童德軍三級綜合醫(yī)院評審中醫(yī)院感染標準的檢查方法演示文稿

童德軍三級綜合醫(yī)院評審中醫(yī)院感染標準的檢查方法演示文稿當前1頁，總共39頁。醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理

醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審實質醫(yī)院標準化管理和目標管理“三個轉變”“三個提高”核心調整與健全三級醫(yī)療預防體系，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質量質量、安全、服務、管理、績效重點基礎質量和醫(yī)德醫(yī)風建設醫(yī)療品質、醫(yī)療服務成效目標保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網的合理結構和整體功能完成醫(yī)改任務、質量與安全的持續(xù)改進當前2頁，總共39頁。新一輪醫(yī)院評審標準的特色采取系統(tǒng)科學評價方法真正體現(xiàn)以病人為中心強調職能部門的重要作用強調改進工作的過程痕跡強調合作與協(xié)同的重要性強調工作的持續(xù)改進當前3頁，總共39頁。轉變醫(yī)院評審的模式與理念減少結構式評審，強化持續(xù)改進的理念。避免突擊式評審，構建“圍評價期”模式。杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。建立規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開。落實以病人為中心，推動質量安全管理。當前4頁，總共39頁。三級綜合醫(yī)院評審著眼點提供服務的質量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風險防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。當前5頁，總共39頁。幾種常用的評審方法查閱資料規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責、計劃、總結、評估報告、證照等跟蹤核實以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產生的效力，工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作當前6頁，總共39頁。病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內感染管理數(shù)據管理與信息利用設施設備管理護理持續(xù)質量改進個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標準為軸心當前7頁，總共39頁。幾種常用的評審方法調查訪談醫(yī)護技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員現(xiàn)場核查核查資料規(guī)章制度的落實情況；應知應會的內容；職能科室檢查、督查的效果等。模擬演練選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進行模擬當前8頁，總共39頁。幾種常用的評審方法考試考核院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機對話的方式，進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、規(guī)范、指導原則等內容的考試。院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識考試人員中抽取醫(yī)、護、技人員各1名，進行醫(yī)院感染操作技術考核.當前9頁，總共39頁。衛(wèi)計委三級醫(yī)院評審組織人數(shù)6~10人分組（三組）綜合管理組醫(yī)療藥事組護理院感組聯(lián)絡員當前10頁，總共39頁。當前11頁，總共39頁。評審前培訓和共識會安排集中培訓，培訓內容：現(xiàn)場檢查規(guī)則、病案首頁分析及部分共同條款解讀管理組檢查方法與要點醫(yī)院藥事組檢查方法與注意要點護理院感組檢查方法與注意要點本次評審的注意事項分組培訓（主持人：各專業(yè)組組長）設計各組檢查路線和檢查計劃當前12頁，總共39頁。當前13頁，總共39頁。每日晨會一、目的（一）增加評審組和受評醫(yī)院相互溝通機會，減少、避免醫(yī)院有關信息的誤讀、誤判；（二）使受評醫(yī)院及時了解檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以便及時、持續(xù)改進。二、地點由醫(yī)院自行決定院內可滿足30個人的會場三、參會人員（一）醫(yī)院院級領導（二）中層管理部門負責人（三）前一天被查科室負責人（四）醫(yī)院評審員

當前14頁，總共39頁。每日晨會四、時間與形式（一）時間：不超過20分鐘，每天8：00開始（二）由醫(yī)療、護理、管理分別簡報發(fā)言五、會議內容（一）前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題,需經過小組討論確定的問題內容。（二）詳細報告與標準要求不一致的問題。比如何時、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問題。（三）如果對評審員提出的問題，醫(yī)院有不同意見，不現(xiàn)場解答，而是請醫(yī)院提供補充的證據資料。（四）前一天已經簡報過的內容，不再次日重復簡報。（五）下一步工作安排六、幾點說明（一）除評審員外，其余人員不作簡報發(fā)言；（二）會議不得安排拍照、錄音、錄像;（三）允許醫(yī)療機構提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機構提請討論檢查結果，并確定討論時間。當前15頁，總共39頁。系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式一、會議目的（一）了解醫(yī)院職能部門日常監(jiān)管及相關數(shù)據的獲取能力，及應用管理工具的能力（二）了解委員對各自職責的熟悉程度，及委員會解決問題的能力和運作方式二、會議地點醫(yī)院自行安排當前16頁，總共39頁。系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式三、會議時間第二天下午進行，通常一個小時內結束四、召開方式可以按照醫(yī)院管理、醫(yī)療藥事和護理院感分別進行，也可以三個專業(yè)組一起進行。當前17頁，總共39頁。系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式五、會議程序（一）確定議題通過前兩天評審組發(fā)現(xiàn)的問題，經小組討論后，確定議題。并于第二天的下午或晚上告知醫(yī)院，并告知醫(yī)院需要召開什么類型的委員會會議，需醫(yī)院做什么準備工作，需報告的人員。（二）醫(yī)院準備根據議題，醫(yī)院相關職能部門收集該議題的有關數(shù)據，并進行原因分析，由職能部門報告人做好報告準備。（三）會議召開1．參會成員，各位委員自我介紹2．職能部門報告人匯報該議題及有關的日常監(jiān)管數(shù)據，存在的問題及進行的原因分析3．參會委員進行討論，提出改進該問題的具體措施（4W1H）

