丙泊酚靶控輸注的臨床應用

1 百度文庫?讓每個人平等地捉升口我郝佳劉敬臣吸入麻醉藥分壓在肺泡和毛細血管平衡后，蒸發(fā)器設定值可成比例的反映血漿和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點的濃度，而且呼出氣藥物濃度可通過監(jiān)測儀測量和證實，確保藥代學的準確性。最后，藥物濃度可用最低肺泡有效濃度標化。然而，靜脈麻醉藥輸注速率不能反映血藥濃度，也無法實時測量血MAC學準確性也無從談起。由于靜脈麻醉藥的這一局限性,靜脈麻醉藥的使用受到限制，全憑靜脈麻醉也受阻。為了彌補靜脈麻醉藥使用中的這一缺陷，目標控制輸注技術便應運而藥代動力學模型模擬實現(xiàn)了目標血藥濃度隨時可調(diào)的給藥方案⑶。經(jīng)過近二身的誤差，藥代學參數(shù)的匹配性，反饋系統(tǒng)不完善等因素仍然是其臨床應用2 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我TCI技術的主要原理靶控輸注(TCI)法是以藥代學和藥效學為基礎，用藥代學編程，將計算機與輸注泵連接，設定目標濃度或目標效應后，由計算機控制輸注泵不斷改變藥物輸注速率以維持穩(wěn)定的血漿或效應室濃度的一種輸注方法。靶控輸注的主要理論依據(jù)包括效應室濃度，效應室藥物清除率常數(shù)是一種假想的空間概念，是藥物作用的靶部位，在研究靜脈注藥后血漿藥物濃度與其效應之間的關系時發(fā)現(xiàn)，有些藥物的效應滯后于血藥濃度，血藥濃達峰時間與其效應一致，該組織也不一定就是效應室。其意是指某種藥物維持恒定的血漿濃度輸注不同時間后血漿濃度降低50%物選擇及預測術后麻醉恢復時間的方面的重要性。TCI系統(tǒng)的組成一個完整的TCI系統(tǒng)應由以下部分組成：①人群藥代動3 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我藥物的輸注泵，④控制計算機與輸注泵的連接設備，⑤可供輸入病人數(shù)據(jù)及靶控濃度的用戶界面，⑥麻醉深度反饋系統(tǒng)。經(jīng)過多年的研究發(fā)展，集上述統(tǒng)和閉環(huán)輸注系統(tǒng)。閉環(huán)輸注系統(tǒng)可以根據(jù)系統(tǒng)反饋信息調(diào)控藥物的輸注，從而達到麻醉用藥個體化，提高麻醉質(zhì)量⑸。但當今大多數(shù)的TCI系統(tǒng)均為開環(huán)輸注系統(tǒng)，即沒有真正的血藥濃度和麻醉深度監(jiān)測，僅憑計算機模擬開環(huán)輸注系統(tǒng)計算機模擬實驗的預期血藥濃度不如實際實驗的預期藥物濃對相等，而在于實測藥物濃度與預期藥物濃度保持平行，可以根據(jù)臨床實際I代動力學參數(shù)作為控制靜脈輸注方案的基礎。因此，模型參數(shù)的選擇及其具在藥代動力學研究中，不同的研究者對同一藥物研究得出的參數(shù)可有很大差數(shù)得到了七種不同的結(jié)果。若按不同作者提出的參數(shù)作為TCI系統(tǒng)的控制方案，必然產(chǎn)生不同的控制效果。有學者在行TCI輸注研究時發(fā)現(xiàn)，選用Tackley靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注得出的參數(shù)符合TCI的的參數(shù)產(chǎn)生更好的實際模擬結(jié)果，TCI系統(tǒng)性能更好。給藥計量與給藥速度4 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我明顯影響藥代動力學參數(shù)的估算。