重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療四川大學華西醫(yī)院王波當前1頁，總共66頁。大綱鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性及意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療抗譫妄治療當前2頁，總共66頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？當前3頁，總共66頁。重癥患者處于強應(yīng)激狀態(tài)自身嚴重疾病的影響病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世等隱匿性疼痛氣管插管及其他各種插管，長時間臥床對未來命運的憂慮對疾病預(yù)后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等當前4頁，總共66頁。與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件不良事件

病人可回憶%痛苦比例%焦慮

5578疼痛

4066缺乏休息4563口渴

6660氣管插管3857胃管

7547當前5頁，總共66頁。ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀系統(tǒng)鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計劃和目標根據(jù)SAS或BIS評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量連續(xù)鎮(zhèn)靜

無鎮(zhèn)靜計劃和目標，根據(jù)經(jīng)驗調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量無鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療間斷鎮(zhèn)靜

僅在患者躁動時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥無鎮(zhèn)靜

未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑PenglinMa,etalJCritCare,2010當前6頁，總共66頁。中國ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜計劃總例數(shù)（%）MV例數(shù)（%）系統(tǒng)鎮(zhèn)靜24(10.3)24(14.7)連續(xù)鎮(zhèn)靜73(31.2)58(35.6)間斷鎮(zhèn)靜27(11.5)20(12.3)無鎮(zhèn)靜110(47.0)61(37.4)合

計234(100)163(100)PenglinMa,etalJCritCare,2010當前7頁，總共66頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是重癥加強治療病房(ICU)病人基本治療的一部分中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).當前8頁，總共66頁。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至澹妄，防止病人的無意識行為(如掙扎)干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，減輕各器官的代謝負擔。臟器保護功能當前9頁，總共66頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的先后次序鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同對于同時存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進一步治療。當前10頁，總共66頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與麻醉的區(qū)別麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜維持時間短，一般小于24小時長，超過24小時，甚至長達數(shù)周深度深，喪失一切感覺與意識，祛除保護性反射淺，盡可能保留生理防御反射和感覺運動功能，需要定時喚醒肌松劑使用一般不用藥理學變化復(fù)雜當前11頁，總共66頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙當前12頁，總共66頁。疼痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。疼痛導(dǎo)致機體應(yīng)激、睡眠不足和代謝改變，進而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和肌運動進而造成呼吸功能障礙。當前13頁，總共66頁。焦慮焦慮是一種強烈的優(yōu)慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU病人可出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感。病房環(huán)境，包括噪音、燈光刺激、室溫過高或過低對自己疾病和生命的擔憂高強度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位)各種疼痛原發(fā)疾病本身的損害對診斷和治療措施的不了解與恐懼對家人的思念等當前14頁，總共66頁。躁動躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為:疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動。躁動可導(dǎo)致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。當前15頁，總共66頁。譫妄譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài);還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。澹妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達70%一80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時間明顯延長，住院費用及病死率均顯著增加。當前16頁，總共66頁。鎮(zhèn)痛治療疼痛評估藥物選擇監(jiān)測與評價當前17頁，總共66頁。有多痛？疼痛一種主觀感覺，輕重程度難以客觀評估，最可靠和有效的疼痛指標是病人自述常用方法語言分層評分(verbalratingscales,VRS)視覺模擬評分(visualanaloguescales,VAS)數(shù)字評分法(numericratingscale,NRS）面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)當前18頁，總共66頁。語言評分法從疼痛最輕到最強的順序設(shè)定0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇不同分值來量化疼痛程度。有賴于醫(yī)、護人員與患者的良好溝通當前19頁，總共66頁。視覺模擬評分用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。當前20頁，總共66頁。數(shù)字評分法一條從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛當前21頁，總共66頁。面部表情評分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。當前22頁，總共66頁。術(shù)后疼痛評分法用于胸腹部手術(shù)后疼痛評估，從0-4分共分為5級。對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓練其用5個手指來表達自己從0~4的選擇。評分描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深度呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受當前23頁，總共66頁。疼痛評價尺當前24頁，總共66頁。不能交流患者-疼痛評估監(jiān)測內(nèi)科、手術(shù)后或創(chuàng)傷(除腦外傷外)患者最有效和可靠的行為疼痛尺度：疼痛行為量表BPS(BehavioralPainScale)重癥疼痛觀察工具CPOT(Critical-Care-PainObservationTool)

