風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用講義

風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用四川大學(xué)華西醫(yī)院喬甫2013-9-7當(dāng)前1頁，總共58頁。風(fēng)險(xiǎn)？投資有風(fēng)險(xiǎn)買股票——大漲？大跌？投資樓市——開發(fā)商攜款出逃？走路有風(fēng)險(xiǎn)被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？開車有風(fēng)險(xiǎn)被撞？撞別人？撞到樹？旅游有風(fēng)險(xiǎn)被宰？被強(qiáng)制購物？遇到地震？住院有風(fēng)險(xiǎn)開刀切錯(cuò)位置？跌倒？感染？當(dāng)前2頁，總共58頁。感染暴發(fā)的威脅不斷

——宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染，其中9人的單眼眼球被摘除。處置：免職，吊銷執(zhí)照……反思：究竟感染源是什么？傳播途徑？薄弱環(huán)節(jié)？經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？當(dāng)前3頁，總共58頁。2009年廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院18名孕婦剖腹產(chǎn)遭感染2009年12月廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院發(fā)現(xiàn)18名產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)后傷口感染非結(jié)核性分枝桿菌久治不愈廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)政處透露，事發(fā)后當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門只上報(bào)11例，有7例被瞞報(bào)。感染原因正在調(diào)查當(dāng)中，該醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)已被叫停

當(dāng)前4頁，總共58頁。2010年貴州德江縣人民醫(yī)院

14名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈2010年9月中下旬以來，陸續(xù)出現(xiàn)孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈現(xiàn)象。一個(gè)共同癥狀折磨這些產(chǎn)婦：看上去快要愈合的傷口，皮膚下面其實(shí)已經(jīng)感染化膿，不斷滲出淺黃色的液體根據(jù)貴州都市報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，這期間至少有14名剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)類似癥狀當(dāng)前5頁，總共58頁。血透染丙肝事件衛(wèi)生部通報(bào)20名太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人復(fù)檢28人確認(rèn)感染丙肝病毒安徽安慶30余名血透病人感染丙肝病毒安徽再現(xiàn)“丙肝事件”壽縣16人感染透析期間14名病人患上丙肝，白銀市醫(yī)院成被告無錫濱湖醫(yī)院血透病人驚爆丙肝交叉感染尿毒癥病人血透治療后染丙肝告醫(yī)院索賠140萬大理州人民醫(yī)院血液透析患者感染丙肝57例當(dāng)前6頁，總共58頁。醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛當(dāng)前7頁，總共58頁。什么是風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)：一種定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為不確定性另一種定義則強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為損失的不確定性從廣義上講，只要某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的可能性，那么就認(rèn)為該事件存在著風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前8頁，總共58頁。風(fēng)險(xiǎn)：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合事件：特定情況的發(fā)生概率：某一事件發(fā)生的可能程度后果：某一事件的結(jié)果當(dāng)前9頁，總共58頁。醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生醫(yī)院感染？患者？醫(yī)生？護(hù)士？家屬？發(fā)生的概率是多少？后果延長住院日？增加住院費(fèi)用？病死率？致殘率？當(dāng)前10頁，總共58頁。當(dāng)前11頁，總共58頁。