病例討論上消化道出血演示文稿

病例討論上消化道出血演示文稿當前1頁，總共62頁。病例討論上消化道出血當前2頁，總共62頁。病例討論患者楊紹清，男，69歲。因：“腹痛4天，解黑便1天，嘔吐3次?！庇?017-10-77:10入院。當前3頁，總共62頁。病史要點患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，疼痛以上腹部為主，持續(xù)性發(fā)作，伴疲乏無力。10月06日下午5點左右開始解黑便，起始為半干成形，逐漸轉(zhuǎn)為稀便，量不詳。同時嘔吐3次，初為胃內(nèi)容物，之后出現(xiàn)咖啡渣樣物。病后出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶，平躺后緩解。病后在家自服“阿托品，一次2片，一天3次”后病情無好轉(zhuǎn)，后撥打我院120，由120接入院，病后精神差，睡眠欠佳，納差，大便如上訴，小便色黃量少，體重?zé)o明顯變化。當前4頁，總共62頁。過去史：

既往有“腎結(jié)石，腎絞痛”病史，具體不詳；“痛風(fēng)”病史10余年；“雙眼白內(nèi)障”手術(shù)史，具體不詳。當前5頁，總共62頁。查體T：35.5℃，P：84次/分，R：20次/分，Bp：120/60mmHg。平車推入病房。神清，尚能對答，查體合作,體型中等，自動體位。急性痛苦面容，重度貧血貌，全身皮膚蒼白，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，口唇粘膜干燥，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心界叩診無擴大。心律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期SMⅣ級雜音。腹部平坦，腹肌軟，上腹部壓痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。當前6頁，總共62頁。輔助檢查心電圖示：1.左心肥大；2.QT間期延長；3.ST-T段異常；4.T波高聳。入院后血常規(guī):紅細胞:1.46×10^12/L、中性粒細胞百分比:74.4%、白細胞:16.03×10^9/L、血紅蛋白:39g/L、紅細胞壓積:0.13L/L。

當前7頁，總共62頁。討論：1、該患者是否有生命危險？當前8頁，總共62頁。2、該患者的診斷？當前9頁，總共62頁。3、該患者的治療？當前10頁，總共62頁。概述

上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，臨床表現(xiàn)為不同程度的黑便和/或嘔血。急性上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭,是臨床常見急癥，可危及生命。當前11頁，總共62頁。上消化道出血下消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括：食管、胃、十二指腸、肝膽、胰腺、及胃空腸吻合術(shù)后病變，常表現(xiàn)為：嘔血、黑便、便血。屈氏韌帶以下的消化道出血，包括：小腸、結(jié)腸、直腸、肛管常表現(xiàn)為便血。定義：當前12頁，總共62頁。

病因一、食管疾病食管炎癥；食管潰瘍食管癌；賁門黏膜撕裂綜合征。當前13頁，總共62頁。病因二、胃與十二指腸疾病

1，消化性潰瘍；2，急性胃黏膜病變；門脈高壓性胃病

3，腫瘤；4，其他：胃粘膜脫垂、膈裂孔疝、胃吸蟲病、血管瘤、胃與十二指腸結(jié)核、Crohn病、息肉、胃扭轉(zhuǎn)、胃息肉切除術(shù)后出血等。當前14頁，總共62頁。病因三、門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化；門靜脈阻塞；肝靜脈阻塞。(Budd-Chiari布加氏征)當前15頁，總共62頁。

食管潰瘍食管炎當前16頁，總共62頁。食管癌食管異物損傷當前17頁，總共62頁。食管靜脈曲張當前18頁，總共62頁。胃底靜脈曲張當前19頁，總共62頁。

Mallory-Weisstear（食管賁門粘膜撕裂綜合征）

Dieulafoy'sLesion

（胃粘膜下恒徑動脈破裂）當前20頁，總共62頁。胃角潰瘍胃體潰瘍射血當前21頁，總共62頁。胃潰瘍并血痂附著當前22頁，總共62頁。胃癌當前23頁，總共62頁。十二指腸球部對吻潰瘍當前24頁，總共62頁。胃息肉當前25頁，總共62頁。十二指腸降部潰瘍出血當前26頁，總共62頁。急性胃粘膜病變胃毛細血管擴張癥當前27頁，總共62頁。門脈高壓性胃病當前28頁，總共62頁。病因四、上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血：膽囊、膽管結(jié)石/或癌、膽道蛔蟲、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道；胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰等。五、全身性疾病血液?。涸僬稀籽?、血友病、DIC等；血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。其他：慢性腎炎、尿毒癥、結(jié)締組織病、流行性出血熱、敗血癥等。當前29頁，總共62頁。上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病累及十二指腸3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管當前30頁，總共62頁。臨床上最常見的病因：消化性潰瘍：占30～50%；急性糜爛出血性胃炎：占20%～30%；食管胃底靜脈曲張破裂:占20%；胃癌:占5%當前31頁，總共62頁。

