中醫(yī)類別助理全科醫(yī)生培訓基地(臨床培養(yǎng)基地)申報表_第1頁
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——附件3中醫(yī)類別助理全科醫(yī)生培訓基地申報表（臨床培養(yǎng)基地）醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)療機構(gòu)地址機構(gòu)等級床位總數(shù)法人代表聯(lián)系電話2018年診療量門診人次急診人次中醫(yī)?？崎T診數(shù)省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。?shù)中醫(yī)診療技術(shù)項目人力資源狀況衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)：醫(yī)師總數(shù)：中醫(yī)師總數(shù)高級職稱醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)高級職稱醫(yī)師數(shù)：副高職稱醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)副高職稱醫(yī)師數(shù)：中級職稱醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)中級職稱醫(yī)師數(shù)：全科醫(yī)學教學師資情況：中醫(yī)全科醫(yī)學教學師資情況：本單位基地分管領(lǐng)導(dǎo)姓名性別出生年月學歷/學位職務(wù)職稱聯(lián)系電話E-mail基地負責人姓名性別出生年月學歷/學位職務(wù)職稱聯(lián)系電話E-mail一、臨床培訓科室情況科室有無床位數(shù)師資人數(shù)年收治病人（人次）年門診量（人次）正高副高中級中醫(yī)內(nèi)科中醫(yī)外科中醫(yī)婦科中醫(yī)兒科針灸科推拿科康復(fù)科中醫(yī)骨傷科中醫(yī)耳鼻喉科中醫(yī)眼科急診科普外科皮膚肛腸感染科心身科二、教學設(shè)施及相關(guān)培訓情況教學面積（含教室、示教室、教學診室等）平方米圖書種類（種）藏書數(shù)量（冊）醫(yī)學信息檢索條件（具體說明）其他現(xiàn)代化教學設(shè)施（列舉）近三年培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)生情況三、主要師資情況姓名性別年齡專業(yè)學歷/學位職稱電話四、組織管理組織管理機構(gòu)的成員及職責姓名性別年齡專業(yè)學歷/學位職務(wù)專職/兼職聯(lián)系電話相關(guān)規(guī)章、制度、培訓實施計劃、考試考核要求等（列出具體名稱）五、申報理由及基地特色申報單位意見法人代表（簽字）單位蓋章年月日市、州衛(wèi)生健康委意見蓋章年月

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