胃食管反流病診治進展修改

定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療幾個相關的問題當前1頁，總共48頁。GERD全球循證共識（2006.8蒙特利爾）GERD最新全球定義(GlobalDefinition)GERD中國共識（2007.西安）當前2頁，總共48頁。GERD的定義GERD的定義是指胃內容物異常反流進入食管產生的癥狀或黏膜損害。UpdatedGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofGastroesophagealRefluxDiseaseKennethR.Devault,DonaldOcastell，AmJGastroenterol.

2005Jan;100(1):190-200.GERD是一種由胃內容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病。亞太地區(qū)胃食管返流病的處理共識當前3頁，總共48頁。GERD的定義2003亞太地區(qū)胃食管反流疾病會議(APCCG)將有黏膜破損的GERD定義為:由胃食管反流所致,食管黏膜出現(xiàn)任何長度的破損;無黏膜破損的GERD定義為:胃食管反流導致出現(xiàn)典型癥狀,包括胃灼熱和反酸以及胸痛和食管外表現(xiàn)(咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等),但內鏡下沒有食管黏膜破損的表現(xiàn)。歐洲Genval工作組認為,GERD患者應包括因胃食管反流而面臨出現(xiàn)臨床并發(fā)癥風險的患者和出現(xiàn)與反流有關的癥狀伴或不伴有明顯臨床損傷的患者。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院北京市消化疾病中心

李巍張澍田當前4頁，總共48頁。影響胃食管反流病的因素年齡肥胖飲食煙酒藥品疾病地理壓力中國正在快速成為GERD高發(fā)國家！當前5頁，總共48頁。抗反流屏障下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力蠕動重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes發(fā)病機制當前6頁，總共48頁。食道下端括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時壓力為10～30mmHg，高于胃內壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)當前7頁，總共48頁。臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛反流是指胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺燒心是指胸骨后燒灼感其它少見或不典型的相關癥狀包括以下一種或多種：上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等當前8頁，總共48頁。不適癥狀(troublesomesymptom)是否為不適的癥狀應由患者自己來決定反流相關的癥狀對患者生活質量產生明顯負面影響時就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD流行病學研究表明：以下情況病人通常認為是不適輕度癥狀在1周中≥2天中度、重度癥狀在1周中≥1天時在臨床實踐中，是否為不適的癥狀應由患者自己來決定當前9頁，總共48頁。GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管當前10頁，總共48頁。反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內鏡下可見食管遠段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級標準分為A、B、C、D四級當前11頁，總共48頁。返流性食管炎A級食管粘膜破損,長徑小于0.5cm當前12頁，總共48頁。返流性食管炎B級食管粘膜破損但長徑大于0.5cm,但病灶間無融合當前13頁，總共48頁。返流性食管炎C級食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個食管壁 小于食管周徑75%當前14頁，總共48頁。返流性食管炎D級食管粘膜破損融合,且范圍大于75％的食管壁當前15頁，總共48頁。

非糜爛性返流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內鏡陰性反流病存在與反流相關的不適癥狀，但內鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損最常見，約占GERD的70%當前16頁，總共48頁。Barrett食管食管遠段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取發(fā)展為食管腺癌的危險性增加當前17頁，總共48頁。NERD的發(fā)病機制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道持續(xù)收縮當前18頁，總共48頁。并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍當前19頁，總共48頁。GERD是胃內容物反流導致的不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關明確相關典型反流癥狀反流相關胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20當前20頁，總共48頁。診斷內鏡診斷PPI試驗24hpH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗其他當前21頁，總共48頁。內鏡檢查反流性或糜爛性食管炎最準確的方法診斷Barrett食管食管炎的內鏡下分級目前國內外采用洛杉磯分級法當前22頁，總共48頁。PPI試驗（1）擬診患者如不愿或不能接受內鏡檢查擬診患者內鏡檢查陰性懷疑反流相關的食管外癥狀患者

PPI試驗對第2、3種情況有重要輔助診斷價值，并同時啟動了治療和有助提示下一步治療方案的選擇當前23頁，總共48頁。PPI試驗（2）建議用雙倍標準劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周服藥后癥狀明顯改善,考慮為與酸相關的GERD服藥后癥狀無明顯改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物誘發(fā)30-80%無反流當前24頁，總共48頁。24h食道pH監(jiān)測（1）24hpH＜4的次數(shù)（＜3.45）24hpH＜4超過5min的反流次數(shù)(＜47)pH＜4的最長時間(＜19.8min)24h內pH＜4的時間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)（≥50％）(與反流相關的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比)

DeMeester積分（總分＞14.72）

當前25頁，總共48頁。24h食道pH監(jiān)測（2）有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關系臨床上一般主張在內鏡檢查和PPI試驗之后，仍不能確定是否有反流存在時應用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性：無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測當前26頁，總共48頁。無線BRAVOpH膠囊當前27頁，總共48頁。無線BRAVOpH監(jiān)測的優(yōu)點在體內留置時間長（≥48h）減少了患者插管時的不適感避免了鼻出血、吞咽困難消除了行動不便和尷尬感降低假陰性率當前28頁，總共48頁。簡單介紹一下Bravo膠囊食管PH檢測的使用方法

