常用正頜外科手術(shù)課件

常用正頜外科手術(shù)

Orthognathicsurgicaltechnique

有關(guān)外科矯正頜骨發(fā)育畸形的術(shù)式多達(dá)十幾種，這里重點(diǎn)介紹臨床常用而典型的正頜外科手術(shù)的適應(yīng)證與操作要點(diǎn)。臨床上可針對(duì)不同類型的牙頜面畸形，選擇某種術(shù)式或幾種術(shù)式聯(lián)合進(jìn)行矯治。

目

錄

?LeFortⅠ型骨切開術(shù)

下頜支矢狀骨劈開術(shù)(SSRO)??頦成形術(shù)(Genioplasty)雙頜手術(shù)

?LeFortⅠ型骨切開術(shù)

????簡(jiǎn)

介

適應(yīng)證

手術(shù)方法與步驟

手術(shù)并發(fā)癥

簡(jiǎn)

介

1901年，法國(guó)人ReneLeFort根據(jù)面中份骨骼的薄弱區(qū)域，將上頜骨及面中份骨折分為L(zhǎng)eFortⅠ、Ⅱ和Ⅲ型。以后，根據(jù)這三種類型骨折線的走行進(jìn)行骨切開用以矯治面中份畸形的手術(shù)對(duì)應(yīng)演繹為L(zhǎng)eFortⅠ、Ⅱ和Ⅲ型骨切開術(shù)，其中以LeFortⅠ型骨切開術(shù)（LeFortIosteotomy）最為常用

。

LeFortI型骨切開線

適應(yīng)證

1.上頜三維方向（前后、垂直與橫向）發(fā)育不足或過(guò)度。

2.上頜平面傾斜。

在臨床上，LeFortI型骨切開術(shù)多與下頜手術(shù)配合用來(lái)矯治雙頜畸形。

上頜后縮

上頜前突

開頜

上頜歪斜

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前正畸治療去除牙代償，排齊牙列，協(xié)調(diào)牙弓寬度。

（2）模型外科制作咬合導(dǎo)板。

（3）常規(guī)體檢，做好輸血與導(dǎo)尿的準(zhǔn)備。

手術(shù)方法與步驟

?切開與顯露：在兩側(cè)上頜第二磨牙之間的唇頰側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處上方8mm處做切口，在骨膜下剝離暴露上頜骨的前外側(cè)壁。由梨狀孔邊緣向內(nèi)剝離鼻腔外側(cè)壁及鼻底黏骨膜并剪斷鼻中隔連接。

手術(shù)方法與步驟

?上頜竇前外側(cè)壁的骨切開：用往復(fù)鋸，從梨狀孔邊緣至上頜翼突連接部切開上頜竇的前外側(cè)骨壁。

手術(shù)方法與步驟

?上頜竇內(nèi)側(cè)壁的鑿開：保護(hù)好鼻底黏膜，用專門骨刀從梨狀孔邊緣的骨切口插入，輕輕敲擊逐步鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)骨壁。

手術(shù)方法與步驟

?離斷翼上頜連接：用一把彎骨刀，緊貼上頜結(jié)節(jié)的后部，略斜向下插入翼上頜縫處。將食指放在其對(duì)應(yīng)的腭側(cè)黏膜處，敲擊刀柄頂部，當(dāng)骨刀有落空感時(shí)即停止敲入。

手術(shù)方法與步驟

?降下折斷（downfracture）：鑿開兩側(cè)翼上頜連接后，用手指按住前部牙槽突，向下用力將切開的上頜骨與其上部連接逐漸折斷分離。

手術(shù)方法與步驟

?松動(dòng)上頜骨：用上頜鉗把持住硬腭鼻腔面與口腔面，向前下方及左右緩慢施力松動(dòng)離斷后的上頜骨，松解腭側(cè)致密黏骨膜對(duì)上頜骨移動(dòng)的限制。

手術(shù)方法與步驟

?移動(dòng)與固定上頜骨：用合板引導(dǎo)上頜骨按術(shù)前設(shè)計(jì)的方向與距離就位后，用橡皮圈或鋼絲將上下頜牙列暫時(shí)結(jié)扎在一起，隨后用微型鈦板行骨內(nèi)固定。

手術(shù)方法與步驟

?關(guān)閉切口：在前鼻棘處鉆一個(gè)小孔，經(jīng)此孔將兩側(cè)鼻翼基底組織、鼻中隔軟骨前端與前鼻棘作環(huán)形縫合，以防止術(shù)后鼻中隔偏移及鼻基底變寬。

手術(shù)方法與步驟

?關(guān)閉切口：最后縫合黏膜切口，在唇系帶處用V-Y成形方式縫合，以保持上唇的長(zhǎng)度及防止唇內(nèi)卷。

手術(shù)并發(fā)癥

?出

血

上頜竇前壁骨折

復(fù)

發(fā)

??

