新生兒高頻通氣陳大鵬課件

新生兒高頻機械通氣定義及類型生理效應(yīng)評估和監(jiān)測使用指針進展歷史進展20世紀60年代末,瑞典學者Sjostrand為減少自主呼吸對血壓的影響中,采用了接近生理死腔的低潮氣量與高頻率的通氣方式1972年Lunkenheimer發(fā)明了高頻震蕩1976年Smith將噴射通氣和高頻技術(shù)結(jié)合后提出高頻噴射模式1980年Bohn首次報道高頻通氣HFOVCMVF2~25Hz0~60次/minVt0.1~5ml/Kg4-12ml/KgVminfVt2fVt肺泡腔壓力0.1~5cmH2O近端氣道壓呼氣末容量變化不大降低HFOV與CMV區(qū)別高頻通氣類型HighFrequencyPositivePressureVentilation(HFPPV)R(60~120次/分),I/E<0.3低氣道壓及胸內(nèi)壓氣道密封性高可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP反射性抑制自主呼吸HighFrequencyJetVentilation(HFJV）通過高頻電磁閥、氣流控制器、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴,噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流60~600次/min噴射氣量流速由工作壓力和噴嘴大小決定噴嘴與氣道間的連接不能封閉自主呼吸影響小1Directbulkflow對流2Taylordispersion湍流3Pendeluft擺動(迪斯科)4Asymmetricvelocityprofiles不對稱側(cè)流5Cardiogenicmixing心博混動6Moleculardiffusion分子彌散生理效應(yīng)1對流（團塊運動）：氣體運輸均通過對流和彌散實現(xiàn)直流肺泡通氣2擺動式反復(fù)充氣：因時間常數(shù)不同或由不對稱分叉導致的平行肺單位之間的氣體交換亦稱為DISCO肺擺動3不對稱的流速剖面：吸氣時氣體受壓力梯度作用右移,速度呈拋物面規(guī)律分布,在振蕩周期的中點壓力梯度逆轉(zhuǎn),則這段氣體向左移動,回流時速度接近于均勻分布4、Taylor傳播:高速氣流成湍流,氣流在氣道內(nèi)運動紊亂,氣體分子不規(guī)則運動可激動相鄰氣體分子增強彌散它是軸向速度剖面與徑向濃度梯度相互作用的結(jié)果5、分子彌散:氣體分子不停地進行無定向運動,從分壓高處向分壓低處轉(zhuǎn)移6、心源性震蕩:心臟泵樣作用使遠端氣腔內(nèi)分子彌散增加對于CMV療效欠佳或失敗，需改用HFV，目前尚無廣泛認同的標準來界定，以下標準可供參考：PaCO2>50mmHg或維持PaO2>50mmHg時的FiO2>50%。禁忌：【1】過度肺膨脹/氣道梗阻【2】休克振蕩波的特征平均氣道壓振幅頻率初始參數(shù)：Pmean:高于常頻2-3cmH2O.一般約為10-12cmH20振幅:主管通氣量，膈肌第8-9肋間擴張和振動吸呼比:33%或50%氣流量:早產(chǎn)兒:10-15;足月兒:10-20,嬰幼兒15-25,兒童:20-30氧濃度:維持PO2>60mmHg參數(shù)設(shè)定頻率調(diào)節(jié)

500g-<2kg15Hz2-12kg 10Hz10-20kg 8Hz20-30kg 7Hz>30kg 6Hz1.

將PEEP調(diào)節(jié)至高于常頻通氣下2-3cmH2O2.

將呼吸機模式設(shè)置為CPAP

3.

打開HFO之前,檢查Hz設(shè)置在10且幅度設(shè)置在0-1

4.

手動調(diào)節(jié)增加幅度直到有足夠的胸廓擺動最佳氧合：通常增加MAP可以使肺泡復(fù)張（增加肺容積）理想的肺容積策略：初始MAP：較CMV下MAP高1-2cmH2O增加通氣/血流比依賴吸入氧濃度（FiO2)可以促進氧合作用肺過度膨脹【1】可能增加pCO2;【2】壓迫肺毛細血管；【3】增加陣發(fā)性室性節(jié)律最佳通氣：調(diào)節(jié)振幅而使PaCO2在40-50mmHg增加振幅會增加潮氣量從而增加CO2排出增加通氣頻率會使肺阻力及氣道阻力增加，從而減少到達肺泡的潮氣量。

振蕩波的幅度（?P)調(diào)整【1】增加?P即可增加振蕩波的幅度【2】測量的壓力為環(huán)路Y口壓力?P隨著其到達肺泡的時間明顯衰減【3】增加?P即增加胸廓活動從而減少CO2，很小的?P改變即能引起很明顯的CO2量的改變所有病人都要依據(jù)“胸廓搖擺”而對?P進行調(diào)節(jié)胸廓搖擺的評估1＋：平乳頭2＋：平臍部3＋：平或超過腹股溝最好是平臍部氣漏:肺氣腫、氣胸采用盡量低的PawPaw初步設(shè)定等于或者<1cmH2O常頻允許較低的PaO2及較高的PCO2較低頻率10Hz體位轉(zhuǎn)向氣漏側(cè)肺不張病人的通氣治療原理目的通過較高的Paw值加強充氣及加速分泌物排出先天性膈疝(CDH)Paw設(shè)定等于或者>1-2cmH2O常頻時頻率10Hz調(diào)節(jié)到充分的胸腔震動狀態(tài)PPHN高Paw打開肺泡減低肺血管阻力，減少分流F5-10HzPaw設(shè)定比常頻高2-5cmH2O肺發(fā)育不良Paw設(shè)定等于常頻時的Paw增加Paw直到飽和到93%<1000g頻率15Hz>1000g頻率10Hz最小的胸腔震動狀態(tài)肺不張早產(chǎn)兒保持肺容量在窄小的肺不張和過度膨脹區(qū)不同疾病選擇不同的策略血氣目標PaCO2為44-55mmHg,PaO2:50-80cmH20肺氣漏及慢性肺疾病允許高碳酸血癥X胸片應(yīng)用原則及目標低容量策略用于限制性疾也用于阻塞性疾病Pmean與常頻的Pmean相當或略低振蕩頻率:一般7-10Hz,低頻率有助于排出CO2振蕩幅度:臍至乳頭連線之間有輕微振動為宜高容量開放肺策略主要用于彌漫性不張性肺病（如RDS)高頻氣道壓力比常頻高2-5cmH2O.氧合不夠時適當調(diào)高可加到12-15cmH2O振蕩頻率和振幅取決于對PC02清除的要求除氣漏外,原則采用高容量及低FiO2策略原發(fā)病及氧合好轉(zhuǎn)先遞減PEEP，2-3小時降低1次,每次1-2cmH2O,直至8cmH2O維持良好灌注氣漏振蕩頻率不降在FiO2≤0.3,PEEP7-8cmH2O,穩(wěn)定6-12h轉(zhuǎn)常頻HFOV較低的潮氣量和通氣壓力下進行氣體交換,避免肺過度擴張所致氣壓傷和慢性肺損傷在Paw相當?shù)那闆r下,HFOV治療患兒的肺容量明顯高于CMV,有助于減輕右心負荷,改善肺通氣/血流比例失調(diào).