二、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象當前32頁，總共62頁。臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量和出血速度。一、嘔血、黑糞，便血糞便隱血試驗陽性（日出血量>5～10ml），出血量每日在50ml以上時即出現(xiàn)黑糞，如果出血量多、速度快，血液在腸道停留時間短，則可排出暗紅色或較鮮紅色血便；幽門以上出血者出血量達250ml以上常伴有嘔血，嘔血為咖啡渣樣，是因為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵蛋白，如果出血量大、血在胃內(nèi)停留時間短，則可嘔出暗紅色、甚至鮮紅色血液或伴有血塊；當前33頁，總共62頁。嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物當前34頁，總共62頁。臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大且快者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性暈厥；體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降，少尿或無尿；嚴重出現(xiàn)休克或意識障礙。三、貧血慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)不明原因的缺鐵性貧血。較嚴重的慢性出血患者可出現(xiàn)貧血相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如疲乏、乏力、活動后心悸、頭暈眼花及皮膚黏膜蒼白等。

四、發(fā)熱一般為低、中度熱，多數(shù)患者在大出血后24小時內(nèi)出血，不超過38.5℃。五、氮質(zhì)血癥出血后，大量蛋白質(zhì)產(chǎn)物進入腸道被吸收使血中尿素氮濃度升高。一般不超過14.3mmol/L。當前35頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷

根據(jù)嘔血、黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗呈陽性，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及血細胞比容下降的實驗室改變，可作出上消化道出血的診斷。當前36頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷在臨床診斷中需注意以下幾點：一、出血程度每日出血在5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗陽性；每日出血超過50ml出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血250～500ml以上可引起嘔血；一次出血400ml可不出現(xiàn)全身癥狀；周圍循環(huán)衰竭短時間出血量超過1000ml。當前37頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷出血量大且快可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：輕度出血：頭昏、乏力；脈搏、血壓、血紅蛋白無變化；出血量約占總血容量10%（500ml）以下；中度出血：煩躁、心悸、口渴、尿少的癥狀；脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L；出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色蒼白、脈搏細弱、出冷汗等休克癥狀；脈搏大于120次/min，收縮壓低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L；出血量占總血容量30%（1500ml）以上。當前38頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷出血量臨床查體大致判斷：大魚際蒼白HB9-12g掌心6-9g掌紋≦5g

血壓大致判斷：觸及橈動脈SBP>80mmHg觸及股動脈SBP>70mmHg觸及頸動脈SBP>60mmHg當前39頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷二、判斷是否繼續(xù)出血有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血：嘔血頻繁、血色轉(zhuǎn)為鮮紅，黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進；雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；在補液與尿量足夠、腎功正常的情況下血尿素氮持續(xù)升高。當前40頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷三、判斷出血原因、部位

1.病史與體征消化性潰瘍并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕；急性胃粘膜病變者常有服用NSAID類藥物、酗酒等應(yīng)激狀態(tài)；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；劇烈嘔吐后嘔血、黑糞應(yīng)考慮賁門黏膜撕裂癥。當前41頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷2.實驗室檢查上消化道出血6～12小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；出血2～5小時白細胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾亢，白細胞增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低。糞便隱血試驗呈強陽性。肝功能試驗異常有助于肝硬化的診斷。血膽紅素定量增高，應(yīng)考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤。當前42頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷3.胃、十二指腸鏡檢查診斷上消化道出血病因和部位的首選方法（在積極補充血容量、生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡快進行）。多主張在出血后24～48小時內(nèi)進行急診胃鏡檢查可取活組織行病理學(xué)檢查可同時進行內(nèi)鏡止血治療當前43頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷4.X線鋇餐檢查有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者可作該檢查。檢查最好在出血停止或病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。氣鋇雙重造影可觀察黏膜相，可發(fā)現(xiàn)細小病變。當前44頁，總共62頁。診斷和鑒別診斷5.選擇性動脈造影當內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位（特別是胃內(nèi)有大量血塊時），選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位、血管畸形或腫瘤血管影像，并可進行動脈栓塞治療。當前45頁，總共62頁。治療一、一般治療應(yīng)平臥位休息，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。隨時觀察嘔血、黑糞情況；嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量變化及神志改變等生命體征；定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容。當前46頁，總共62頁。治療二、積極補充血容量立即查血型和配血，盡快補充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。當前47頁，總共62頁。治療緊急輸血指征：病人改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；心率大于120次/min和（或）收縮壓小于90mmHg（或比基礎(chǔ)血壓下降25%）；血紅蛋白低于70g/L或紅細胞比容低于25%。當前48頁，總共62頁。治療三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血1.藥物止血血管加壓素（垂體后葉素）主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力。開始用垂體后葉素20U+5%GS500ml靜滴（分），止血后（分），注意有無腹痛、血壓升高、心絞痛、心律失常。冠心病禁用。當前49頁，總共62頁。治療生長抑素直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少。

250ug靜緩慢推注，后以250ug/h持續(xù)靜脈泵入。H2RA和PPI

對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血療效較好。法莫替丁20mgq12h靜滴或

奧美拉唑40mgq12h靜滴當前50頁，總共62頁。治療2.氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，僅用于藥物不能控制出血者的應(yīng)急搶救，以贏得時間準備其他更有效的措施。持續(xù)壓迫總時間不宜超過24小時。當前51頁，總共62頁。治療3.內(nèi)鏡治療硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈。不僅能止血，還能預(yù)防早期再出血。藥物（必要時加氣囊壓迫）聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一。4.