什么是風(fēng)險(xiǎn)管理《聯(lián)邦政府的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)管理》風(fēng)險(xiǎn)管理被定義為“對經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)予以發(fā)現(xiàn)、評價(jià)，并尋求其對策的管理科學(xué)”GB/T23696-2009風(fēng)險(xiǎn)管理是指導(dǎo)和控制某一組織與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問題的協(xié)調(diào)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評估，風(fēng)險(xiǎn)處理，風(fēng)險(xiǎn)承受，風(fēng)險(xiǎn)溝通醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失。它是通過對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，盡可能的減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生當(dāng)前12頁，總共58頁。什么是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？國內(nèi)外沒有統(tǒng)一界定觀點(diǎn)一：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對患者是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情觀點(diǎn)二：美國杜克大學(xué)定義為“遭受損失的可能性”，醫(yī)院的？患者的？可理解為：存在于整個(gè)診療過程中可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、感染、醫(yī)療糾紛……當(dāng)前13頁，總共58頁。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)2000年美國因醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡占死因的第8位3%~4%的病人出現(xiàn)過副作用（美國AHRQ）醫(yī)療設(shè)備引起的副作用報(bào)告10萬起（FDA）藥物副作用報(bào)告超25萬起（FDA）1999年美國醫(yī)學(xué)研究所《犯錯(cuò)人皆難免，構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)》每年有4.4萬到9.8萬人死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)>工傷、交通事故和艾滋病損失高達(dá)290億美元當(dāng)前14頁，總共58頁。美國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管的歷史沿革1935年，提出“社會(huì)保障”口號，隨即制訂了“社會(huì)保障法”60年代初，肯尼迪總統(tǒng)極力主張社會(huì)保障,并制訂了實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)療保障制度的目標(biāo)70年代后期，歸入市場競爭產(chǎn)業(yè)的范疇，受反壟斷法的限制1999年10月30日，IOM發(fā)布《孰能無錯(cuò)——?jiǎng)?chuàng)建更加安全的醫(yī)療保健系統(tǒng)》報(bào)告2003年11月，IOM發(fā)布《病人安全：達(dá)到衛(wèi)生保健新標(biāo)準(zhǔn)》當(dāng)前15頁，總共58頁。QuIC：衛(wèi)生部、勞工部、商業(yè)部、防衛(wèi)部、退伍軍人事務(wù)局、聯(lián)邦監(jiān)獄……措施：成立病人安全中心建立全國性的醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)制訂評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系藥物和醫(yī)療設(shè)備的安全使用在衛(wèi)生保健組織中貫徹執(zhí)行安全系統(tǒng)加強(qiáng)病人的安全教育和提高醫(yī)療差錯(cuò)意識決策系統(tǒng)和信息技術(shù)的應(yīng)用效果提高了公眾意識提高了對病人安全的關(guān)注，WHO“世界病人安全聯(lián)盟”藥物安全初見成效當(dāng)前16頁，總共58頁。危險(xiǎn)性評價(jià)是JCI對一個(gè)院感項(xiàng)目的基本要求，所以每年至少做一次當(dāng)前17頁，總共58頁。當(dāng)前18頁，總共58頁。當(dāng)前19頁，總共58頁。風(fēng)險(xiǎn)管理過程當(dāng)前20頁，總共58頁。明確環(huán)境信息通過明確環(huán)境信息，組織可明確其風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)，確定于組織相關(guān)的內(nèi)部和外部參數(shù)，并設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)管理的范圍和有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則當(dāng)前21頁，總共58頁。當(dāng)前22頁，總共58頁。相關(guān)問題明確目標(biāo)：預(yù)防和控制感染？降低多少的感染？零寬容？內(nèi)部參數(shù)：已有的歷史數(shù)據(jù)？外部參數(shù)：市級數(shù)據(jù)？省級數(shù)據(jù)？全國數(shù)據(jù)？范圍：所有部位？所有科室？重點(diǎn)部位？風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則：評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)重要程度的標(biāo)準(zhǔn)確定風(fēng)險(xiǎn)評估程序當(dāng)前23頁，總共58頁。