嚴重創(chuàng)傷的緊急救治

關于嚴重創(chuàng)傷的緊急救治第一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六多發(fā)傷這一概念的含義應包括有三方面的內(nèi)容:

致傷因素：均為同一致傷暴力所造成；

受傷部位：至少有兩個或兩個以上的解剖分區(qū)；

損傷程度：至少有一處傷在臨床上可產(chǎn)生較為嚴重的損害；

第二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六多發(fā)傷解剖部位以AIS(簡明損傷定級標準)所規(guī)定的9個分區(qū)為準，嚴重程度則以ISS評估值進行衡量，其中，ISS≥16分者定為嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷AIS分區(qū)

1994年全國首屆多發(fā)傷學術會議提議采用由AIS手冊所規(guī)定9個區(qū)域作為人體解剖部位的分區(qū)：⑴頭部；⑵面部；⑶頸部；⑷胸部；⑸腹部；⑹脊柱；⑺上肢；⑻下肢；⑼-體表和其他(未特定指明的部位)。

第三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六多發(fā)傷多處傷

同一解剖部位或臟器的多處受傷則稱之為相應部位多處傷，應冠以解剖部位的名稱，如多發(fā)顱腦創(chuàng)傷、多發(fā)腹部創(chuàng)傷或腹部多臟器傷以及多發(fā)骨關節(jié)創(chuàng)傷等，以及肱骨多段骨折，肝臟多處傷等。

復合性損傷

復合傷與多發(fā)傷則有明顯不同的含義，人體同時或相繼受到兩種或兩種以上性質不同的致傷因素作用所發(fā)生的創(chuàng)傷，以復合形式導致人體的損害，如創(chuàng)傷與電擊傷的復合傷、燒傷與沖擊傷的復合傷及創(chuàng)傷與燒傷的復合傷等。

合并傷:兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外

尚有其他部位較輕的損傷稱為該主要損傷的合并傷。聯(lián)合傷:

是指同一致傷因素引起的兩個相鄰解剖部位的連續(xù)性損傷，常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。

混合傷:兩種以上的機械致傷因素，例如交通事故、砸壓、墜落、彈片、槍彈、刃器等所引起的損傷。第四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六多發(fā)傷的診斷標準

1、顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。

易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。2、頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血.

易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。3、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。

易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。第五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

4、

胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。

易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。第六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六1

5、腹部創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。）2

6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。3

7、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）第七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六1、

8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。2、

9、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷.易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。3、

10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭.凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴重的多發(fā)傷。

第八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點傷因復雜傷情重，范圍

廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高第九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六傷情重范圍廣

可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個或多個部位?？赏瑫r存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。第十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六傷因復雜

直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。第十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六休克多變化快休克約占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。第十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六難處理易漏診傷情錯綜復雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、昏迷、不能準確表達?？陀^上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護人員專業(yè)性所限，對其它學科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達12～50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊５谑?，共九十八頁，編輯于2023年，星期六致殘率高死亡率高死亡常有三個高峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。第十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

傷情判定雖然傷情復雜，癥狀體征常被掩蓋，時間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴重創(chuàng)傷的認識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應需遵循十六個字原則：“突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重”。第十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。第十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓；第十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六在急救中心（急癥科）需要緊急開胸行心臟擠壓復蘇的有：

1）疑有胸內(nèi)大出血導致休克的多發(fā)傷，2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導致脊髓受損。開胸復蘇的優(yōu)點：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。第十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴重擠壓傷；開放性骨折、關節(jié)傷和嚴重軟組織開放傷；合并休克傷員。第十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)場初步判定傷情程度的四個指標：脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識不清者應列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；第二十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

現(xiàn)場搶救的重點對象傷情很嚴重，經(jīng)過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無欲的閉合傷等。

第二十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

對伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場CPR，最簡便易行是標準胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動力學效果遠不如胸內(nèi)擠壓法，前者心排出量占停前的22%，后者為55%，長期生存率前者為14%，后者為28~58%，故應盡快把傷員轉送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時更應開胸擠壓，并可同時處理可能的心肺大血管損傷。

第二十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

對已經(jīng)死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點復蘇對象，因為現(xiàn)場人力物力條件十分有限，精力過度分散、人力平均分攤會直接影響其他傷員的搶救，會造成重點不突出，“沒希望的沒希望，有希望的也沒了希望”的難堪局面。應理性思維，統(tǒng)攬全局，突出重點，才能提高救治率。第二十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六最簡單測試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg第二十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六全面意識就是當發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當一器官傷難以解釋全身嚴重程度時，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。第二十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六十個注意顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側多發(fā)性肋骨骨折及血氣胸要注意有無心臟損傷、心包填塞；嚴重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；第二十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側髖關節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；四肢爆震傷應注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。第二十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

