張炳厚臨床用藥配伍經(jīng)驗及其治病思路-絕對干貨

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中醫(yī)臨床離別開方劑配伍，方劑配伍是在辨證立法的基礎(chǔ)上，按照組方原則，挑選適當(dāng)劑量的藥物配伍而成。普通分為君、臣、佐、使四部分。藥物的功用各有長短，經(jīng)過合理的配伍，調(diào)其偏性，制其毒性，揚其長而避其短，使各具特性的群藥組合成一具新的有機整體，更加符合辨證論治的要求。方劑配伍別僅需要扎實的理論基礎(chǔ)，更需要豐富的臨床經(jīng)驗，所以是中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作中的難點。張老臨證中別僅辨證精準(zhǔn)，其遣方用藥也十分說究，配伍嚴謹，加減有理有據(jù)，所以常常效如桴鼓，現(xiàn)撮要介紹如下。

1.病機同中又有異，類方變化有玄機

張老以為，許多內(nèi)科雜病存在其基本病機，如胸XXX病機多為心脈別通，咳嗽的病機多為肺失宣落，失眠的病機多為心神失養(yǎng)?；静C是疾病的共性，但這些疾病的發(fā)生進展常存在多種促成因素，以胸痹而言，氣血虧虛、陽虛寒凝、肝氣郁滯、痰熱內(nèi)擾、瘀血阻滯等等都可引起心脈別通；以失眠而言，肝熱內(nèi)擾、陰血虧虛、氣血別腳、陰虛火旺等都可引起心神失養(yǎng)。所以張老對此類疾病多采納基礎(chǔ)方加減配伍組成類方，其中基礎(chǔ)方針對疾病的共性，加減藥物針對疾病的個性，以失眠為例，針對心神失養(yǎng)這一共性，以安神湯（炒酸棗仁、川芎、黨參、龍齒）為基礎(chǔ)方養(yǎng)心安神，依照病機的個性配伍相應(yīng)藥物組成類方，如肝熱配伍龍膽草、柴胡、黃芩、生地、甘草，組成舒肝瀉熱安神湯類方；痰熱配伍黃連溫膽湯加味，組成化痰清熱安神湯類方。又以胸痹為例，針對心脈別通這一要緊病機，以疼痛三兩三（當(dāng)歸、川芎、雞血藤、三七）為基礎(chǔ)方活血通脈止痛，如肝氣郁滯配伍柴胡、白芍、枳殼、甘草，組成行氣活血三兩三類方；氣血虧虛配伍黃芪、黨參、甘草，組成益氣活血三兩三類方；氣陰兩虛配合黃芪、黨參、玄參、丹參、延胡索組成益氣養(yǎng)陰三兩三；痰熱內(nèi)擾配伍瓜蔞、半夏、黃連、黃芩、竹茹，組成清化逐瘀三兩三。再如腎炎的辨治，張老崇腎虛為本，治療有補腎八法，而以地龜湯為基本方（熟地、龜板、黃芪、當(dāng)歸、澤瀉）滋補腎之陰精氣血，若病后體虛待復(fù)則加山茱萸、生地組成緩補地龜湯類方；若病后虛損較甚，則加人參、鹿角膠組成峻補地龜湯類方；若腎虛又夾下焦?jié)駸?，則加黃柏、知母組成清補地龜湯類方；若腎虛別固、精微泄漏，則加沙苑子、蓮須、蓮肉、金櫻子、芡實組成澀補地龜湯類方。張老類方的靈便應(yīng)用，守法而別拘于法，尊方而別泥于方，思路清楚，切合病機，容易掌握，非常有臨床有用價值。

2.兵無向?qū)t別達賊境，藥無引使則別通病所

張老以為，許多疾病發(fā)病部位特殊廣泛，可發(fā)生于某一臟腑，也可發(fā)生于別同經(jīng)絡(luò)，或發(fā)生于里，或發(fā)生于表，欲治某處之病，必須使藥力達到病所，才干取得良效。正如清·尤在涇所云“兵無向?qū)t別達賊境，藥無引使則別通病所”。張老常將引經(jīng)藥分為四大類：臟腑引經(jīng)藥、十二經(jīng)引經(jīng)藥、三焦引藥藥、局部引經(jīng)藥。張老臨證時很擅長在雜亂的癥候中捕捉疾病的病位，并在辨清病位的前提下，加入引經(jīng)藥，藥物直達病所，可事半功倍。以下列舉部分張老臨床常用的引經(jīng)藥：

臟腑引經(jīng)藥

肝：柴胡、郁金；膽：青皮；心：菖蒲、燈心草；小腸：黃柏；脾：茯苓；胃：石膏；肺：桔梗、杏仁；大腸：白芷；腎：蒺藜、鬼見羽；膀胱：滑石；心包：鉤藤。

經(jīng)絡(luò)引經(jīng)藥

太陽經(jīng)：羌活；陽明經(jīng)：白芷、葛根；少陽經(jīng)：柴胡；太陰經(jīng)：蒼術(shù)；少陰經(jīng)：獨活；厥陰經(jīng)：吳茱萸、蒿本；督脈：鹿角膠；任脈：龜板、王別留行；沖脈：木香；帶脈：川斷。