首先將膠囊置于PH7.01的緩沖液中10分鐘，然后置于1.07的緩沖液中校正10分鐘后，在體外檢測負壓吸引系統(tǒng)是否完好無損。通過常規(guī)內鏡檢查測出齒狀線距門齒的距離，同時觀察有無糜爛性食管炎。退出內鏡后，將帶有膠囊的傳輸系統(tǒng)通過口腔置于齒狀線上6cm，開啟負壓吸引系統(tǒng)，使負壓達到510mmHg，持續(xù)30秒，此時食管粘膜被吸入膠囊的小孔中，小針扎入食管粘膜，迅速退出傳輸器，膠囊便固定于食管粘膜上。囑病人隨身攜帶接收器，工作、生活如常，但需記錄就餐、平臥、反酸燒心的時間。沐浴或睡眠時距接收器不超過1～2米。48小時后，患者返回分析數(shù)據(jù)，5天左右膠囊便自行脫落。當前29頁，總共48頁。食管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術術前評估食管功能和預測手術效果食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性當前30頁，總共48頁。其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價值當前31頁，總共48頁。鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗性治療無效當前32頁，總共48頁。治療GERD治療目的控制癥狀減少復發(fā)防止并發(fā)癥

當前33頁，總共48頁。一般治療改變生活方式和飲食習慣避免睡前進食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動劑當前34頁，總共48頁。藥物治療（1）抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標準劑量的2倍，療程8～12周用法：step-

down，step-upH2受體拮抗劑快速抗藥反應輕型患者當前35頁，總共48頁。藥物治療（2）促動力藥機制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進胃排空，達到減少胃內容物食管反流單獨使用療效有限，輔助用藥胃復安多潘立酮西沙必利粘膜保護劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..當前36頁，總共48頁。藥物治療（3）初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復發(fā)率高達70%～80%，需維持治療PPI效果最好建議用藥1年或更長按需治療（on-demand）當前37頁，總共48頁。藥物治療（4）藥物治療進展新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitiveacidblockers，P-CABs)GABA受體激動劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等當前38頁，總共48頁。內鏡下治療內鏡下胃底折疊術腔內胃底折疊術內鏡下全層折疊術Stretta射頻治療注射治療內鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeperrefuxrepairsystem)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體各種方法尚不成熟，遠期療效不確切當前39頁，總共48頁。手術治療手術適應癥嚴格內科治療無效者雖內科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴張治療后仍反復發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴重呼吸道疾病包括全胃底折疊術、部分胃底折疊術、賁門固定術并發(fā)癥多，我國臨床報告極少當前40頁，總共48頁。并發(fā)癥的治療Barrett食管患者，積極藥物治療，加強內鏡隨訪無異型增生，3~5年復查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，6~12個月復查1次胃鏡重度異型增生，強化內鏡監(jiān)測，內鏡下粘膜切除術或食管切除手術食管狹窄可先行內鏡下擴張治療，少數(shù)嚴重纖維狹窄者需行手術治療當前41頁，總共48頁。與GERD相關的幾個問題當前42頁，總共48頁。夜間酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)應用標準劑量質子泵抑制劑的患者在夜間(10pm-8am)胃內pH<4且持續(xù)超過1h的現(xiàn)象可能機制：夜間質子泵更新激活，逃逸PPI夜間激活的質子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低組胺在NAB發(fā)生中起重要作用夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進胃酸分泌CYP2C19基因多態(tài)性的影響Hp感染影響胃酸分泌當前43頁，總共48頁。GERD與體重超重和肥胖是GERD的危險因素GERD患者和健康人群中體重指數(shù)分布情況進行了比較，發(fā)現(xiàn)在女性中，GERD患者超重和肥胖的情況高于健康人，男性則沒有區(qū)別超重并不增加GERD的發(fā)病率，肥胖則與其發(fā)生相關國內的一項基于社區(qū)的研究則認為體重指數(shù)與GERD無關LucaPirettaetal..WJG2007;13,4602-5CheolWoongChoietal.WJG2008;14,265-71陳惠新等.中華內科雜志，2006，45，202-5

當前44頁，總共48頁。肥胖與住院GERD患者OrrWC,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(suppl.9):39-46當前45頁，總共48頁。GERD與睡眠障礙在385例不明原因睡眠障礙的患者中有12.8%符合GERD的診斷標準在36,663例被咨詢者中GERD的發(fā)病率為8.3%，其中64.6%的患者存在夜間胃食管反流58.6%的患者因燒心而從熟睡中醒來在有夜間反流的患者中其夜間覺醒、入睡困難、噩夢、白天嗜睡和食管外癥狀的發(fā)生率更加頻繁對睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出現(xiàn)反流GudaNe