2018抗菌藥物合理使用培訓(xùn)課件

2018抗菌藥物合理使用培訓(xùn)課件第一頁，共79頁。抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)第二頁，共79頁。主要內(nèi)容1.如何選擇抗菌藥物-抗菌藥物特點(diǎn)2.重視病原學(xué)檢查3.抗菌藥物合理使用基本原則第三頁，共79頁。在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物抗生素合成類抗感染藥物Antiinfectivedrugs抗病毒藥

抗真菌藥

抗微生物藥

抗寄生蟲藥

抗菌藥指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物

抗菌素治療各種病原體（微生物和寄生蟲。微生物包括細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、病毒等)引起的感染性疾病的藥物。需要明確的概念

第四頁，共79頁。多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。—《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》需要明確的概念

第五頁，共79頁。常用抗菌藥物分類抗生素類：1、β-內(nèi)酰胺類：青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)方制劑第六頁，共79頁。常用抗菌藥物分類抗生素類：2、氨基糖苷類3、大環(huán)內(nèi)酯類4、林可霉素類5、四環(huán)素類6、多肽類7、其他抗菌藥物第七頁，共79頁。常用抗菌藥物分類合成抗菌藥物：喹諾酮類硝咪唑類磺胺類呋喃類第八頁，共79頁。作用機(jī)制常用抗菌藥物作用機(jī)制第九頁，共79頁。常用抗菌藥物特點(diǎn)-青霉素類繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效肯定價(jià)廉誘導(dǎo)耐藥低第十頁，共79頁。青霉素類臨床常用藥物天然青霉素：高效，主要針對球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度能達(dá)治療濃度對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度對銅綠無效第十一頁，共79頁。頭孢菌素特點(diǎn)具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差第十二頁，共79頁。頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）第十三頁，共79頁。頭孢菌素類臨床常用藥物特點(diǎn)一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低，不入腦。二代：頭孢呋辛，低毒、耐酶，入腦但療效不著，頭孢替安難入腦，頭孢孟多有出血傾向。三代：誘導(dǎo)酶產(chǎn)生頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，腎功不全可用，抗綠膿，凝血功能障礙。頭孢他啶：抗綠膿最強(qiáng)，耐酶，入腦。頭孢曲松：肝膽排，半衰長，入腦（居首位）頭孢噻肟：腸桿菌科最強(qiáng)，入腦。四代：對陽性菌作用加強(qiáng)，對廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。第十四頁，共79頁。其他β–內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn)頭霉素類（對厭氧菌有抗菌活性，對產(chǎn)ESBLs酶菌有效）頭孢西丁對各種厭氧菌良好抗菌活性，可入腦

頭孢美唑?qū)π柩鮃+、G-、其他厭氧菌優(yōu)于西丁，脆弱稍次氧頭孢烯類（兼具抗厭氧菌雙重廣譜作用）

拉氧頭孢可入腦，對脆弱擬桿菌強(qiáng)，影響凝血功能單環(huán)類

氨曲南抗銅綠等G-桿菌，窄譜，膽汁排泄率高，耐酶碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（對MRSA、不典型病原體、（泰能）腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌無效）第十五頁，共79頁。碳青霉烯類常用品種比較亞胺培南美羅培南帕尼培南抗革蘭陽性菌+++～++++～+++抗腸桿菌科細(xì)菌++++++++++～++++抗綠膿桿菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++對去氫肽酶的穩(wěn)定情況不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定中樞毒性發(fā)生率（%）0.3～1.0<0.1<0.1第十六頁，共79頁。－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑阿莫西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦腸桿菌科細(xì)菌+++++++～+++銅綠假單胞菌-+++++～+++不動(dòng)桿菌-++++～++嗜麥芽窄食假單胞菌-+++-黃桿菌+++++腸球菌++-++～+++第十七頁，共79頁。氨基糖苷類靜止期殺菌劑不需做過敏試驗(yàn)不同程度的耳、腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯作用不作為一線藥物使用作為需氧革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染的選用藥物第十八頁，共79頁。氨基糖苷類常用抗菌藥物阿米卡星抗菌作用較慶大霉素弱，但對銅綠作用強(qiáng)異帕米星穩(wěn)定性優(yōu)于阿米卡星，對銅綠以外的陰性菌作用更強(qiáng)。妥布霉素對銅綠的作用較強(qiáng)，但對鈍化酶不穩(wěn)定。第十九頁，共79頁。林可霉素類林可霉素、克林霉素抗G＋，抗厭氧菌。克林霉素（吸收、組織濃度、抗菌活性、不良反應(yīng)）優(yōu)于林可霉素?？咕饔脧?qiáng)，用于金葡菌等G+和厭氧菌感染*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高，不入腦*引起偽膜性腸炎（口服甲硝唑、萬古霉素）第二十頁，共79頁。氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，非典型病原體殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)長，半衰期長口服生物利用度較高，分布廣作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。可引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并可引起心電圖QT間期延長等。第二十一頁，共79頁。喹諾酮類藥物分類第一代萘啶酸、吡哌酸

