肝炎的分子診斷與臨床應(yīng)用演示文稿

肝炎的分子診斷與臨床應(yīng)用演示文稿當(dāng)前1頁，總共31頁。（優(yōu)選）肝炎的分子診斷與臨床應(yīng)用當(dāng)前2頁，總共31頁。

我國乙肝病毒感染率概況當(dāng)前3頁，總共31頁。

《2006－2010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》顯示，中國是乙型肝炎病毒感染和發(fā)病人數(shù)最多的國家，全國有6.9億人曾感染過乙肝病毒，其中1.2億人長(zhǎng)期攜帶乙肝病毒。目前全國慢性乙肝病人2000萬人，每年死于與乙肝相關(guān)的肝病患者達(dá)28萬例，發(fā)病率和死亡率都位居前三位。每年造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約達(dá)3600億元人民幣。我國乙肝病毒感染率概況當(dāng)前4頁，總共31頁。什么是分子診斷

在臨床上應(yīng)用核酸（DNA/RNA)和分子生物學(xué)技術(shù),在基因水平診斷和監(jiān)控疾病情況和療效，評(píng)估疾病的檢測(cè)方法。當(dāng)前5頁，總共31頁。分子技術(shù)在乙肝診斷與治療中應(yīng)用HBV分子診斷的臨床應(yīng)用高靈敏度HBVDNA定量HBV感染監(jiān)測(cè)藥物療效檢測(cè)感染早期檢測(cè)HBV基因分型病情預(yù)后發(fā)展檢測(cè)抗病毒藥物效果預(yù)測(cè)P區(qū)耐藥檢測(cè)抗藥性監(jiān)測(cè)治療藥物選擇S區(qū)變異確定隱覓性病毒變異判斷疫苗效果判斷肝炎預(yù)后C區(qū)啟動(dòng)子變異確定病毒變異類型判斷治療效果確定治療方案當(dāng)前6頁，總共31頁。高靈敏度乙肝DNA檢測(cè)高精度病毒載量檢測(cè)系統(tǒng)

（COBASAmpliPrep/CobasTaqMan）

當(dāng)前7頁，總共31頁。高靈敏度乙肝DNA檢測(cè)優(yōu)勢(shì)定量PCR技術(shù)檢測(cè)患者的血清HBVDNA含量，能更準(zhǔn)確地反映病毒復(fù)制程度，對(duì)HBV相關(guān)疾病的診斷、治療、判斷預(yù)后意義重大。QF-PCR是國內(nèi)常用的定量檢測(cè)血清HBVDNA水平的方法，COBAS系統(tǒng)是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于血清HBVDNA定量檢測(cè)的方法。它具有靈敏度高，線性范圍廣，實(shí)時(shí)監(jiān)控，重復(fù)性好，可檢測(cè)A、B、C、D、E、F、G、前C區(qū)變異等多基因型DNA載量?jī)?yōu)點(diǎn)。由于本QF-PCR試劑盒的線性范圍為1.0x103copies／mL～1.0x108copies／mL，對(duì)于低于1.0x103copies／mL標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果不能給出具體拷貝值，有存在漏檢的可能。而COBAS系統(tǒng)線性范圍為20-1.7×108IU/mL，因此，COBAS系統(tǒng)更能準(zhǔn)確反映血清HBVDNA含量。當(dāng)前8頁，總共31頁。

COBAS?AmpliPrep/COBAS?TaqMan?HBVTest,v2.0COBAS?AmpliPrep/COBAS?TaqMan?HBVTest,v2.0檢測(cè)靈敏度20IU/mL線性范圍20–1.7x108IU/mL檢測(cè)基因型A-H檢測(cè)樣本量650mLSampleType血清或EDTA抗凝血漿SFDA注冊(cè)證Q3當(dāng)前9頁，總共31頁。Cobas?高靈敏度乙肝：20IU/mL準(zhǔn)確判斷治療起點(diǎn)/終點(diǎn)線性范圍乙肝：20-1.7×108IU/mL極佳的重復(fù)性，結(jié)果可靠正確指導(dǎo)抗病毒治療每批試劑均使用WHO標(biāo)準(zhǔn)品校準(zhǔn)保證定量結(jié)果的準(zhǔn)確性和可溯源性每個(gè)樣本使用同源性內(nèi)標(biāo)定量避免結(jié)果不準(zhǔn)確采用AmpErase酶減少交叉污染目前在國內(nèi)唯一滿足治療指南和專家共識(shí)的HBVDNA和HCVRNA檢測(cè)試劑當(dāng)前10頁，總共31頁。HBVDNA監(jiān)測(cè)的重要性

口服核苷（酸）類似物療效評(píng)估部分病毒學(xué)應(yīng)答60–2,000IU/mL加其他藥物治療每3個(gè)月監(jiān)測(cè)HBVDNA開始治療---基于HBVDNA、ALT水平和疾病發(fā)展階段治療第12周評(píng)估是否存在原發(fā)性無應(yīng)答

(較基線下降<1log)治療第24周評(píng)估完全病毒學(xué)應(yīng)答<60IU/mL繼續(xù)治療每6個(gè)月監(jiān)測(cè)HBVDNA不充分病毒學(xué)應(yīng)答>2,000IU/mL改用或加用更強(qiáng)藥物每6個(gè)月監(jiān)測(cè)HBVDNA*Keefe,E.ClinGastroHepatology.2007;(5):890-897.