當前25頁，總共66頁。疼痛行為量表總分3~12分，3分無痛，分值越高疼痛越重，12分最痛當前26頁，總共66頁。重癥疼痛觀察工具（CPOT）當前27頁，總共66頁。關(guān)于ICU疼痛患者休息時和進行常規(guī)ICU護理時均可發(fā)生疼痛發(fā)生率約80%與操作相關(guān)的疼痛甚為常見血流動力學變化并不與疼痛相關(guān)不提倡單獨用生命體征(或含生命體征的觀察性疼痛尺度)進行ICU的疼痛評估提倡在此類患者，生命體征可作為需要進一步疼痛評估的提示當前28頁，總共66頁。ICU患者的疼痛ICU收治的危重癥患者經(jīng)常遭受各種性質(zhì)和不同部位的疼痛1ICU患者疼痛的誘發(fā)因素原發(fā)疾病各種監(jiān)測、治療手段長時間臥床制動氣管插管等當前29頁，總共66頁。機械通氣患者的疼痛接受機械通氣的患者，中重度疼痛的發(fā)生率--Anesthesiology2007;106:687-95操作中靜息下當前30頁，總共66頁。阿片類藥物為首選建議對非神經(jīng)病性疼痛靜脈使用阿片類藥物嗎啡連續(xù)輸注瑞芬太尼或芬太尼，應(yīng)用日益增多原因：快速起效和消除建議對神經(jīng)病性疼痛，靜脈用阿片類加用腸內(nèi)加巴噴丁或卡巴咪唑(立痛定)非阿片類藥物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)應(yīng)用，有可能減少或不用靜脈阿片類藥物局麻藥-術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛當前31頁，總共66頁。ICU常用阿片類藥物當前32頁，總共66頁。預(yù)鎮(zhèn)痛處理(pre-emptiveanalgesia)操作相關(guān)疼痛建議拔除胸管前采用預(yù)鎮(zhèn)痛治療提倡在其他有創(chuàng)性和潛在疼痛性操作時采用處理方法：非藥物(生物反饋、音樂治療、放松)藥物(阿片類為一線藥物)當前33頁，總共66頁。鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜躁動的評價鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇當前34頁，總共66頁。鎮(zhèn)靜評估工具主觀性評分：Ramsay評分法Riker鎮(zhèn)靜-焦慮評分法

TheRikerSedation-AgitationScale,SASRichmond躁動鎮(zhèn)靜評分RichmondAgitation-SedationScale(RASS）自主活動評分

MotorActivityAssessmentScale,MAAS當前35頁，總共66頁。鎮(zhèn)靜評估工具客觀性評分腦電雙頻指數(shù)（BIS）腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）心率變異系數(shù)、食道下段收縮性。聽覺誘發(fā)電位（AEP）NarcotrendIndex（NI）PatientStateIndex（PSI）stateentropy（SE）當前36頁，總共66頁。分值狀態(tài)描述1清醒病人焦慮、躁動或煩躁，或兩者都有2病人安靜、配合，有定向力3病人僅對指令有反應(yīng)4睡眠對輕拍眉間或大聲聽覺刺激有敏捷反應(yīng)5對輕拍眉間或大聲聽覺刺激有遲鈍反應(yīng)6對輕拍眉間或大聲聽覺刺激無反應(yīng)Ramsay評分當前37頁，總共66頁。Riker鎮(zhèn)靜躁動評分

(Sedation-AgitationScale,SAS)

分值描述定義7危險躁動牽拉氣管內(nèi)插管，試圖拔除導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人員，在床上翻來覆去6非常躁動反復(fù)勸阻仍不能安靜，需要保護性束縛，咬氣管導(dǎo)管5躁動焦慮或輕度煩躁，試圖坐起。勸說后可安靜下來4安靜、配合安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜不易喚醒，語言刺激或輕輕搖動可醒但重又入睡，能服從簡單指令2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激*無反應(yīng)或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令*惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘當前38頁，總共66頁。Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊性明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動頻繁的無目的動作或人機對抗+1不安焦慮或緊張但無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不全警覺，但對呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應(yīng)當前39頁，總共66頁。RASS實施方法

觀察病人，是否警覺但安靜（評分為零）是否病人符合持續(xù)躁動或興奮（使用上表中描述的標準評分+1－+4）？如果病人不警覺，大聲呼喚病人名字和命令病人睜眼看講話者，必要時重復(fù)一次可促使病人繼續(xù)看講話者患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過十秒（評分-1）患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過十秒（評分-2）患者對呼喚有一些活動，但沒有睜眼和目光交流（評分-3）如果病人對呼喚無反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對搖肩膀等生理刺激仍無反應(yīng)則按壓胸骨患者對生理刺激有一些活動（評分-4）患者對呼喚或生理刺激無反應(yīng)（評分-5）當前40頁，總共66頁。RASS的特點對鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較前三者具體有規(guī)范的操作程序與其它評分系統(tǒng)一致性好可靠性、有效性好共分為10級,復(fù)雜,難記當前41頁，總共66頁。肌肉運動評估評分(MAAS)評分描述定義6危險躁動無刺激就有活動，拉扯氣管插管及導(dǎo)管，試圖爬床欄，襲擊醫(yī)務(wù)人員，要求時不能安靜下來5躁動無刺激就有活動，試圖坐起或向床外伸出肢體，不一致性的聽從命令4煩躁配合無刺激就有活動，病人擺弄床單或插管，暴露自己，聽從命令3鎮(zhèn)定配合無刺激就有活動，病人有目的的整理床單或衣服，聽從命令2觸摸、叫名字有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時移動肢體1只對惡性刺激有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時移動肢體0無反應(yīng)惡性刺激時無活動Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.當前42頁，總共66頁。腦電雙頻指數(shù)是一種腦電信號分析方法，分析腦電信號的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標。BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0~100。0表示完全無腦電活動;100表示清醒狀態(tài)。65~85，睡眠狀態(tài)；40~65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。