風(fēng)險(xiǎn)評估——風(fēng)險(xiǎn)識別發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險(xiǎn)要素的過程確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)事件及其原因和潛在后果進(jìn)行識別認(rèn)識到人的因素和組織因素的重要性方法：基于證據(jù)，如檢查表法，對歷史數(shù)據(jù)的評審系統(tǒng)性的團(tuán)隊(duì)方法歸納推理技術(shù)，如危險(xiǎn)與可操作性分析方法當(dāng)前24頁，總共58頁?；谧C據(jù)日常督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的常見問題手衛(wèi)生不規(guī)范，60%醫(yī)生不會(huì)多數(shù)科室存在回套針頭的現(xiàn)象醫(yī)院感染監(jiān)測呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，30例/千插管日中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，18例/千導(dǎo)管日ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5%VS4.6%腦外科的感染率明顯高于其他外科性科室，11.4%當(dāng)前25頁，總共58頁。頭腦風(fēng)暴法激勵(lì)一群知識淵博的人暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及相關(guān)危害、風(fēng)險(xiǎn)、決策準(zhǔn)則或應(yīng)對辦法召集一個(gè)熟悉被評估的組織、系統(tǒng)、過程或應(yīng)用的專家團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)，不要對任何觀點(diǎn)加以批評優(yōu)點(diǎn)：激發(fā)想象力，有助于發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)和全新的解決方案各部門參與，全面溝通速度快缺點(diǎn)參與者缺乏必要的技術(shù)及知識，無法給出有效的建議較難保證過程及結(jié)果的全面性可能某些重要觀點(diǎn)的人保持沉默當(dāng)前26頁，總共58頁。風(fēng)險(xiǎn)評估——風(fēng)險(xiǎn)分析增進(jìn)對風(fēng)險(xiǎn)的理解，提供更詳細(xì)的信息支持發(fā)生銳器傷人群：手術(shù)醫(yī)生？急診護(hù)士？實(shí)習(xí)生？手術(shù)中徒手傳遞銳器銳器盒過低，丟棄銳器進(jìn)銳器盒時(shí)看不見回套針帽沒有接受過培訓(xùn)當(dāng)前27頁，總共58頁。風(fēng)險(xiǎn)評估——風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)控制措施評估，現(xiàn)有控制措施是什么？風(fēng)險(xiǎn)后果分析，輕微？嚴(yán)重？嚴(yán)重程度如何確定？如何表述？風(fēng)險(xiǎn)的可能性分析：高概率？低概率？歷史數(shù)據(jù)，故障樹或事件樹篩出重要的風(fēng)險(xiǎn)不確定性及敏感性當(dāng)前28頁，總共58頁。手衛(wèi)生依從性低原因是什么：意識差？不會(huì)做？不知道？沒有用品？可能引起什么后果：暴發(fā)？MDRO傳播？感染率高？如何提高？系統(tǒng)改變？培訓(xùn)教育？扣錢？呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率高原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護(hù)理？發(fā)生頻率：每周1例？每天1例？會(huì)引起死亡嗎？已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？還能采取哪些措施降低其發(fā)病率？當(dāng)前29頁，總共58頁。風(fēng)險(xiǎn)評估——風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)比較風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則，確定風(fēng)險(xiǎn)等級對未來行動(dòng)進(jìn)行決策某個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是否需要應(yīng)對，干預(yù)？應(yīng)對的優(yōu)先次序，VAP？SSI？是否應(yīng)開展某項(xiàng)應(yīng)對活動(dòng)，培訓(xùn)？該采取哪種途徑根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的大小決定發(fā)現(xiàn)新識別的風(fēng)險(xiǎn)，制定新的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)？風(fēng)險(xiǎn)可分為：不可接受區(qū)域，中間區(qū)域，廣泛可接受區(qū)域當(dāng)前30頁，總共58頁。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險(xiǎn)的措施遞進(jìn)的循環(huán)過程是否需要多部門參與實(shí)施應(yīng)對措施后，重新評估風(fēng)險(xiǎn)水平是否可以承受進(jìn)一步采取應(yīng)對措施當(dāng)前31頁，總共58頁。