動態(tài)觀察就是要用動態(tài)的觀念，全過程的對比地去進行觀察。第二十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

診治并重改變平時診療關系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進行，決不能因診斷而延誤搶救時機。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補液擴容抗休克邊做進一步檢查。第二十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

做特殊檢查的必備條件

危及生命的原因暫時得到控制，傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查對診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷的判定和指導治療極有意義可以例外。

第三十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

傷后60分鐘是決定傷員生死的關鍵時刻，屬危重搶救階段，被稱之為搶救的“黃金時間”。必須把主要精力、復蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上。

第三十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應做好意外搶救準備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性。第三十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

重點觀察和檢查：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、肢體運動、腦膜刺激癥。第三十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六格拉斯哥（GCS）昏迷計分法

是從大腦角度來評價腦損傷程度的一種計分方法，已為世界許多國家所采用。GCS分級是以睜眼、語言和運動3種反應的15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計15分?？偡?3~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。Gennarall又將3~5分者列為特重度。第三十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

GCS昏迷計分標準

項目計分睜眼反應式自動隨意4遵囑完成3疼痛刺激2根本不能1言語反應回答正確5回答不切題4說出單個字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1運動反應可遵囑運動肢體6對疼痛有目的運動5疼痛回縮肢體4疼痛屈曲反應（去皮層狀態(tài)）3疼痛過伸反應（去腦強直狀態(tài)）2疼痛刺激無反應1第三十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血氣胸，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。第三十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

重點觀察和檢查腹部：凡是有腹膜破損的都認為是開放性損傷，都有手術探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴密觀察，不斷前后對比，做好探查準備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。第三十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六四肢骨折及大血管損傷長骨干骨折多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。大動脈損傷時，遠端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。靜脈損傷或閉塞時，遠側肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。第三十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

CRASHPLAN檢查常規(guī)

C=cardiac（心臟）R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=nerves(神經(jīng))。第三十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六特殊檢查——X線檢查：對顱腦骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。第四十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六特殊檢查——B超對診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。第四十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六特殊檢查——CT、MRI對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助第四十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六特殊檢查——血管造影對明確腹內(nèi)實質性臟器傷有診斷價值第四十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

特殊檢查戰(zhàn)時，災害傷與平日不同。人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測，所以只要有明確手術指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查，浪費時間，耽誤病情。第四十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

容易漏診的幾種情況

昏迷或意識不太清醒病人，不能準確表達傷情；老年人，反應遲鈍，體征、傷情嚴重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。第四十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

早期容易忽略的并發(fā)癥

長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。第四十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六救治:急救抓住致命性的損傷，爭分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：

1.受傷的部位及嚴重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴重損傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再復蘇成功率低;多個臟器或系統(tǒng)同時受累者。第四十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六2）搶救措施實施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠離急救中心，長途轉運的傷員因得不到及時有效的治療，常影響預后和療效。3）心臟停跳的時間越長，效果越差。

第四十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

標準的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨停跳時間的延長而減少.停止2min，標準的CPR后，腦血流量占正常者的50%，3min為17%~21%，6min僅7%，≥9min為O。第四十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六建立和保證三個通道的暢通

氣道

建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，SaO2仍不能上升時,則應行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風牙關緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。

第五十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

氣管置管常見的問題：

置管太晚，拔管太早，選管大小失當，置管動作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。第五十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六尿道可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴重時應留置尿管。第五十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六輸液通道是補液擴容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對管道的護理要求是六個字：牢固、通暢、清潔。第五十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六救治——治療：圍繞兩個重點抓好三個環(huán)節(jié)堅持一個中心第五十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六一個中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實質就是徹底抗休克復蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴重度和部位而異：嚴重胸外傷伴血氣胸的休克發(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴重腹部傷休克率為80%，嚴重骨盆骨折為35%，嚴重四肢傷為35%，嚴重多發(fā)傷為50%-70%。