三焦引經(jīng)藥

上焦：連翹、白芷、地骨皮；中焦：蒼術(shù)、梔子；下焦：牛膝、滑石。

局部引經(jīng)藥

頭：川芎；目：菊花；鼻：蒼耳子、辛夷花；腰：桑寄生；命門：補骨脂；丹田：砂仁；上肢：干桑枝；下肢：牛膝；胞宮：童便；尿道：甘草梢；胸前：瓜蔞皮；胸后：薤白頭；下肢外側(cè)：細辛、川木通；下肢內(nèi)側(cè)：懷牛膝、川芎。

張老強調(diào)，應(yīng)盡量結(jié)合病機選用引經(jīng)藥，以發(fā)揮引經(jīng)藥的協(xié)同治療作用，例如上焦病變?nèi)魹榉位?，引?jīng)藥可選地骨皮清肺落火，若為上焦寒濕，則宜選白芷溫化寒濕。再如肝臟病變?nèi)魹楦斡?，引?jīng)藥宜用柴胡疏肝解郁，若為肝瘀，宜用郁金活血化瘀。

3.引經(jīng)別限單味藥，以方引使還增效

普通來講，引經(jīng)藥常為一兩味單味藥，單味藥雖可引經(jīng)報使，但其本身的協(xié)同治療作用并別強，某些復(fù)方盡管藥味多，但性味歸經(jīng)類似，所以能夠?qū)⒄阶饕?，如此別僅具有引經(jīng)作用，并且還有較強的治療作用，從而一舉兩得。以川芎茶調(diào)散為例，本方通常用于外感頭痛，張老則打破傳統(tǒng)觀念，將川芎茶調(diào)散廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷頭痛。張老以為，川芎茶調(diào)散中的藥物，除甘草外，皆為祛風(fēng)升浮藥，所以可將此方作為引經(jīng)方，依照別同病機組成類方治療各種內(nèi)傷頭痛，別僅使藥達病所，而且大大加強了頭痛的治療效果。張老以此思路創(chuàng)制了獨特的茶調(diào)散系列，如清熱茶調(diào)散、祛風(fēng)勝濕茶調(diào)散、益氣茶調(diào)散、補血茶調(diào)散、滋腎茶調(diào)散等，收到了良好的臨床效果。以方為引是張老獨特的學(xué)術(shù)觀點，是中醫(yī)理論與臨床的創(chuàng)新與突破，為我們臨證提供了新的思路與辦法。

4.順其性即為補，補其正即為順

在大隊的補藥中，加上一兩味歸經(jīng)上符合正常氣機運動順氣之品，稱為“順其性即為補”，如此別但無礙于補，反而加強其補之功。如在大隊行氣藥中，加入一兩味補正之品，別僅防止理氣藥辛香損正之弊，又可加強行氣藥的作用，稱為“補其正即為順”。這一配伍思路是張老長期鉆研臟腑氣機運動、藥物升落出入理論中悟出的，并在歸脾湯、四磨湯等方劑的臨床應(yīng)用中得到啟示。以歸脾湯為例，本方為健脾養(yǎng)心、益氣補血劑，但方中卻伍用理氣之木香，其用意即為順其性即為補，可使本方補而別膩。張老在應(yīng)用補益劑時多以此思路配伍，如病在肺者，伍厚樸落氣行氣除滿；病在胃腸者，伍木香行氣消脹；病在肝者，伍柴胡疏肝理氣。以四磨湯為例，本方為行氣寬胸劑，方中以烏藥行氣疏肝以解郁，以沉香順氣落逆以平喘，以檳榔行氣化滯以除滿，三藥皆為行氣理氣之品，有耗損正氣之弊，故伍以人參益氣扶正，使郁結(jié)之氣散而正氣別傷，此即補其正即為順。張老治療胸XXX芪桂通陽湯、治療慢性膽囊炎的清膽利濕湯等方劑均有補其正即為順的配伍思路。

5.活用藥對，相得益彰

藥對又稱“兄弟藥”，是臨床常用的、相對固定的兩味藥物的配伍形式，是中藥配伍中的最小單位。藥對別是簡單的一加一關(guān)系，它或使藥效增強，或使毒性減低，或兩者兼而有之。靈便合理的使用藥對，可使臨床療效進一步提高。張老在臨證中常常配伍藥對，以下介紹其一些常用的藥對：

麻黃-附子：麻黃散寒邪，舒經(jīng)絡(luò)，走表；附子逐寒濕，止痹痛，走里，兩藥同為溫藥，合用可溫陽散寒、通經(jīng)止痛，張老多用于寒濕痹痛，若合并水腫、寒咳者更佳。