風(fēng)險(xiǎn)管理過程當(dāng)前32頁，總共58頁。督導(dǎo)和檢查定期對風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行督導(dǎo)和檢查有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的假定仍然有效風(fēng)險(xiǎn)評估所依據(jù)的假定，包括內(nèi)外環(huán)境，仍然有效正在實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果是否符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)被正確使用風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對是有效的（措施的有效性）當(dāng)前33頁，總共58頁。記錄當(dāng)前34頁，總共58頁。當(dāng)前35頁，總共58頁。當(dāng)前36頁，總共58頁。失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）適用于風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)是一種預(yù)應(yīng)式風(fēng)險(xiǎn)管理方法是一種流程的管理方法從元件的故障開始逐級分析其原因、影響及應(yīng)采取的應(yīng)對措施可以描述為一組系統(tǒng)化的活動(dòng)認(rèn)可并評價(jià)產(chǎn)品/過程中的潛在失效及其后果確定減少或消除潛在失效發(fā)生機(jī)會(huì)的措施將全部過程形成文件當(dāng)前37頁，總共58頁。FMEA的發(fā)展1950年，由Grumman飛機(jī)公司首先將FMEA的觀念用于飛機(jī)操控的失效分析1963年美國NASA成功將FMEA用于太空研究計(jì)劃70年代美國軍方開始使用該技術(shù)1993年出版的“潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊”，將FMEA推廣為制造業(yè)中最具效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的工具之一2002年JCAHO正式將FMEA介紹給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，用于改善及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生當(dāng)前38頁，總共58頁。失效模式分析確定和區(qū)分高危行為每年至少選出一種高危行為確定潛在的“失效模式”及其影響重新設(shè)計(jì)流程已將這種模式的危險(xiǎn)降至最低測試、實(shí)施并評價(jià)重新設(shè)計(jì)的流程當(dāng)前39頁，總共58頁。FMEA的目的防患于未然設(shè)計(jì)保護(hù)屏障降低損害當(dāng)前40頁，總共58頁。確定危險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RPN）RPN=S╳O╳DS=Severity嚴(yán)重度O=LikelihoodofOccurrence頻度（發(fā)生率）D=LikelihoodofDetection可探測度RPN應(yīng)依次排列進(jìn)行改善改善后應(yīng)重新評估當(dāng)前41頁，總共58頁。優(yōu)先次序RPN越高，越需要立即行動(dòng)當(dāng)嚴(yán)重度指標(biāo)為9-10，不論RPN值是多少，都必須立即采取行動(dòng)當(dāng)改善行動(dòng)實(shí)施后，須重新計(jì)算新的RPN持續(xù)改善行動(dòng)直至所有失效模式的RPN都可接受為止當(dāng)前42頁，總共58頁。子系統(tǒng)潛在失效模式潛在失效后果嚴(yán)重程度級別潛在失效起因頻度現(xiàn)行措施探測度RPN建議措施責(zé)任目標(biāo)完成日期措施結(jié)果功能要求預(yù)防控制采取的措施SODRPN

功能要求是什么？會(huì)是什么問題？無功能？功能降級?功能間歇？非預(yù)期功能？后果是？有多遭？起因是？頻率？怎樣預(yù)防和控制？該方法在探測時(shí)有多好？能做什么？設(shè)計(jì)更改？過程控制？特殊控制？標(biāo)準(zhǔn)、程序或指南更改？FMEA過程順序當(dāng)前43頁，總共58頁。研究步驟選擇主題組建團(tuán)隊(duì)制定流程危害分析擬定行動(dòng)當(dāng)前44頁，總共58頁。根本原因分析（RCA）適用于風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)目的是避免重大損失再次發(fā)生結(jié)構(gòu)化分析5-why法，剝離原因?qū)蛹按卧驅(qū)庸收蠘漪~骨圖帕累托分析根原因圖當(dāng)前45頁，總共58頁。當(dāng)前46頁，總共58頁。當(dāng)前47頁，總共58頁。RCA和FMEA比較RCAFMEA皆為非統(tǒng)計(jì)性方法主要目的均是為了減少病人傷害均包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻性焦點(diǎn)在已發(fā)生的事件焦點(diǎn)在整個(gè)流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒開放性問“為什么”問“若這樣做，會(huì)怎樣”當(dāng)前48頁，總共58頁。如何開展醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理？明確環(huán)境信息風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評