下頜支矢狀骨劈開術(shù)

????簡(jiǎn)

介

適應(yīng)證

手術(shù)方法與步驟

手術(shù)并發(fā)癥

簡(jiǎn)

介

下頜支矢狀骨劈開術(shù)(sagittalsplitramusosteotomy,SSRO)是由歐洲頜面外科醫(yī)師Trauner&Obwegeser于1957年首次報(bào)道，后經(jīng)DalPont(1961),Hunsuck(1968)和Epker(1977)等學(xué)者改進(jìn)，成為矯治下頜骨發(fā)育畸形最為常用的一種術(shù)式。

適應(yīng)證

1.前徙下頜，矯正下頜發(fā)育不足。

2.后退下頜，矯正下頜發(fā)育過(guò)度。

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前正畸治療去除牙代償。

（2）模型外科制作咬合導(dǎo)板。

（3）體檢排除手術(shù)與全麻禁忌證。

手術(shù)方法與步驟

?切開與顯露：從上頜平面稍下方的升支前緣斜向前下做切口，至下頜第一磨牙近中齦頰溝偏頰側(cè)8mm處。逐層切開黏膜、黏膜下組織和骨膜，用尖端呈“燕尾”形的牽開器沿升支前緣向上剝離部分顳肌附著。

手術(shù)方法與步驟

?切開與顯露：用彎Kocher鉗夾持住喙突根部，大約在上頜平面稍上方的位置，在骨膜下從升支前緣向后剝離升支內(nèi)側(cè)軟組織，直至看見下頜小舌或下牙槽神經(jīng)血管束。

手術(shù)方法與步驟

?水平骨切開:用剝離器將下牙槽神經(jīng)血管束及其周圍軟組織與骨面隔離，用裂鉆或往復(fù)鋸在下頜孔稍上方、緊貼近小舌處行水平骨切開，骨切口從升支前緣開始，越過(guò)下頜孔上方至其后方的下頜神經(jīng)溝。

手術(shù)方法與步驟

?矢狀與垂直骨切開：用往復(fù)鋸或骨鉆，從水平骨切口前端開始，沿升支前緣稍內(nèi)側(cè)和外斜線向下并逐漸向外切割至第一磨牙頰側(cè)骨板，隨后轉(zhuǎn)向下頜下緣垂直切開此處的皮質(zhì)骨。

手術(shù)方法與步驟

垂直骨切開

手術(shù)方法與步驟

?劈開下頜支：用2-3把骨刀交替插入矢狀骨切口將下頜骨內(nèi)外側(cè)骨板逐漸分開。注意將骨刀柄稍向舌側(cè)傾斜，使刀刃緊貼頰側(cè)骨板敲入。

手術(shù)方法與步驟

從矢狀面劈開下頜支

手術(shù)方法與步驟

?移動(dòng)遠(yuǎn)心骨段：用定位合板引導(dǎo)遠(yuǎn)心骨段移動(dòng)到矯正位，并行頜間固定，如果用于矯正下頜前突，還須在近心骨段垂直骨切口處截除一段與遠(yuǎn)心骨段后退距離相當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)骨。

手術(shù)方法與步驟

?固定：有兩種方式固定移動(dòng)后的骨段，一種是雙皮質(zhì)骨螺釘（bicorticalscrews）固定，另一種是鈦板與單皮質(zhì)骨螺釘(platesandmonocorticalscrews)固定，后者更常用。

bicorticalscrews手術(shù)方法與步驟

platesandmonocorticalscrews手術(shù)方法與步驟

?咬合檢查與切口縫合：拆除頜間固定，上推頦部觀察牙列咬合情況。沖洗創(chuàng)口，妥善止血后用間斷或連續(xù)方式縫合切口。放置負(fù)壓引流管或橡皮引流條，面?zhèn)炔窟m度加壓包扎。

手術(shù)并發(fā)癥

?神經(jīng)損傷

出血

??意外骨折

髁突移位

?頦成形術(shù)

????簡(jiǎn)

介

適應(yīng)證

手術(shù)方法與步驟

手術(shù)并發(fā)癥

簡(jiǎn)

介

頦成形術(shù)是經(jīng)口內(nèi)入路以頦部舌側(cè)肌肉為血供蒂的水平骨切開頦成形術(shù)(Genioplasty)。這種手術(shù)最早由Hofer于1942報(bào)道，后經(jīng)改進(jìn)成為了矯正頦部畸形最為流行的一種術(shù)式。

適應(yīng)證

適用于矯治頦部三維空間位置與大小上的異常，例如頦部后縮或前突，頦部過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，過(guò)寬或過(guò)窄以及偏斜等。還經(jīng)常與其它手術(shù)協(xié)同矯治復(fù)雜頜面畸形。

頦后縮

頦偏斜

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）X線頭影測(cè)量與全景片的攝取，術(shù)前照相。