給藥計量過小，血藥濃度過早地下降到藥物檢測靈敏度之下，得到的分布半衰期過短，清除率偏大;而長時間持續(xù)輸注丙泊酚進行鎮(zhèn)靜處理時，藥物的分布容積偏大，清除參數(shù)偏小。此外，低心排出量，導致肝血流量減少以及肝臟對丙泊酚的攝取和清除速率降低，藥物向外周室分布的速度下降，導致藥代動力學參數(shù)的改變。個體的生理狀況對藥代動力學參數(shù)亦具有明顯影響。例如，小兒丙泊酚的中央室分布容積和系統(tǒng)清除率明顯高于成年人；老年人丙泊酚的清除率低于成年人；女性患者的丙泊酚清除率和分布容積高于男性患者。另外，體重和組織成分對藥代分布容積較小，而藥物從中央室向外周室的轉(zhuǎn)運或清除較快。的必備方法，而血藥濃度檢測方法的精度和準確性是TCI系統(tǒng)獲得高性能的前提。在檢測丙泊酚需要濃度時，高效液相色譜法的精度和準確性明顯優(yōu)于熒光分光光度法。標本采集的時間點對估算藥代動力學參數(shù)的質(zhì)量可產(chǎn)生影響。例如單次靜脈注射給藥后血藥濃度迅速下降，如采樣時間點間隔過長，所得出的藥代動力學參數(shù)對藥物體內(nèi)過程的描述欠佳。而過短的采樣時間間響。標本采集部位對參數(shù)的估算也有影響。呈負相關，與動脈.血濃度呈正相關，所以動脈血檢測丙泊酚的血藥濃度更機械慣性，輸注泵的精度難以適應計算機指令的增加。理論上計算機發(fā)出改5 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我算機對泵速控制指令的頻率設置應當充分考慮輸注泵的反應速度及精度。此外，控制程序必須考慮計算機與輸注泵之間信號傳遞執(zhí)行過程中的延遲等。阻滯可以阻斷交感神經(jīng)，導致外周血管擴張和組織血流量增加，所以對丙泊酚的攝取也增加，使實測的血藥濃度偏低；也可以由于血管擴張導致中央室分布容積增大，導致實測的需要濃度偏低。但文獻中也有應用椎管內(nèi)阻滯的藥代動力學特征似并無明顯影響。血藥濃度木身可影響丙泊酚的藥代動力抑制作用較小，藥物代謝率較高，TCI系統(tǒng)實測的藥物濃度低于預期的藥物酚的血藥濃度出現(xiàn)意想不到的降低，因此必須重新設置丙泊酚的輸注速率，方可抵消急性失血和容量置換造成的血藥濃度變化。鄭宏等⑼人運用非線性混合效應模型(NONMEM)軟件對國人丙泊酚血標本，用氣相色譜一質(zhì)譜法測定丙泊酚的血藥代動力學變化特點。最終得出國人異丙酚TCI輸注的二室開放型藥的回歸模型的擬合程度良好，各個藥代動力學參數(shù)都符合實際意義,標準誤、個體自身變異和個體間變異都在允許的誤差范圍之內(nèi)。該研究所得出中央室分布容積明顯小于歐美人群，藥物從中央室向外周室轉(zhuǎn)運和消除速6 百度文庫?讓每個人平等地捉升口我得出了國內(nèi)小兒丙泊酚靶控輸注的參數(shù)，并對該參數(shù)進行了臨床評價。其E系統(tǒng)藥代動力學參數(shù)均來自國內(nèi)小兒的實驗研究，理論上更適合國內(nèi)小兒肝、腎及代謝性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病成年病人，排除過度肥胖及不能耐受該誘ETCI效學結(jié)果受所選藥代動力學模型及參數(shù)的影響較大，差多較大，輸注泵的精確度欠佳，而參數(shù)偏差小的研究結(jié)果也并未被普遍認動力學參數(shù)模型與國人的良好匹配，雖然上述研究中有些結(jié)果能證明內(nèi)嵌西方人藥代動力學參數(shù)模型的Diprifusor泵用于國人麻醉時同樣能獲得良好。7 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我度很快。其輸注較長時間后，藥物仍然有從中央室向周邊室再分布的現(xiàn)象。丙泊酚代謝速率快，周邊室較大。