對G-桿菌作用強(qiáng)，僅適用于尿路、腸道感染

第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星

對G-桿菌作用強(qiáng)，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染

第三代左氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星

在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長第四代克林沙星、加替沙星、莫西沙星

在第三代基礎(chǔ)上增加了對抗G+球菌的活性，增加了對厭氧菌的抗菌活性第二十二頁，共79頁。喹諾酮類常用抗菌藥物盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰性菌的作用均未超過環(huán)丙沙星。對除艱難梭菌以外的厭氧菌有效耐藥率已有顯著升高，新型喹諾酮對肺炎球菌和厭氧菌的抗菌活性顯著增加。對糖代謝紊亂和QT延長者應(yīng)慎用。第二十三頁，共79頁。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文

——嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

第二十四頁，共79頁。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，主要作用于需氧G+球菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等，青霉素過敏者的替代用藥不同品種間交叉耐藥堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液在前列腺濃度相對較高不易進(jìn)入血腦屏障不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長組織內(nèi)濃度高，體內(nèi)活性超過體外第二十五頁，共79頁。毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害，肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。對細(xì)菌生物被膜有抑制作用，與其他抗生素合用，治療產(chǎn)生生物被膜細(xì)菌所致的慢性感染免疫調(diào)節(jié)作用，對DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）有特殊療效亞太區(qū)肺炎球菌的耐藥率快速上升，可能導(dǎo)致臨床治療失敗大環(huán)內(nèi)酯類第二十六頁，共79頁。常用抗MRSA藥物特點(diǎn)去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。替考拉寧對溶血性葡萄球菌無效，對其他陽性菌的療效與萬古霉素相似。半衰期長，難以透過血腦屏障。夫西地酸：對MRSA有良好抗菌活性，但對腐生葡萄球菌以及其他陽性菌作用差，易耐藥。經(jīng)膽汁排泄。利奈唑胺：對MRSA等陽性菌具有較強(qiáng)抗菌活性，長期使用可導(dǎo)致骨髓抑制。達(dá)托霉素：限用于右心血流感染，分布容積小，體外對鏈球菌有效，但體內(nèi)無效，被肺表面活性物質(zhì)滅活，不用于肺部感染替加環(huán)素：抗菌譜廣，半衰期長，除銅綠假單胞菌以外基本敏感，不入腦。第二十七頁，共79頁。磷霉素化學(xué)合成類藥物，分子小與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對常見致病菌具良好作用毒性低肝腎功能不全者安全使用價(jià)廉第二十八頁，共79頁。磺胺藥肺孢子蟲感染的首選用藥用于敏感菌所致尿路感染，腸道感染皮疹、黃疸和肝臟毒性第二十九頁，共79頁。硝基咪唑類對厭氧菌具有較強(qiáng)抗菌活性口服可用于治療幽門螺桿菌艱難梭菌感染第三十頁，共79頁。重視病原學(xué)病原學(xué)觀念用藥之前留取標(biāo)本病原明確靶向治療經(jīng)驗(yàn)用藥循證基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)用藥規(guī)范合理第三十一頁，共79頁。重視病原學(xué)檢查每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。病原的檢測是確診感染性疾病的主要依據(jù)。準(zhǔn)確的檢測是確定治療方案的基礎(chǔ)。標(biāo)本取材不佳，檢驗(yàn)結(jié)果幾乎無意義.區(qū)分致病菌和定植菌?？咕幬锏呐R床療效除了與體外藥敏試驗(yàn)有關(guān)，還與體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)有關(guān)。

第三十二頁，共79頁。標(biāo)本采集的注意點(diǎn)盡量在抗菌藥物使用前采集。準(zhǔn)確從感染部位采集，避免污染。注意采集時(shí)間。標(biāo)本足量。采用合適的器具運(yùn)送標(biāo)本。第三十三頁，共79頁。臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人8-10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送第三十四頁，共79頁。判斷可能致病菌-經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)感染部位根據(jù)感染的臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生感染的時(shí)間根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料第三十五頁，共79頁。判斷可能致病菌-經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能的致病菌遷徙性膿腫——金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌感染部位組織壞死，惡臭——厭氧菌膿液呈帶熒光的黃綠色——銅綠假單胞菌感染組織壞死，有黑緣——產(chǎn)黑類桿菌組織壞死伴壞疽——產(chǎn)氣莢膜桿菌第三十六頁，共79頁。院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)第三十七頁，共79頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類抗菌藥物簡介（頭孢類）第四部分各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則第三十八頁，共79頁。抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案第三十九頁，共79頁。

一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。第四十頁，共79頁。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。第四十一頁，共79頁。對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療第四十二頁，共79頁。各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥第四十三頁，共79頁。

掌握抗菌藥物的抗菌譜

例如：頭孢菌素抗菌特點(diǎn)G+一代>二代>三代G-三代>二代>一代一代：不耐酶。頭孢唑林，金葡菌，外科手術(shù)預(yù)防用藥，頭孢唑林+甲硝唑?qū)Λ@得性腹腔內(nèi)感染和盆腔感染；頭孢氨芐，上呼吸道感染二代：耐酶，抗菌譜廣。頭孢呋辛，流感嗜血桿菌，肺炎球菌，呼吸道感染三代：抗菌譜廣，耐酶。頭孢他啶，綠膿桿菌，加氨基糖苷類有協(xié)同作用；頭孢噻肟，廣譜；頭孢曲松，淋球菌，傷寒沙門氏菌，唯一長效。第四十四頁，共79頁。