（2）體檢排除手術(shù)與全麻禁忌證。

手術(shù)方法與步驟

?切開與顯露：在雙側(cè)第一雙尖牙之間靠唇側(cè)黏膜、距前庭溝8mm處作切口。切開黏膜后、略傾斜刀片向下切至骨面，保留少部分唇肌組織于切口上方。在骨膜下向下剝離至下頜下緣，向后分離顯露頦孔及由此穿出的頦神經(jīng)束，并適當(dāng)游離松解。

手術(shù)方法與步驟

?水平骨切開:用矢狀鋸在下頜中線、正對(duì)兩側(cè)尖牙近中的頦部骨面上做三條垂直標(biāo)記線。在根尖下約6~8mm，從一側(cè)頦孔下方約3~4mm處至另一側(cè)頦孔相對(duì)應(yīng)處，用往復(fù)鋸水平切開頦部唇舌側(cè)骨板。用骨刀插入骨切口內(nèi)輕輕敲擊，將頦部骨塊與下頜骨徹底分離。對(duì)骨斷端髓腔出血點(diǎn)可用骨蠟填塞止血。操作時(shí)保護(hù)好頦神經(jīng)血管束，避免損傷或扯斷。

手術(shù)方法與步驟

?移動(dòng)與固定頦部骨塊：夾持頦部牽引至預(yù)計(jì)位置，注意對(duì)齊下頜中線。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，用標(biāo)有前徙距離的階梯狀頦成形板將頦部與下頜骨行堅(jiān)固內(nèi)固定，最好在其旁邊再輔以兩顆長(zhǎng)螺釘(15-17mm)行穿雙皮質(zhì)骨加強(qiáng)固位。

手術(shù)方法與步驟

?切口縫合：用生理鹽水沖凈創(chuàng)口內(nèi)的骨屑與血凝塊，將切口上下方的唇肌組織對(duì)位縫合3-4針，最后縫合口內(nèi)黏膜切口。在面部頦唇溝處用膠布適度加壓包扎。

手術(shù)并發(fā)癥

?頦神經(jīng)損傷

出血與血腫形成

?雙頜手術(shù)

????簡(jiǎn)

介

適應(yīng)證

手術(shù)方法與步驟

手術(shù)并發(fā)癥

簡(jiǎn)

介

雙頜外科（Bimaxillarysurgery）是指將上頜及下頜的手術(shù)同期進(jìn)行用來(lái)矯治雙頜畸形的一種手術(shù)模式。在臨床上，雙頜外科通常是指上頜LeFortI型骨切開術(shù)與下頜SSRO或IVRO合并使用，有時(shí)加頦成形術(shù)。雙頜手術(shù)能夠大幅度地調(diào)整頜面骨骼位置與咬合關(guān)系，從而取得令人驚奇的面部整形效果。

適應(yīng)證

雙頜外科適用于矯正同時(shí)累及上下頜骨體積大小與三維空間關(guān)系異常的復(fù)雜對(duì)稱或不對(duì)稱牙頜面畸形，例如：下頜前突伴上頜發(fā)育不足、上頜前突伴下頜發(fā)育不足及半側(cè)顏面短小等。

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前正畸治療。

（2）模型外科分析并制作中間與終末合導(dǎo)板。

（3）做好合血與導(dǎo)尿的準(zhǔn)備。

手術(shù)方法與步驟

通常采用的手術(shù)步驟是：上頜手術(shù)→下頜手術(shù)→頦部手術(shù)。

(1)LeFortI型骨切開術(shù)

按前面介紹的LeFortI型手術(shù)方法完成上頜骨的切開后，用上頜復(fù)位鉗將松動(dòng)的上頜骨在中間合板的引導(dǎo)下就位。暫時(shí)行頜間結(jié)扎后行堅(jiān)固內(nèi)固定。隨后拆除頜間結(jié)扎開始進(jìn)行下頜的手術(shù)。

手術(shù)方法與步驟

(2)下頜手術(shù)：

如果需要后退下頜，常選用SSRO或IVRO。如果需要前徙下頜，則采用SSRO。當(dāng)完成下頜骨切開術(shù)后，移動(dòng)遠(yuǎn)心骨段，使其牙列就位于終末合板，接著進(jìn)行頜間結(jié)扎。若行SSRO則需要行堅(jiān)固內(nèi)固定，如果行IVRO手術(shù)則不必進(jìn)行骨內(nèi)固定。

SSROIVRO手術(shù)方法與步驟

(3)頦成形術(shù)

由于上下頜骨的移動(dòng)和位置關(guān)系的變化將影響到頦點(diǎn)的位置，因此應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否有必要行頦成形術(shù)，以及頦部骨塊的移動(dòng)方向與距離

。

手術(shù)并發(fā)癥

?出血與呼吸道意外

穩(wěn)定性與畸形復(fù)發(fā)

?典型病例

用SSRO矯正下頜前突

典