科室三甲醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

-.z.臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良〔pDCA〕督查記錄內(nèi)容2021、2各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組，科主任為第一責(zé)任人。各臨床醫(yī)、技科室有質(zhì)量與平安工作制度，有本年度的平安管理目標。一、每月檢查記錄一次的內(nèi)容各臨床科室質(zhì)量與平安管理小組制定本科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進展督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反應(yīng)、有整改意見。〔☆其中病案首頁的填寫為每次必查內(nèi)容〕〔.3〕〔4.5.3.2〕〔4.27.2.4〕〔☆4.27.5.2〕各臨床科室對本科室住院時間超過30天的患者，科主任要作重點大查房，病歷有評價、分析記錄。階段小結(jié)要重點分析原因和下一步治療方案?？剖颐吭赂鶕?jù)本科住院超過30天的患者進展分析、總結(jié)，查找原因，有持續(xù)改良?！病驹鹤?021】號文件〕〔☆.5〕每月對本科室質(zhì)量與平安控制指標〔出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日〕進展評價、分析、記錄?！?1〕〔☆4.6.8.2〕各臨床科室有專人負責(zé)臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量信息管理，對臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制實施中存在的問題與缺陷進展分析，提出持續(xù)改良意見。醫(yī)技、藥學(xué)科室有支持臨床科開展此項工作的記錄?！?1，4.4.3.1〕加強醫(yī)患溝通，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對患者實施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進展督查，對存在的問題有分析評價，持續(xù)改良。〔.1〕麻醉科、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進展督查，對存在問題進展分析評估，持續(xù)改良。二、每季度檢查記錄一次的內(nèi)容各臨床科室根據(jù)"縮短平時均住院日管理措施〞〔【院字2021】號文件〕，結(jié)合本科室住院患者情況制定本科室平均住院日的管理措施，對此措施要有督查、分析和持續(xù)改良的記錄。〔☆.4〕手術(shù)科室每季度開展一次手術(shù)質(zhì)量評價，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術(shù)分級管理制定改良措施?！?1〕〔☆4.6.8.2〕對"非方案再手術(shù)〞病例，要及時上報醫(yī)務(wù)部，科室認真做好分析評價，查找原因，到達持續(xù)改良〔【院字2021】號文件〕。〔☆.3〕出院隨訪工作按照".2〞，的要求，每季度進展一次總結(jié)和評估，對問題與缺陷提出改良意見(隨訪內(nèi)容見參照應(yīng)知應(yīng)會)。各臨床科室依照輸血管理制度的要求，對本科輸血〔含手術(shù)中用血〕中存在的缺陷進展總結(jié)、分析，對存在的問題提出整改措施〔.1〕科室每季度進展"患者平安目標〞督查，其結(jié)果做分析記錄〔.2〕7、影像中心每季度對大型陽性率分析和評價。〔.2〕附一：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)一、科室質(zhì)控小組由科主任、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；二、結(jié)合本專業(yè)特點及開展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標準并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；三、在醫(yī)務(wù)部和護理部的指導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；四、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作制度一、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進展管理監(jiān)視、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；二、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改良的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進展指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、標準，強化質(zhì)量和平安意識；四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進展檢查〔病歷、處方、申請單、護理文件〕，對核心制度執(zhí)行情況進展檢查，對護理工作進展檢查，提出整改措施并落實。附二：科室質(zhì)量與平安目標控制指標1、住院重點〔手術(shù)〕疾病的總例數(shù)，2、本科室疾病死亡例數(shù)，3、兩周及一個月再住院例數(shù)，4、非方案再手術(shù)例數(shù)，5、單病種控制指標〔見【院字2021】文件〕，6、合理用藥臨測指標〔住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，預(yù)防使用時間不超過24小時，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下〕。7、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。8、本科室〔術(shù)前〕平均住院日。三、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容各科室制定本科室年度工作方案、實施措施、平安管理目標，組織本科室人員學(xué)習(xí)，知曉工作方案內(nèi)容，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名?！?3〕根據(jù)〔醫(yī)務(wù)部制定〕科室質(zhì)量與平安工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。〔.3〕各臨床科室根據(jù)本院制定各科室前五種病的"診療指南、操作標準〞、"抗腫瘤藥物、激素類藥物應(yīng)用預(yù)防措施〞組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名?！?1〕各科室每月對本科醫(yī)務(wù)人員進展醫(yī)療核心制度、相關(guān)醫(yī)療管理制度培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容掌握。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽名。〔.2〕其他：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓(xùn)的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容均應(yīng)記錄在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上。注：臨床科室必須按標準進展疑難、術(shù)前、死亡病例討論，討論內(nèi)容記錄在相關(guān)記錄本中，討論綜合意見記錄在相關(guān)病歷中。各