抗菌藥物組織穿透性

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素、林可霉素/克林霉素前列腺分布：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ、四環(huán)素類血腦屏障：凡脂溶性大、離子化小、與血漿蛋白結(jié)合率低、分子量小的藥物較易透過。

抗生素對腦脊液的穿透性：a即使存在腦膜炎，腦脊液通透性好b存在腦膜炎時(shí)，可充分穿透腦脊液c存在腦膜炎時(shí)，穿透性欠佳第四十五頁，共79頁。

抗生素對腦脊液的穿透性

很好a氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、TMP-SMZ、異煙肼、氟康唑、伏立康唑好b青霉素類：青霉素G、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林頭孢菌素類：頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢匹胺喹諾酮類：氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫西沙星其他：氨曲南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平差c氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素其他：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素第四十六頁，共79頁。

安全性----藥物存在的毒副作用，在一些情況下存在禁忌或特別謹(jǐn)慎使用

喹諾酮類----軟骨發(fā)育（孕婦及18歲以下避免使用）；抽搐、誘發(fā)癲癇，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇;注意光敏反應(yīng)。四環(huán)素類----可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。頭孢類----雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物。碳青霉烯類----頭昏、抽搐、精神癥狀，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)疾患、癲癇。萬古霉素、多粘菌素----腎毒性第四十七頁，共79頁。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。第四十八頁，共79頁。（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。第四十九頁，共79頁。（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第五十頁，共79頁。（三）給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免

第五十一頁，共79頁。（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。第五十二頁，共79頁。（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減

少或防止復(fù)發(fā)。 第五十三頁，共79頁。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。

第五十四頁，共79頁。

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

第五十五頁，共79頁。

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

（一）預(yù)防用藥目的

預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥基本原則1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。第五十六頁，共79頁。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：

預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）預(yù)防用藥原則1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；

③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。第五十七頁，共79頁。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第五十八頁，共79頁。1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。

3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

（三）抗菌藥物品種選擇第五十九頁，共79頁。手術(shù)預(yù)防用藥選擇選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗感染藥物，且為安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。盡可能避免多藥聯(lián)合使用（預(yù)防厭氧菌除外）。首選頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢。一般不主張把氨基糖苷作為預(yù)防用藥。一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)。大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用。

第六十頁，共79頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理實(shí)行分級管理制度：三級管理分級原則：

—

非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物

—

限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性

—

特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物第六十一頁，共79頁?？咕幬锏姆旨壒芾?/p>

特殊使用類別管理的藥物：

—第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等—碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；—多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等—抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等

第六十二頁，共79頁?？咕幬锏姆旨壒芾砼R床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名?！锞o急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。第六十三頁，共79頁。在特殊病理、生理狀況中應(yīng)用的基本原則第六十四頁，共79頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用常用量或略減量的：經(jīng)膽汁排泄如紅霉素，氨芐西林，克林霉素，甲硝唑等可使用但劑量需減少，經(jīng)腎臟排泄，但毒性反應(yīng)低的，如青霉素，頭孢菌素，SMZ等避免使用，尤其是經(jīng)腎代謝的如氨基糖苷類，萬古霉素不宜使用如四環(huán)素，呋喃妥因，對氨基水楊酸，長效磺胺類。第六十五頁，共79頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除但毒性低，仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如林可霉素，紅霉素等主要經(jīng)肝臟代謝，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的，應(yīng)避免使用，如利福平，四環(huán)素，磺胺類等由肝腎雙重途徑代謝的，減量使用，如頭孢哌酮，哌拉西林等主要經(jīng)腎排泄的，不需調(diào)整，如頭孢他啶，萬古霉素等第六十六頁，共79頁?？咕幬镌谠袐D中的應(yīng)用FDA分為5類A：在妊娠婦女中進(jìn)行過研究，無危險(xiǎn)B：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物無危險(xiǎn)或有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性如青霉素頭孢菌素類C：動(dòng)物研究有毒性，利大于弊，如喹諾酮，克拉霉素，抗真菌藥物等D：已證實(shí)有危險(xiǎn)，但可能獲益，如氨基糖苷類，伏立康唑，四環(huán)素X：致畸，危險(xiǎn)大于收益，如奎寧，利巴韋林第六十七頁，共79頁?？咕幬镌谌閶D中的應(yīng)用乳汁中含量高，且具有明顯毒副作用的，如磺胺藥，異煙肼，氯霉素，紅霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，喹諾酮第六十八頁，共79頁。全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（附2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（附2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（附2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號）第六十九頁，共79頁。一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。第七十頁，共79頁。二、嚴(yán)落實(shí)抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本?。▍^(qū)、市）抗菌藥物分級管理目錄，明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。第七十一頁，共79頁。三、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)