1997年美國FDA批準BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標。當前43頁，總共66頁。清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉

深度催眠狀態(tài)無腦電信號中度催眠狀態(tài)1007060400BIS當前44頁，總共66頁。應(yīng)用范圍:評判麻醉深度和意識狀態(tài)。指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜評分及用藥。控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量。診斷腦死亡，評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。腦電雙頻指數(shù)當前45頁，總共66頁。BIS監(jiān)測當前46頁，總共66頁。鎮(zhèn)靜的評估評估成人ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度最可靠和有效的方法：RASS(RichmondAgitation-SedationScale)SAS(Sedation-AgitationScale)不建議將腦功能客觀檢測，作為監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的主要手段用于非昏迷和非癱瘓的成人重癥患者，因其不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)當前47頁，總共66頁。鎮(zhèn)靜的目標建議對ICU的成人患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物維持淺水平，而不是深度的鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌Ramsay3-4SAS3-4RASS0--2當前48頁，總共66頁。為何要維持淺鎮(zhèn)靜水平成人ICU患者維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)(機械通氣期和ICU留住期均更短)維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但不與心肌缺血發(fā)生率增加相關(guān)鎮(zhèn)靜深度與這些患者的心理應(yīng)激之間的聯(lián)系，尚不明了當前49頁，總共66頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇當前50頁，總共66頁。鎮(zhèn)靜藥物的選擇短期使用患者（<72小時），丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。長期使用患者（>72小時），丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。特殊疾病丙泊酚鎮(zhèn)靜能很好地控制患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓丙泊酚抗癲癇作用當前51頁，總共66頁。每日喚醒每日一次暫時停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少3-4個簡單問題遵囑睜眼遵囑握手遵囑抬頭遵囑伸舌或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平(Ramsay3–4)建議對ICU的機械通氣成人患者，常規(guī)采用每日喚醒當前52頁，總共66頁。每日喚醒禁忌以下情形避免進行每日中斷鎮(zhèn)靜因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者過去24小時內(nèi)發(fā)生心肌缺血顱高壓患者當前53頁，總共66頁。肌松劑的作用便于氣管插管改善人機順應(yīng)性改善氧合降低氧耗及呼吸功降低炎性反應(yīng)當前54頁，總共66頁。自主呼吸vs.控制呼吸當前55頁，總共66頁。肌松劑的監(jiān)測肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌呼吸：潮氣量、肺活量、分鐘通氣量X線：橫膈的活動肌松監(jiān)測儀當前56頁，總共66頁。肌松監(jiān)測儀當前57頁，總共66頁。神經(jīng)刺激的種類單刺激(SS)強直刺激(TS)四個成串刺激(TOF)強直刺激后單次刺激肌顫搐計數(shù)(PTC)雙短強直刺激(DBS)當前58頁，總共66頁。TOF四個成串刺激（train-of-four,TOF）是一串有4個頻率為2Hz，波寬為0.2~0.3ms的矩形波組成的成串刺激，連續(xù)時其間距為10~12秒，四個肌顫搐波分別為T1，T2，T3，T4。當前59頁，總共66頁。大多數(shù)病人的神經(jīng)肌肉阻滯程度保留TOF一到兩個肌顫搐反應(yīng)較為恰當，它能保證不發(fā)生過度阻滯并允許病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時，對有害刺激有輕微活動反應(yīng)：使用最小劑量和最短時間的肌松劑是最佳選擇。當前60頁，總共66頁。Dailyinterruption不提倡長期使用肌松劑長期使用肌松劑患者應(yīng)每日計劃性停止肌松劑使用，并評估患者繼續(xù)使用肌松劑的必要性。當前61頁，總共66頁。臨床特征評價指標1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?過去24h是否有反常行為。如:時有時無或者時而加重時而減輕?過去24h鎮(zhèn)靜評分(SAS或MAAS)或GCS是否有波動?2.注意力散漫病人是否有注意力集中困難?病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降?病人注意力篩查(ASE)得分多少?(如:ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度;ASE的聽覺測試病Ax寸一連串隨機字母音中出現(xiàn)“人”時點頭或捏手示意)3.思維無序若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題