上消化道道出血

關(guān)于上消化道道出血第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六概述上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和/或黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六病因一、食管疾病食管炎癥；食管癌；賁門黏膜撕裂綜合征。二、門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化；門靜脈阻塞；肝靜脈阻塞。第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六三、胃與十二指腸疾病消化性潰瘍；炎癥；急性胃黏膜病變；腫瘤；其他：胃粘膜脫垂、膈裂孔疝、胃吸蟲病、血管瘤、胃與十二指腸結(jié)核、Crohn病、息肉、胃扭轉(zhuǎn)等。病因第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六四、上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血：膽囊、膽管結(jié)石/或癌、膽道蛔蟲、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道；胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并法膿腫破潰等。五、全身性疾病血液病：再障、白血病、血友病、DIC等；血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。其他：慢性腎炎、尿毒癥、結(jié)締組織病、流行性出血熱、敗血癥等。病因第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量和出血速度。一、嘔血與黑糞均有黑糞，幽門以上出血者常伴有嘔血；嘔血為咖啡渣樣，是因為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵蛋白；糞便隱血試驗陽性，出血量每日在50ml以上時即出現(xiàn)黑糞。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六二、失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大且快者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性暈厥；體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降，少尿或無尿；嚴(yán)重出現(xiàn)休克或意識障礙。三、貧血慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)不明原因的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性出血患者可出現(xiàn)貧血相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如疲乏、乏力、活動后心悸、頭暈眼花及皮膚黏膜蒼白等。

四、發(fā)熱一般為低、中度熱，不超過38.5℃。五、氮質(zhì)血癥出血后，大量蛋白質(zhì)產(chǎn)物進入腸道被吸收使血中尿素氮濃度升高。一般不超過14.3mmol/L。臨床表現(xiàn)第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六診斷和鑒別診斷根據(jù)嘔血、黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗呈陽性，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及血細胞比容下降的實驗室改變，可作出上消化道出血的診斷。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六在臨床診斷中需注意以下幾點：一、出血程度每日出血在5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗陽性；每日出血超過50ml出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血250～500ml以上可一起嘔血；一次出血400ml可不出現(xiàn)全身癥狀。診斷和鑒別診斷第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六出血量大且快可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：輕度出血：頭昏、乏力；脈搏、血壓、血紅蛋白無變化；出血量約占總血容量10%（500ml）以下；中度出血：煩躁、心悸、口渴、尿少的癥狀；脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L；出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色蒼白、脈搏細弱、出冷汗等休克癥狀；脈搏大于120次/min，收縮壓低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L；出血量占總血容量30%（1500ml）以上。診斷和鑒別診斷第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六二、判斷是否繼續(xù)出血有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)便血，黑便次數(shù)及數(shù)量增多，或排除暗紅色甚至鮮紅色血便；雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；腸鳴音活躍（僅做參考，因腸道內(nèi)積血時也會活躍）。診斷和鑒別診斷第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六二、判斷是否繼續(xù)出血有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血：嘔血頻繁、血色轉(zhuǎn)為鮮紅，黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進；雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；在補液與尿量足夠、腎功正常的情況下血尿素氮持續(xù)升高。診斷和鑒別診斷第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六三、判斷出血原因、部位

1.病史與體征消化性潰瘍并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕；急性胃粘膜病變者常有服用NSAID類藥物、酗酒等應(yīng)激狀態(tài)；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；劇烈嘔吐后嘔血、黑糞應(yīng)考慮賁門黏膜撕裂癥。診斷和鑒別診斷第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六2.實驗室檢查上消化道出血6～12小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；出血2～5小時白細胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾亢，白細胞增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低。糞便隱血試驗呈強陽性。肝功能試驗異常有助于肝硬化的診斷。血膽紅素定量增高，應(yīng)考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤。診斷和鑒別診斷第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六3.胃、十二指腸鏡檢查診斷上消化道出血病因和部位的首選方法多主張在出血后24～48小時內(nèi)進行急診胃鏡檢查可取活組織行病理學(xué)檢查可同時進行內(nèi)鏡止血治療診斷和鑒別診斷第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六4.X線鋇餐檢查有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者可作該檢查。檢查最好在出血停止或病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。氣鋇雙重造影可觀察黏膜相，可發(fā)現(xiàn)細小病變。診斷和鑒別診斷第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六5.選擇性動脈造影當(dāng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位（特別是胃內(nèi)有大量血塊時），選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位、血管畸形或腫瘤血管影像，對急診手術(shù)前定位診斷很有意義。診斷和鑒別診斷第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六治療一、一般治療應(yīng)平臥位休息，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。隨時觀察嘔血、黑糞情況；嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量變化及神志改變等生命體征；定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六二、積極補充血容量立即查血型和配血，盡快補充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。治療第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六緊急輸血指征：病人改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；心率大于120次/min和（或）收縮壓小于90mmHg（或比基礎(chǔ)血壓下降25%）；血紅蛋白低于70g/L或紅細胞比容低于25%。治療第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血1.藥物止血血管加壓素主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力。生長抑素直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少。H2RA和PPI

對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血療效較好。治療第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六2.氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，僅用于藥物不能控制出血者的應(yīng)急搶救，以贏得時間準(zhǔn)備其他更有效的措施。持續(xù)壓迫總時間不宜超過24小時。治療第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六3.內(nèi)鏡治療硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈。藥物（必要時加氣囊壓迫）聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一。4.外科手術(shù)治療第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六（二）非曲張靜脈上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2RA和PPI抑制胃酸分泌可提高胃內(nèi)pH值，具有止血作用。2.內(nèi)鏡治療熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法和上止血夾等。治療第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六3.手術(shù)治療大出血經(jīng)內(nèi)科積極治療無效，危及患者生命者，需緊急手術(shù)治療。出