石膏-寒水石：石膏與寒水石均能清熱瀉火，除煩止渴，兩藥相須配對，有清泄實火的功效。由于其退熱效果明顯，張老在治療溫?zé)岵≈腥猿３Ｓ玫皆撍帉Α?/p>

羌活-獨活：羌活走氣分，氣輕性烈，發(fā)散力強，能直上巔頂，橫行肢臂。獨活走血分，較厚性緩，能通行氣血，下至腿腳。兩藥合藥，相須相助，張老常用于全身痹痛，或外感病中見頭痛項強、全身酸痛者。

蜈蚣-全蝎：全蝎熄風(fēng)力強，蜈蚣搜風(fēng)力勝，二藥相須配對，有良好的熄風(fēng)痛絡(luò)止痛之效。張老多在頭痛、關(guān)節(jié)痛、三叉神經(jīng)痛伍用，尤其是疼痛時刻久而且程度重者。

白及-烏賊骨：白及苦甘性涼，烏賊骨味咸性溫，二者均可收斂止血，可協(xié)同止血，是張老治療尿血時的常用藥對，對合并有反酸、消化道潰瘍者更宜。

生蒲黃-五靈脂：生蒲黃、五靈脂合用有較強的活血散瘀止痛功效，二者伍用名曰失笑散，張老多于諸痛中痛如針刺、刀割樣時伍用。

青皮-陳皮：兩者均可理氣止痛，青皮沉落下行，偏行肝膽之氣，陳皮辛散上浮，偏理脾肺之氣，兩者相配，可調(diào)理肝脾氣滯所致的脅肋脹痛、胃脘脹痛等癥。

覆盆子-菟絲子：兩者配對使用，即可補腎養(yǎng)肝明目，又可固攝精微，多用于治療腎炎蛋白尿。

草決明-石決明：兩者合用即可平肝清火，又能養(yǎng)肝明目，張老多用于肝火上炎之頭脹頭痛、目赤腫痛或肝陽上亢之頭暈?zāi)垦！⒁曃锘杌ㄖY，若兼大便秘結(jié)者更宜。

土大黃-土茯苓：張老以為，兩者相須為用，有較好的清熱解毒功效，多用于腎衰屬濁毒內(nèi)蘊者，長期使用可促進毒素排出，延緩腎衰發(fā)展。

6.案例分析

王某，男，58歲，2012-9-10初診。反復(fù)雙下肢浮腫10年，發(fā)覺腎功能異常1月。癥見：雙下肢浮腫，按之凹陷，腰痛，腳跟痛，手腳心熱，尿泡沫多，偶有尿痛、尿灼熱，盜汗，多夢，納食尚可，大便正常。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。有高血壓、冠心病史，服用倍他樂克操縱。查體：血壓120/70mmHg，顏面無浮腫，雙下肢中度指凹性浮腫。輔助檢查：泌尿系彩超示雙腎結(jié)構(gòu)含糊，雙腎小囊腫。腎功能：肌酐193umol/L，尿酸437umol/L，鉀5.64mmol/L。尿常規(guī)：蛋白++，隱血-，24小時尿蛋白定量2.24g。血紅蛋白129g/L。辨證屬脾腎虧虛，下焦?jié)駸?，擬滋腎健脾、清熱利濕法，處方：大熟地30g，當(dāng)歸10g，龜板（先煎）30g，澤瀉30g，黃芪20g，黃柏10g，石韋50g，土茯苓40g，土大黃30g，云茯苓40g，益智仁20g，川萆解15g，覆盆子30g，菟絲子15g，炒白術(shù)20g，淮山藥20g，炙甘草20g。方解：針對腎陰虛之主證，以地龜湯為基本方滋陰補腎，針對脾虛濕熱之主證，加黃柏、石韋、白術(shù)、云茯苓、山藥以健脾清熱利濕消腫，合為清補地龜湯類方。針對尿毒素升高之兼證，使用藥對土茯苓-土大黃與川萆解以清熱排毒，針對蛋白尿之兼證使用藥對覆盆子-菟絲子與益智仁以固澀精微，使用炙甘草調(diào)和諸藥。以上方藥，層次分明，面面俱到。隨訪中謹守病機與主方，依照每次隨訪時的癥狀變化舉行適當(dāng)加減，調(diào)治兩月后水腫明顯減輕，腰痛腳跟痛基本消逝，尿痛尿熱緩解，復(fù)查24小時尿蛋白定量減至1.2g，復(fù)查血肌酐為143umol/L。

張老臨證，從別墨守成規(guī)，總是隨機應(yīng)變，但變中又藏玄機，若別認真揣摩，總覺變幻莫測，所幸張老常在閑暇之余悉心指點，迷惑別解之處常有豁然開朗之得。張老雖已年近八旬，卻有驚人的經(jīng)歷力，臨證時總是于詳細辨證后將方藥娓娓道來，同時復(fù)而別漏，令人佩服。今后將接著苦心鉆研挖掘張老的學(xué)術(shù)思想，別斷總結(jié)并指導(dǎo)自我臨床，以提高臨床療效。

張炳厚現(xiàn)任北京中醫(yī)藥學(xué)會會長，1