丙泊酚的再分布是其血藥濃度能夠快速下酚作為一種麻醉鎮(zhèn)靜用藥，無鎮(zhèn)痛及肌松作用。因此，應用丙泊酚進行靜脈麻醉誘導時長伍用阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥。3.1.1短效鎮(zhèn)痛藥在丙泊酚靶控輸注中的應用阿芬太尼及瑞芬太尼等短效鎮(zhèn)痛藥，具有起效快，半衰期短，時間相關半衰期與連續(xù)輸注時間長短無關等特點。上述短效鎮(zhèn)痛藥與丙泊酚合用，兩者之間可產(chǎn)生協(xié)同作用，使注前，分別對4組病人以TCI方式輸注安慰劑及不同效應室濃度的瑞芬太R2組降低，心和R6組中發(fā)生疼痛的病人的疼痛程度也較安慰劑組和R2組瑞芬太尼的臨床給藥方式進行了研究，其以行結(jié)腸鏡檢查的病人為研究對主呼吸，待病人意識消失后，分別給予安慰劑，瑞芬太尼持續(xù)和靶控輸注。結(jié)果顯示，安慰劑組病人多會發(fā)生體動及嗆咳，而瑞芬太尼輸注組體動及嗆咳發(fā)生率低。MCI組與TCI組相比，達到相同鎮(zhèn)靜效果所需丙泊酚的劑量【⑹研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼的使用不會影響丙泊酚靶控輸注時的預設靶濃度。上述研究表明，短效鎮(zhèn)痛藥適用于靶控輸注，與丙泊酚復合使用時可以達到太尼靶控輸注麻醉及丙泊酚復合芬太尼靶控輸注麻醉效果進行了比較研8 百度文庫?讓每個人平等地捉升口我藥，兩組病人年齡、性別、體重、手術時間及手術方式差異無統(tǒng)計學意義,示，誘導過程平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定。易杰等I絢對無肌松藥下丙泊酚復和瑞芬太尼效率及腦電雙頻指數(shù)(BIS)的變化。結(jié)果顯示與誘導前比較，誘導后血壓、病人均無咽部不適，無插管過程知曉。可見，在無肌松藥下以效應室靶濃誘導進行清醒鎮(zhèn)靜插管也證實了無肌松藥下丙泊酚復合瑞芬太尼誘導插管的可行性。丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注誘導可以減少丙泊酚的誘導用量，降低誘導過程嚴重低血壓的發(fā)生率。多項研究結(jié)果表明，丙泊酚復合瑞芬太尼TCI誘導過程中病人血流動力學平穩(wěn)，應激反應小,該誘導方式的可控性和安全性優(yōu)于傳統(tǒng)手工控制靜脈誘導。.1.3靶控輸注技術在麻醉維持中的應用當今靶控輸注法已邁入靜脈麻醉9 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我Colla等㈡]對丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉的研究表明，丙泊酚復合瑞芬太尼在麻醉維持過程中病人麻醉效果滿意，血流動力學穩(wěn)定。關雷等㈣對老年人進行丙泊酚TCI麻醉，也證實了靶控輸注在麻醉維持過程中患似，均能達到滿意效果,而靶控輸注能預測患者蘇醒時間，且無環(huán)境污染。丙泊酚靶控輸注用于病人自控鎮(zhèn)靜現(xiàn)后，為病人自控鎮(zhèn)靜技術增添了一條新的給藥途徑[絢。病人自控鎮(zhèn)靜使病人主動參與鎮(zhèn)靜治療，達到自我鎮(zhèn)靜的滿意深度，克服不同病人藥代學和咪達哩侖復合芬太尼病人自控鎮(zhèn)靜和丙泊酚復合瑞芬太尼病人自控鎮(zhèn)靜進侖復合芬太尼用于病人自控鎮(zhèn)靜所需的鎮(zhèn)靜時間分別為土和土，蘇醍時間分別為土和土，Mandel等認為丙泊酚復合瑞芬太尼較咪達哇侖復合芬太尼更研究，結(jié)果均表明TCI病人自控鎮(zhèn)靜輸注系統(tǒng)具有良好的鎮(zhèn)靜效果和安全任何麻醉操作均可引起患者術后意識和認知功能障礙，老年患者尤為 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我出合麻醉對患者術后認知功能影響小。