年征兵體檢表實用文檔

征兵體檢表體檢日期：年月日姓名性別出生年月日半身一寸脫帽相片文化程度民族職業(yè)住址或工作單位既往病史以上由體檢本人如實填寫五官科醫(yī)師意見及簽名五官科醫(yī)師意見及簽名眼科裸眼視力左鼻科嗅覺右鼻及鼻竇炎辨色力喉科咽喉扁桃體砂眼其他喉耳科耳疾口腔科齲齒其他其他外科醫(yī)師意見及簽名外科醫(yī)師意見及簽名身高皮膚體重甲狀腺四肢上肢下肢脊柱泌尿系統(tǒng)淋巴肛門關(guān)節(jié)其他扁平足內(nèi)科醫(yī)師意見及簽名血壓醫(yī)生簽名心率分/次發(fā)育及營養(yǎng)狀況發(fā)育（正常、不正常）營養(yǎng)狀況（良好、中等、欠佳）神經(jīng)及精神肺及呼吸道心及血管腹部器官肝：脾：胸部DRX光檢查化驗檢查（要付化驗單）體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)生簽字：體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院：（蓋章）備注注：1、體檢意見如有涂改，必須蓋上公章或經(jīng)醫(yī)生簽名，否則無效。2、體檢完畢由內(nèi)科體檢醫(yī)生審查填寫“體檢結(jié)論”并簽名。體格檢查表姓名性別出生年月一寸報名照片本人通信地址聯(lián)系所在單位名稱既往病史4321眼4321科裸眼視力右簽字：矯正視力右度數(shù)簽字：醫(yī)師意見：簽字：左左度數(shù)色覺：正常色弱單色能辯單色不能辯簽字：其他211212321五官科211212321聽力右米左米簽字：耳疾：正常其他醫(yī)師意見：簽字：嗅覺：正常遲鈍消失簽字：口吃：正常其他顏面部：正常其他其他21212211211321內(nèi)21212211211321科心率次/分血壓/Kpa簽字：醫(yī)師意見：簽字：發(fā)育及營養(yǎng)狀況：良好一般差心血管：正常其他神經(jīng)及精神：正常其他肝：正常其他肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他其他122121212121外122121212121科身長厘米體重千克簽字：醫(yī)師意見：簽字：皮膚：正常其他四肢：正常其他淋巴：正常其他關(guān)節(jié)：正常其他脊柱：正常其他甲狀腺：正常其他其他化驗檢查肝功能（ALT）：正常1異常221胸部透視21心肺正常其他其他醫(yī)師簽字：體格檢查結(jié)果結(jié)論：主檢醫(yī)師簽字：招生體檢站蓋章：年月日年月日備注注：此表由考生本人體檢時貼好照片交醫(yī)院?！凹韧∈贰币粰?，考生必須如實填寫，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴(yán)重疾病，不符合體檢標(biāo)準(zhǔn)，即使已錄取入學(xué)，也必須取消入學(xué)資格。體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號出生地民族婚否既往病史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名發(fā)育及營養(yǎng)心肺功能肝、脾、雙腎腹部查體輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝腎功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常②一般或較弱③有慢性?、軅魅静魅酒冖菥癫“l(fā)病期⑥身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病