當前18頁，總共39頁。湖南省三級醫(yī)院復評組織形式當前19頁，總共39頁。醫(yī)院感染相關標準分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務833385第三章

患者安全1025264第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進27116582791827（279）4第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計6734263648當前20頁，總共39頁。評審中院感管理與持續(xù)改進要求

——涉及章節(jié)?第2章醫(yī)院服務?第3章患者安全?第4章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進–一、質量與安全管理組織–二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進–五、住院診療管理與持續(xù)改進–六、手術治療管理與持續(xù)改進當前21頁，總共39頁。評審中院感管理與持續(xù)改進要求

——涉及章節(jié)第4章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進–八、急診管理與持續(xù)改進–九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進–十、感染性疾病管理與持續(xù)改進–十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進–十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進–十七、病理管理與持續(xù)改進–二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進當前22頁，總共39頁。當前23頁，總共39頁。B→A“跟蹤核實”{湖南省評審辦法}準備1~2個PDCA循環(huán)案例當前24頁，總共39頁。當前25頁，總共39頁。案例舉例：手術室禁煙問題：吸煙→尋找問題根源→出臺相關規(guī)定→執(zhí)行，職能部門督查→明顯改進當前26頁，總共39頁。尋找問題—PDCA實施基礎影響產品質量五種因素（尋找問題方法）人-人員（操作者、服務者、家屬）機-所用的設備（設施、設備、消防）料-使用的原材料（耗材、藥品、血液）法-使用的方法（制度、常規(guī)、指南）環(huán)-過程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）當前27頁，總共39頁。檢查要點（人）員工?①資質與工作一致性?②心肺復蘇技能，等?③患者安全目標知曉?④科室授權管理情況?⑤資源或人員調配能力?⑥應急內容和角色?⑦同工同酬情況?⑧信息化對技術和管理支持患者?①知情同意理解?②接受健康教育?③診治風險防護?④出院指導當前28頁，總共39頁。檢查要點（機）設備?①設備擺放是否滿足需要?②維護記錄?③信息管理程度?④應急需要當前29頁，總共39頁。檢查要點（料）藥品?①標識和效期?②管理符合要求?③出現(xiàn)問題能否追溯?④應急需要能否滿足?⑤搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范?⑥合理使用監(jiān)控情況?⑦藥品管理或服務信息化程度。器械或耗材?①標識是否規(guī)范?②管理符合要求?③出現(xiàn)問題能否追溯?④應急需要能否滿足?⑤儲備管理?⑥合理使用監(jiān)管情況?⑦信息化管理程度當前30頁，總共39頁。檢查要點（法）查閱資料?①工作記錄（管理資料、病歷文書等）?②院科兩級PDCA工具使用?③授權準入管理?④質量監(jiān)測指標和數(shù)據應用?⑤支持質量改進成效數(shù)據和相關文字資料當前31頁，總共39頁。檢查要點（環(huán)）環(huán)境?①各類標識?②醫(yī)療廢物處理?③消防設施檢修情況?④潛在問題或危險?⑤風險防護措施?⑥隱私保護措施?⑦展板?⑧公共信息顯示能力當前32頁，總共39頁。安全目標——優(yōu)先關注當前33頁，總共39頁。院感檢查內容涉及方面組織管理及其職責、履職情況；規(guī)章制度及落實；培訓；監(jiān)測：目標性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置；手衛(wèi)生：設施、標識、正確性與依從性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結分析