內(nèi)科學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷輔助檢查治療預(yù)防及預(yù)后病例導(dǎo)入：

30歲女性患者，主訴雙手關(guān)節(jié)疼痛五年，加重伴關(guān)節(jié)變形兩年。關(guān)節(jié)疼痛，晨起伴僵硬感，活動(dòng)后僵硬感可減輕。大約4個(gè)月后，兩側(cè)腕關(guān)節(jié)也開始疼痛，時(shí)輕時(shí)重。兩年來疼痛加劇，并出現(xiàn)明顯的指關(guān)節(jié)變形，呈梭形。兩側(cè)腕關(guān)節(jié)明顯腫脹。體格檢查：指關(guān)節(jié)變形呈梭形腫脹，掌指關(guān)節(jié)半脫位并向尺側(cè)偏斜。指甲稍蒼白，脊柱及雙下肢無畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb：105g/L，WBC：9.2╳109/L，血沉75mm/一小時(shí)末。類風(fēng)濕因子陽性，抗核抗體陽性，抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）陽性。X線片顯示指關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄。概念

以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性(患者遺傳背景不同，病因可能也非單一，因而發(fā)病機(jī)制不盡相同）系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。（為慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病，呈全球性分布，是造成人類散失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一）。病因及發(fā)病機(jī)理本病病因不明。與發(fā)病有關(guān)的因素有：①感染。②遺傳(HLA-DR4）。③免疫機(jī)能紊亂

（為主要的發(fā)病機(jī)制，以活化的CD4+T細(xì)胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原呈遞細(xì)胞浸潤(rùn)滑膜關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。）1、關(guān)節(jié)滑膜炎基本病理改變滑膜滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，增厚形成絨毛樣突起（血管翳，具有破壞性）2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有放射狀或柵欄狀上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，外被以肉芽組織臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡多在35～50歲。女性多于男性，起病緩慢，從主要的關(guān)節(jié)癥狀到關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

一、關(guān)節(jié)癥狀（一）晨僵為突出的臨床表現(xiàn)（持續(xù)時(shí)間至少1小時(shí)，意義較大）。持續(xù)時(shí)間與炎癥的程度成正比，病情活動(dòng)指標(biāo)之一。（二）關(guān)節(jié)痛與壓痛為最早的癥狀多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，常侵及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，其次為肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。（三）關(guān)節(jié)腫呈對(duì)稱性，（為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥所致）。（四）關(guān)節(jié)畸形和功能障礙最常見為掌指關(guān)節(jié)半脫位和手指的尺側(cè)偏斜。

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)為本病較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。常位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下。特點(diǎn)為大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布。存在提示本病的活動(dòng)。（二）類風(fēng)濕性血管炎類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其它處均可發(fā)生血管炎。（三）其他肺、心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

一、血象有正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及血小板增多為活動(dòng)期表現(xiàn)。血沉及C反應(yīng)蛋白加快，病情活動(dòng)期的表現(xiàn)。二、類風(fēng)濕因子其中以IgM類風(fēng)濕因子含量較多、故目前多測(cè)定IgM類風(fēng)濕因子。

三、免疫復(fù)合物（活動(dòng)期及RF陽性）和補(bǔ)體四、X線檢查關(guān)節(jié)X線片可見到關(guān)節(jié)面模糊，有侵蝕性損害。在疾病早期近關(guān)節(jié)處骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹，骨質(zhì)有侵蝕現(xiàn)象。晚期關(guān)節(jié)軟骨壞死可使關(guān)節(jié)間隙變狹窄及纖維化。五、關(guān)節(jié)滑液檢查

六、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面破壞，

軟組織梭形腫脹診斷和鑒別診斷一、診斷：病因+主要癥狀及體征+客觀檢查+鑒別診斷。目前RA的診斷仍沿用ACRl987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)。二、鑒別診斷1．骨關(guān)節(jié)炎2．強(qiáng)直性脊柱炎3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡4．其他病因的關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點(diǎn)。治療

一、一般治療休息（急性期、內(nèi)臟受損）、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。二、藥物治療（一）非甾體抗炎藥改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。具有退熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用。（塞來昔布等）

（二）改變病情抗風(fēng)濕藥一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本用藥，有改善和延緩病情進(jìn)展的作用，但發(fā)揮作用慢，臨床癥狀明顯改善大約需要1—6個(gè)月。不良反應(yīng):肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑制等。

（三）激素關(guān)節(jié)炎