第五十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ClinJAmSocNephrol3:554-561,2008.Starlingcurve第五十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）。在距右心房5cm以內(nèi)的上、下腔靜脈內(nèi)所測得的血壓。中心靜脈壓反應右心房壓力,代表右心室前負荷,是心臟射血能力及靜脈回心血量的綜合反映。正常值為5cmH2O-10cmH2O什么是CVP？第五十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六了解血容量，心功能、心包填塞有重大意義。急性循環(huán)衰竭原因：低血容量？心源性？少尿或無尿原因：血容量不足？腎功能損傷？大量輸血、補液時，觀察血容量動態(tài)變化，避免循環(huán)超負荷。為什么要監(jiān)測CVP?第五十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六容量與心功能（水與火？）CVP不是很好的指標。CVP是一個壓力指標：受損心室順應性差，壓力—容量曲線異常。低血容量時CVP也可能正?；蛏?。這些可能對臨床治療有誤導。第五十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六對容量狀態(tài)的評估中心靜脈壓(CVP)容量負荷試驗？第六十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險第六十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六容量負荷試驗–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873第六十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六容量負荷試驗–目標取決于進行容量負荷試驗的原因低血壓心動過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸第六十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六容量負荷試驗–判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第六十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六若沒有中心靜脈壓…觀察指標心率血壓均沒有公認的判斷標準第六十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴重第六十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價第六十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相關，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預示病人的預后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。以乳酸清除率正?；鳛閺吞K終點優(yōu)于MAP和尿量，也優(yōu)于以D02、V02和CI。以達到血乳酸濃度正常(≤2mmol／L)為標準，復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常(≤2mmol／L)極為關鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。第六十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六堿缺失的水平與預后密切相關，復蘇時應動態(tài)監(jiān)測堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個24h晶體液和血液補充量相關，堿缺失加重與進行性出血大多有關。對于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細心檢查有否進行性出血。多項研究表明，堿缺失與病人的預后密切相關，其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時間越長。。第六十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六一個中心抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補液擴容是其主要方法。理由：嚴重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時快速補液就顯得格外重要。第七十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六抗休克中幾個容易受困惑的問題

認識不清（一）嚴重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。創(chuàng)傷早期由于機體調(diào)節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實存在。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認定。第七十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六補液速度不夠（二）入不敷出，供不應求。因為休克時小動脈和容量血管擴大動靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積，毛細血管和細胞膜通透性增加，體液重新分布使有效循環(huán)量銳減。第七十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六補液的要點突出兩個字：快，在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計總量的3倍，因為輸入液體中2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠遠大于理論上計算丟失的液量。改變“丟什么，補什么”，“丟多少，補多少”，為“需什么，補什么”，“要多少，補多少”。但是也不能無限度補液，否則會造成血液嚴重稀釋，不利于氧的攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。第七十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六補液成分欠妥（三）輸入要晶膠兼顧。大量晶體有助于迅速擴容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。兩者比例為2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因為應激反應使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補液種類：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。第七十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

補堿不宜過量（四）糾正寧堿勿酸的觀點，宜略酸勿鹼。因為過量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2，CO2進入腦血管→擴張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復蘇。其二，NaHCO3釋放的Na+向腦細胞內(nèi)轉移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。其三，過量應用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離減少，不利于氧的釋放。第七十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六兩個重點：原發(fā)傷的早期處理合理充分的氧供第七十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

原發(fā)傷的早期處理（一）這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉。及時控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎。及時正確的手術是救治成功的關鍵。有時只有手術，才能最根本解決問題，扭轉休克的惡性循環(huán)。第七十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六原發(fā)傷的早期處理（二）如嚴重顱腦傷的及時手術減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長骨骨干骨折的整復固定等，必要時可邊抗休克邊手術。第七十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六腹部手術探查指征有空臟器破裂的依據(jù)（腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體）。有實質性臟器（肝、脾等）損傷的依據(jù)，經(jīng)觀察仍有繼續(xù)出血的表現(xiàn)。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。第七十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六注意心泵功能的監(jiān)測有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測CVP、MAP及心電圖，查明原因。第八十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六多發(fā)傷的手術處理原則多發(fā)傷的手術處理原則救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復蘇的關鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。第八十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

充分的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細胞的代謝，導致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質，引起內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂和MODS的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2>90%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應果斷行氣管插管或氣管切開，機械通氣。第八十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六

肺功能的支持

肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。

特別是合并有嚴重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血氣胸、肺挫傷、肺內(nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質水腫，應果斷行呼吸機支持。注意以容量控制為好，潮氣量12~15ml/kg，通氣頻率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PeeP≤8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。第八十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六氧輸送公式根據(jù)DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時擴容補液、應用正性肌力藥增強心肌收縮力、應用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（CO與增強心肌收縮力、提高前負荷、降低后負荷有關），通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。

第八十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六三個環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預防感染第八十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六各臟器功能的監(jiān)測和支持（一）大量的資料表明，嚴重多發(fā)傷的損傷效應不是一加一等于二的算術效應，而是成倍增加的幾何效應。人是一個有機整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時通過炎性介質的啟動，可觸發(fā)和影響諸多遠隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進的設備對各重要臟器實行全方位監(jiān)控。第八十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六各臟器功能的監(jiān)測和支持（二）維護重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。

腎：因嚴重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，也有由于不能及時補液擴容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不當?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應當引起我們警惕和避免的。第八十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六各臟器功能的監(jiān)測和支持（三）

腦：有腦損傷病人應保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓=平均動脈壓