鈉血癥患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變等嚴(yán)重癥狀時(shí)，治療原則同急性低鈉血癥需注意原發(fā)病的診治，治療上偏保守措施。一般限制液體攝入，每日液體攝入量需控制在24h內(nèi)尿量與不顯性失水和以下，通過引起負(fù)平衡糾正低鈉血癥一般只要患者每日水?dāng)z入量能夠限制在1L以下，血鈉均會(huì)逐漸升高。同時(shí)應(yīng)注意增加飲食和輸液中鈉的補(bǔ)充慢性或持續(xù)時(shí)間不明且伴隨癥狀者慢性或持續(xù)時(shí)間不明且不伴隨癥狀者袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期黃曉敏等.《低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥》安徽醫(yī)學(xué)，2013年2月第26頁/共39頁臨床上，如何計(jì)算具體的補(bǔ)鈉速度？利用公式估算需要補(bǔ)充的鈉離子總量：袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期俞雨生.《低鈉血癥的診斷與治療》腎臟與透析腎移植雜志，2000年12月第9卷第6期1000ml氯化鈉溶液可以使血鈉水平上升的幅度(mmol/L)為：[輸入氯化鈉溶液濃度(mmol/L)-血清鈉濃度(mmol/L)]／(體液總量+1)體液總量=體重(kg)×0.45~0.6(0.45:老年女性；0.5:老年男性或青年女性；0.6:兒童或青年男性)輸入液體中的鈉離子含量：溶液鈉離子含量(mmml/L)溶液鈉離子含量(mmml/L)5%氯化鈉溶液8550.45%氯化鈉溶液773%氯化鈉溶液5130.2%氯化鈉溶液340.9%氯化鈉溶液154林格乳酸液130第27頁/共39頁臨床上，如何計(jì)算具體的補(bǔ)鈉速度？舉個(gè)例子：袁剛，馬德琳.《低鈉血癥的診斷與治療》.臨床內(nèi)科雜志，2013年3月第30卷第3期俞雨生.《低鈉血癥的診斷與治療》腎臟與透析腎移植雜志，2000年12月第9卷第6期160kg的青年男性，如果要在5小時(shí)內(nèi)將血鈉從115mmol/L糾正至120mmol/L，應(yīng)該如何補(bǔ)液？根據(jù)公式計(jì)算：1L3％的氯化鈉溶液可以將血鈉水平提高的幅度為：(513-115)÷(60×0.6+1)≈10.7mmol/L因此5小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入3％氯化鈉溶液總量為：(120～115)÷10.7≈0.47L，每小時(shí)應(yīng)輸入3％氯化鈉溶液約93ml第28頁/共39頁附加低鈉血癥的治療2014歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南第29頁/共39頁嚴(yán)重低鈉血癥--第1小時(shí)的處理SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150mL，20min以上0120min后檢查血鈉濃度并在第2個(gè)20min重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水150ml02建議重復(fù)以上治療推薦2次或直到達(dá)到血鈉濃度增加5mmol/L03應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測(cè)的環(huán)境下對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療04第30頁/共39頁1小時(shí)后，根據(jù)血鈉水平和癥狀調(diào)整若血鈉升高，癥狀改善若血鈉升高，癥狀無改善1h后血鈉升高5mmol/L、癥狀改善的接續(xù)治療：推薦停止輸注高滲鹽水保持靜脈通道通暢，輸注0.9%鹽水直到開始針對(duì)病因治療;如果可能，開始特異性診斷治療，但至少使血鈉濃度穩(wěn)定第1個(gè)24h限制血鈉升高超過10mmol/L，隨后每24h血鈉升高＜8mmol/L。直到血鈉達(dá)到130mmol/L第6h、12h復(fù)查血鈉，此后每日復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)1h后血鈉升高5mmol/L，但癥狀無改善:繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉濃度每小時(shí)增加1mmol/L有下列之一者停止輸注高滲鹽水:癥狀改善，血鈉升高幅度達(dá)10mmol/L，血鈉達(dá)到130mmol/L;建議尋找引起癥狀的低鈉血癥以外的原因;只要繼續(xù)3%高滲鹽水輸注，建議每隔4h檢測(cè)1次血鈉。SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第31頁/共39頁中重度低鈉血癥SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．立即開始診斷評(píng)估01如果可能，終止引起低鈉血癥的所有治療02立即單次輸注3%鹽水(或等量)150mL，20min以上03如果血鈉上升而癥狀無改善，尋找其他原因07第1、6、12h檢測(cè)血鈉。06限制第1個(gè)24h血鈉升高＜10mmol/L，之后每日血鈉＜8mmol/L，直至血鈉升至130mmol/L05目標(biāo)為每24h血鈉升高5mmol/L04第32頁/共39頁無中重度癥狀的急性低鈉血癥SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．確定與以前的檢測(cè)方法一致，且無標(biāo)本錯(cuò)誤01如果可能，停止一切可能導(dǎo)致低鈉血癥的治療02開始診斷評(píng)價(jià)及病因治療03如果急性血鈉降低＞10mmol/L，單次靜脈輸注3%鹽水150mL。044h后用同樣技術(shù)檢測(cè)血鈉05第33頁/共39頁無中重度癥狀的慢性低鈉血癥SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．去除誘因01針對(duì)病因治療02輕度低鈉血癥，不建議將增加血鈉作為唯一