丙泊酚靶控輸注具有良好的可控性，能夠預測病人蘇醒時間，對病人術后意識恢復具有重要意義。血流動力學變化用于反映麻醉深度無特異性，而腦電雙頻指數(shù)(BIS)和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)能夠較準確的反映麻醉深度，可用于指導麻丙用泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉進行了對比研究。結(jié)果顯示，閉環(huán)靶控系統(tǒng)更加完善。雖然BIS和AAI在麻醉深度監(jiān)測中的可靠性己得到證實，介導，而BIS和AAI反映的是大腦意識和鎮(zhèn)靜水平,故有學者認為BIS和時間窗可能太長，而不能準確反映麻醉誘導和蘇醒時的快速變化狀態(tài)。傳統(tǒng)吸入麻醉藥刺激性較強，用于麻醉誘導時易引起嗆咳、躁動、 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我呼吸道分泌物增多等不良反應，需輔用鎮(zhèn)靜藥。七氟烷作為一種新型吸入麻醉藥，其刺激性小，麻醉效果好，適用于麻醉誘導和維持。入的麻醉效果進行了研究，其選擇了42例接受擇期乳腺腫物切除術的病人而丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注組和七氟烷復合N2O組的誘導時間分別為間均較七氟烷復合N2O組短，而發(fā)生呼吸抑制和心動過緩的幾率較高。七拔管時間分別為和，兩組中發(fā)生術后惡心的比率分別為％和％,發(fā)生嘔吐的組相比，術后蘇醒時間和拔管時間均較長，且術后發(fā)生惡心、嘔吐的幾率較烷麻醉維持進行的研究也表明，丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉下，病人輸注麻醉與異氟瞇麻醉進行的對比研究同樣證實了上述結(jié)果。丙泊酚靶控輸注在麻醉誘導及維持中均能獲得良好的效果，可以避免吸入麻醉藥誘導過瞻性研究,其觀察對比了丙泊酚復合瑞芬太尼TCI麻醉和七氟烷吸入麻醉時物。 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我Andreas等保啲一份前瞻性研究對BIS監(jiān)測下丙泊酚靶控輸注和手控輸注進行了對比，其選擇40例接受擇期心臟除顫器植入術的病人為研究對另一組病人接受丙泊酚手控輸注誘導和維持(MCI組)oTCI組以丙泊酚血持續(xù)輸注麻醉的麻醉效果和費用進行了研究，其選擇60例ASAI-II級行擇用為$,3組總費用為$,可見丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉的藥品費用 百度文郵-讓每個人平零地捉升口我遠高于吸入麻醉和傳統(tǒng)丙泊酚復合芬太尼麻醉。閉環(huán)靶控輸注可以減少靜脈靜脈麻醉藥的使用浪費現(xiàn)象均加了麻醉用藥費用。雖然靶控輸注費用較高，但其給藥準確，術后蘇醒快，無環(huán)境污染等特點是傳統(tǒng)靜脈麻醉和吸入麻醉所不能達到的。和不斷完善，靶控輸注麻醉己經(jīng)成為一種方便、安全、可控性強、注全憑靜脈麻醉的效果得到了進一步完善。丙泊酚復合短效麻醉藥靶控輸注 百度文庫?讓每個人平等地捉升口我9.鄭宏，王江，曹興華等.國人靶控輸注異丙酚的群體藥代動力學.中華 百度文庫?讓每個人平等地捉升口我11.連慶泉，劉華程，徐旭仲等.小兒異丙酚靶控輸注系統(tǒng)準確性的評價.12.何威，陳