醫(yī)療質(zhì)量安全檢查自查整改記錄

醫(yī)療質(zhì)與全檢查查改記錄科室：

時(shí)間：2014年１月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查1、入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度落實(shí)情況服務(wù)流程執(zhí)行情況.內(nèi)容檢查結(jié)果及問題改進(jìn)措施

2、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施落實(shí)情況通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知,在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行但是通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:1.加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員教育，嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)制度辦理2.為特殊患,特別是有些者是獨(dú)自入院，部分護(hù)理工作人員不能及時(shí)提供幫助針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：1。加強(qiáng)護(hù)理人員的教育,提高護(hù)理意識(shí);2。對(duì)入院行。

20１412醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:

時(shí)間:２０年2月

檢查人員:質(zhì)控小組成員

督導(dǎo)檢查三級(jí)醫(yī)師查房制度內(nèi)容通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)．隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況,發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。檢查結(jié)果及問題

但是通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:對(duì)于常見病種,科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡(jiǎn)單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實(shí)效不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。6日

４醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室：時(shí)間:2014年3月檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查1、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及相關(guān)制度、流程執(zhí)行情況。內(nèi)容

2、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程落實(shí)情況。

檢查結(jié)果及問題

3、合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范落實(shí)情況。4、輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，按照制度和流程落實(shí)情況。5、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案和流程落實(shí)情況。通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師,檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉,在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：醫(yī)師對(duì)于輸血指征掌握較好。主要是輸血完成后責(zé)任醫(yī)師在書寫輸血記錄時(shí)不及時(shí)，部分書寫未評(píng)價(jià)輸血后效果；另部分責(zé)任醫(yī)師在多次輸血時(shí)只簽署了１次臨床輸血知情同意書。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施1.對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床用血審核制度及發(fā)生輸血不良反應(yīng)的緊急預(yù)案,要求每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握；2.知情同意書必須按時(shí)簽署，并向患者及其家屬交待輸血可能的不良反應(yīng)及可能傳播血液傳染性疾病。2

:3醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:

時(shí)間:2０１4年4月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查病歷書寫與管理制度內(nèi)容

通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)．隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師,檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行檢查結(jié)果但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：及問題

病程打印不及時(shí)，病程簽名不及時(shí),尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵欠缺。病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少過于形式化.存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控?？剖胰藛T加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)，提高病歷書寫內(nèi)涵．

:２4月醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室：

時(shí)間：2014年5月

檢查人員:質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制內(nèi)容通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。檢查結(jié)果及問題

隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師,檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:

1.由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大,不能每個(gè)門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對(duì)每一位患者負(fù)責(zé)到底3。如屬他科疾病,部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性對(duì)于轉(zhuǎn)診患者,首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對(duì)病歷不能按規(guī)定書寫的情況嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任.因病歷書寫不及時(shí)或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)，與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。5月0日

醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室：

時(shí)間：20１４年6月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查疑難病例討論制度落實(shí)情況內(nèi)容通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師,檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作檢查結(jié)果及問題

中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡(jiǎn)單，程序化明顯．記錄不完善,無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的.改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：

做到病例討論前檢查病歷,看相關(guān)檢查是否完備,討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。2

6醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室：

時(shí)間：2年7月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查危重病人搶救制度落實(shí)情況內(nèi)容通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工檢查結(jié)果及問題

作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:病程記錄中病歷書寫不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式，分析具體。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作．7月30

214醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:

時(shí)間:2014年8月

檢查人員：質(zhì)控小組成員

督導(dǎo)檢查交接班制度落實(shí)情況內(nèi)容通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師,檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作檢查結(jié)果及問題

中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：交接班記錄本書寫及時(shí)，但內(nèi)容空洞，重點(diǎn)不突出改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn)。30日

年醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:

時(shí)間：2014年９月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查合理用藥制度落實(shí)情況內(nèi)容檢查結(jié)果及問題

通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況,發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉,在實(shí)際工作

中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理臨床沒有抗生素使用指證的患者也使用抗生素,且抗生素應(yīng)用檔次過高,時(shí)間過長(zhǎng)。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：根據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件規(guī)定，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物管理制度,保證制度的落實(shí)，提高藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥．29

9醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室：

時(shí)間：2０年１0月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度落實(shí)情況內(nèi)容通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師,檢查對(duì)知曉情況,發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。檢查結(jié)果及問題

但是通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃,按步進(jìn)展.逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先

改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施加強(qiáng)人員的培養(yǎng),做好與醫(yī)院相關(guān)部門的溝通,爭(zhēng)取取得醫(yī)院的支持,涉及倫理問題的要經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過方可在技術(shù)上做到精益求精．30日

:20１4醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:

時(shí)間:2014年月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查死亡病例討論制度落實(shí)情況內(nèi)容通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況,發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。檢查結(jié)果及問題

但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對(duì)于有爭(zhēng)議或糾紛的病例能夠及時(shí)上報(bào).由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對(duì)于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對(duì)搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程,協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。

11月3醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:

時(shí)間：２0年１2月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查醫(yī)患溝通制度落實(shí)情況內(nèi)容通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況,發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作檢查結(jié)果及問題

中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作,但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書．改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類患者尤其是危重患者,及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書。

12月醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室：

時(shí)間：201５年1月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)情況內(nèi)容檢查結(jié)果通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。及問題

隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師,檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉,在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大不能每個(gè)門診病人都書寫病歷。。因門診及科室上班人員的調(diào)整首診醫(yī)師無法對(duì)每一位患者負(fù)責(zé)到底3。如屬他科疾病,部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對(duì)于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過適當(dāng)限號(hào)、增加門診醫(yī)師等方式解決對(duì)于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者,優(yōu)先診療。對(duì)于轉(zhuǎn)診患者,首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對(duì)病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。因病歷書寫不及時(shí)或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。0

:１1醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室：

時(shí)間：201５年2月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查危急值制度落實(shí)情況內(nèi)容檢查結(jié)果及問題

通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。

但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題:危急值接收及記錄不及時(shí)，雖均給予處理單記錄本上未記載。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：再次加強(qiáng)科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)，對(duì)接收危急值的責(zé)任醫(yī)師必需進(jìn)行記錄，制定科室內(nèi)獎(jiǎng)罰制度。3

1月醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:時(shí)間：2０15年３月檢查人員:質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查1、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及相關(guān)制度、流程執(zhí)行情況。、輸血不良反應(yīng)內(nèi)容

處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請(qǐng)流程用血流程和輸血管理流程落實(shí)情況。3、合理用血,落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范落實(shí)情況．４、輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范按照制度和流程落實(shí)情況。、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案和流程落實(shí)情況檢查結(jié)果及問題

通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行.但是通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：醫(yī)師對(duì)于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完備。部分醫(yī)師輸血記錄不及時(shí),且在輸血完成后未對(duì)輸血情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：再次學(xué)習(xí)臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及相關(guān)制度，強(qiáng)調(diào)輸血記錄的重要性,且輸血評(píng)價(jià)時(shí)間為小時(shí),可對(duì)患者輸血前后的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估，本次輸血是否為有效輸血,如不是有效輸注，必須分析其可能的原因,并在病程記錄中記錄。30日

:年3醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:

間：２015年4月人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查危重病人搶救制落實(shí)情況內(nèi)容通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工檢查結(jié)果及問題

作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：病程中搶救記錄書寫不及時(shí)全面，危重患者的搶救記錄流于形式，分析具體。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：１．認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握危重病人搶救制度的內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救完病人后小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄的書寫。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。

:５4月醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:

時(shí)間:2０1５年5月

人員:質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查醫(yī)患溝通制度內(nèi)容通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工檢查結(jié)果及問題

作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行．但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施科室通過集體學(xué)習(xí),加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類患者,尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書，加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。同時(shí)要求醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí).

215醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室:

時(shí)間：20年6月

人員：質(zhì)控小組成員

督導(dǎo)檢查合理用藥制度落實(shí)情況內(nèi)容通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。檢查結(jié)果及問題

隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師,檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行但是通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理抗生素應(yīng)用檔次過高,時(shí)間過長(zhǎng)。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：1。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師和藥師專業(yè)知識(shí)責(zé)任心以及職業(yè)道德的培養(yǎng)。２。提高醫(yī)師的用藥水平，掌握抗生素適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，避免濫用抗生素。3。嚴(yán)格把好處方質(zhì)量關(guān)，充分發(fā)揮藥師的作用4嚴(yán)密監(jiān)控,制定行之有效的規(guī)章制度,對(duì)不合格的處方與績(jī)效掛鉤，達(dá)到處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。2

2015年6醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄科室：督導(dǎo)檢查內(nèi)容

時(shí)間：2015年7月三級(jí)醫(yī)師查房制落實(shí)情況

檢查人員:質(zhì)控小組成員檢查結(jié)果及問題

通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師,檢查對(duì)知情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn).但是通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：對(duì)于常見病種，科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流

改進(jìn)措施

于形式，內(nèi)容簡(jiǎn)單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同．上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房．針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：１。提高重視、加大管理力度：完善相應(yīng)管理機(jī)劃分職責(zé)明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)；2。規(guī)范臨床醫(yī)師查房為，加強(qiáng)科室管理：各級(jí)醫(yī)師必須遵守查房規(guī).準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時(shí)查房.通過規(guī)范查房使得各級(jí)醫(yī)師在查房工作中明確職,加強(qiáng)責(zé)任心3.促進(jìn)醫(yī)療文書質(zhì)量，增強(qiáng)師責(zé)任心：通過對(duì)醫(yī)療文書嚴(yán)格認(rèn)真的審,檢驗(yàn)醫(yī)療文書的真實(shí)性、規(guī)范性和及時(shí)性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲，對(duì)出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量;4．強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知,通過到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn),從而提高診療水平5。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)建設(shè)要清楚自己的角色和承擔(dān)的義,詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。7醫(yī)療質(zhì)安檢查自整記錄

科室：

時(shí)間：2015年８月

檢查人員：質(zhì)控小組成員督導(dǎo)檢查疑難、危重病歷的討論制度落實(shí)情況內(nèi)容通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。檢查結(jié)果及問題

隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對(duì)知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查,我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡(jiǎn)單，程

序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。改進(jìn)措施針對(duì)上述問題提出以下改進(jìn)措施：1.做到病例討論前檢查病歷看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。2.組織科室學(xué)習(xí)疑難、危重病歷的討論制度,要求每位醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)制度。

:58醫(yī)療質(zhì)安檢