抗病毒治療應(yīng)將HBVDNA降至盡可能低的濃度，理想是低于實(shí)時(shí)定量PCR方法（靈敏度10-15IU/mL）的最低檢出限1

1.EASLHBVGuidelines.JHepatology.2009;50:277-242當(dāng)前11頁，總共31頁。CHB疾病管理:治療目標(biāo)HBsAg清除及血清學(xué)轉(zhuǎn)換治療終點(diǎn)ALT正常組織學(xué)改善HBVDNA降低/消失HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg消失cccDNA清除*Lok,A.S.Fet.al.“ChronicHepatitisB:Update2009.”HEPATOLOGY,Vol50,No.3,2009,pgs8-9當(dāng)前12頁，總共31頁。治療終點(diǎn)

2009年EASL指南提出的治療終點(diǎn)：最理想的治療終點(diǎn)：持續(xù)的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗體出現(xiàn)。滿意的治療終點(diǎn)：在HBeAg陽性患者中，出現(xiàn)持續(xù)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換次級(jí)的滿意治療終點(diǎn)：盡可能降低病毒DNA水平（降至實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)限以下：10-15IU/ml）當(dāng)前13頁，總共31頁。HBV基因分型

根據(jù)HBV全基因核苷酸序列的差異，分為不同基因型:共8個(gè)型不同的基因型具有不同地域分布我國主要是B\C型為主，偶有A型北方－C型當(dāng)前14頁，總共31頁。HBV基因分型檢測(cè)臨床意義特征基因型B型C型感染性低高HbeAg陽性率低高HbeAg自然清除時(shí)間短長(zhǎng)HBVDNA載量低高致病性輕重HCC發(fā)生率低（低年齡組高）高（高年齡組高）干擾素治療完全應(yīng)答率高低抗病毒治療效果高低肝癌手術(shù)治療預(yù)后好差癌栓栓塞治療效果好差當(dāng)前15頁，總共31頁。HBV變異的基礎(chǔ)乙肝病毒:高變異性1/105

24h一萬億-十萬億拷貝*變異：一千萬—一億復(fù)制過程:DNA-RNA-DNAHBV逆轉(zhuǎn)錄酶:缺乏嚴(yán)格的校正機(jī)制變異:自然變異,免疫壓力等等當(dāng)前16頁，總共31頁。原本有效的藥物

對(duì)發(fā)生耐藥變異后的病毒束手無策變異前，藥物有效抑制病毒變異后，藥物對(duì)病毒束手無策乙肝病毒P區(qū)耐藥當(dāng)前17頁，總共31頁。P區(qū)耐藥位點(diǎn)檢測(cè)當(dāng)前18頁，總共31頁。HBV病毒耐藥性檢測(cè)長(zhǎng)期使用抗病毒藥物可引起HBV耐藥，引起耐藥的基因突變位點(diǎn)主要集中于P區(qū)原因：抗病毒藥物作用在病毒P區(qū)藥物靶點(diǎn)上，引起相關(guān)基因變異，使得藥物與相關(guān)靶點(diǎn)作用下降，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥。當(dāng)前19頁，總共31頁。抗病毒治療后HBV從病毒變異到臨床耐藥原發(fā)無應(yīng)答病毒學(xué)（部分）應(yīng)答臨床耐藥當(dāng)前20頁，總共31頁。抗病毒治療后HBV從病毒變異到臨床耐藥當(dāng)前21頁，總共31頁。

病毒耐藥的臨床影響

耐藥病毒的出現(xiàn)使后續(xù)治療的藥物療效降低耐藥病毒的出現(xiàn)抵消了之前獲得的臨床益處病毒反彈,血清轉(zhuǎn)氨酶升高,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率降低肝臟病理進(jìn)展肝硬化病人出現(xiàn)肝功能失代償和死亡肝移植后肝炎復(fù)發(fā)率增高

公共衛(wèi)生危害耐藥病毒株的傳播免疫逃逸Liawetal.1999.Hepatology30:567當(dāng)前22頁，總共31頁。病毒的水平越低，耐藥發(fā)生的幾率越低當(dāng)前23頁，總共31頁。初治患者耐藥發(fā)生率拉米夫定,阿德福韋,恩替卡韋為基因型耐藥發(fā)生率,替比夫定為因耐藥發(fā)生的病毒學(xué)反彈發(fā)生率當(dāng)前24頁，總共31頁。P區(qū)耐藥位點(diǎn)檢測(cè)長(zhǎng)期使用抗病毒藥物可引起HBV耐藥，引起耐藥的基因突變位點(diǎn)主要集中于P區(qū)耐藥基因分析在臨床藥物選擇上的應(yīng)用目前最常見P區(qū)耐藥位點(diǎn)11個(gè)（169、173、180、181、184、194、202、204、233、236、250）當(dāng)前25頁，總共31頁。

拉米夫定M204I/VL180MV173L

恩曲他濱V173LL180MM204I/V

阿德福韋A181VN236T

恩替卡韋T184A（G/I/S)M250V

特比夫定M204I/V常用抗病毒藥物的耐藥位點(diǎn)當(dāng)前26頁，總共31頁。

常見變異的交叉耐藥性敏感界于中間耐藥當(dāng)前27頁，總共31頁?？共《舅幬锏倪x擇和使用1.一種藥物產(chǎn)生耐藥時(shí)，需要用具有不同耐藥位點(diǎn)藥物代替2.為減少耐藥情況，建議從治療開始就使用具有兩種不同耐藥位點(diǎn)藥物一起治療3.由于抗病毒藥物的耐藥以及治療的長(zhǎng)期性，在治療過程中應(yīng)該定期檢查，或是在發(fā)現(xiàn)藥物治療效果不佳時(shí)需排除產(chǎn)生耐藥的可能當(dāng)前28頁，總共31頁。藥物治療慢性乙肝患者管理路線圖檢測(cè)檢測(cè)檢測(cè)檢測(cè)當(dāng)前29頁，總共31頁。耐藥檢測(cè)項(xiàng)目目前檢測(cè)的變異位點(diǎn)：P區(qū)