后路內(nèi)固定病灶清除椎間植骨融合治療胸、腰椎結(jié)核,骨傷科論文

后路內(nèi)固定病灶清除椎間植骨融合治療胸、腰椎結(jié)核,骨傷科論文近年來，隨著人口急劇增長及流動性增加，受生活習(xí)慣的影響以及耐藥結(jié)核(尤其是耐多藥結(jié)核)的出現(xiàn)與擴(kuò)散，當(dāng)前全球結(jié)核病患者每年新增800萬～1000萬。骨結(jié)核中脊柱結(jié)核發(fā)病率居首位，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核50%左右。隨著對脊柱結(jié)核研究的不斷深切進(jìn)入，手術(shù)方式方法以及內(nèi)固定技術(shù)的不斷提高，脊柱結(jié)核的外科治療發(fā)展迅速。2006年1月～2018年6月，我科采用一期后路內(nèi)固定、病灶去除、椎體間植骨融合治療58例胸、腰椎結(jié)核患者，獲得良好的效果，報道如下。1材料與方式方法1．1病例資料本組58例，男34例，女24例，年齡22～58(37.56.5)歲。術(shù)前均行X線、CT、MＲI檢查并進(jìn)行評估。華而不實單節(jié)段胸椎結(jié)核22例，多節(jié)段胸椎結(jié)核6例(T5～61例、T9～102例、T11～122例、T8～121例)，單節(jié)段腰椎結(jié)核24例，多節(jié)段腰椎結(jié)核6例(L1～21例、L4～52例、L3～51例、L5～S11例、L4～S11例)。病程3～28(9.566.74)個月。所有患者均以腰背部疼痛為首發(fā)異常感覺和狀態(tài)。32例有不同程度的神經(jīng)功能障礙及后凸畸形，華而不實22例后凸角＞30。30例有椎旁冷膿腫，華而不實16例合并有宏大腰大肌、骼窩冷膿腫。1．2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血沉、C-反響蛋白及影像學(xué)檢查，患者均排除活動性及急性粟粒性肺結(jié)核。均予異煙肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg、吡嗪酰胺750mg晨起空腹頓服，四聯(lián)聯(lián)合強(qiáng)化用藥2～6周，同時口服或靜滴護(hù)肝、維生素類及營養(yǎng)支持藥物。待結(jié)核中毒異常感覺和狀態(tài)減輕、一般狀況改善、體溫正?；騼H有低熱、抗結(jié)核后血沉＜40mm/1h或明顯下降、合并糖尿病或高血壓經(jīng)治療控制在允許范圍內(nèi)，再進(jìn)行手術(shù)。1．3手術(shù)方式方法胸段脊柱結(jié)核患者取俯臥位，結(jié)合影像學(xué)資料，以病變椎體為中心作后正中切口，暴露病變節(jié)段上下各1～2個節(jié)段，根據(jù)病灶位置經(jīng)一側(cè)小關(guān)節(jié)突或椎弓根進(jìn)入椎體前方行病灶去除。為了便于病灶去除，可適當(dāng)增加肋骨內(nèi)側(cè)切除長度，必要時切斷入路側(cè)T11以上的神經(jīng)根，以利于術(shù)野的顯露(術(shù)中切忌牽拉胸髓)。全椎板切除顯露椎管者，先經(jīng)椎弓根做一側(cè)臨時固定，防止由于脊柱不穩(wěn)導(dǎo)致脊髓進(jìn)一步損傷。椎旁有膿腫構(gòu)成者，用硅膠管吸出膿液，小刮匙刮除膿腔壁，去除干酪樣壞死組織及結(jié)核性肉芽組織。將椎板小關(guān)節(jié)皮質(zhì)骨鑿成魚鱗狀，再將相對健康的自體棘突椎板骨或髂骨植入椎體間隙及后側(cè)植骨床上，并同時注入異煙肼和鏈霉素。腰段脊柱結(jié)核患者取俯臥位，以病變椎體為中心作腰椎后正中切口，于上下正常椎節(jié)置入短節(jié)段椎弓根螺釘。根據(jù)病灶左右輕重從一側(cè)或兩側(cè)進(jìn)入，切斷橫突基部，緊貼椎體側(cè)面骨膜下剝離，假如上下椎間盤有毀壞，則應(yīng)顯露相應(yīng)的神經(jīng)根后牽開，將椎體前緣及毀壞的椎間盤切除，同時潛行去除椎體病灶。對病灶位于椎體后緣壓迫硬膜囊，則切除一側(cè)椎弓根，刮除部位病灶后使該椎體后緣僅剩一薄層皮質(zhì)，用器械將壓迫硬膜的病灶壓向前方后取出，假如合并椎旁膿腫可同時去除。病灶去除后反復(fù)沖洗，對后凸畸形者通過內(nèi)固定系統(tǒng)矯正。椎體內(nèi)病灶用刮匙搔刮至肉眼正常骨面。生理鹽水反復(fù)沖洗傷口并注入異煙肼、鏈霉素行局部化療，椎體間植入修整后的自體骨或同種異體骨，后路鎖緊釘棒，必要時行椎板間、橫突間植骨。椎體間植骨融合大部分取自體髂骨移植，一部分使用鈦籠融合固定。1．4術(shù)后處理所有患者術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12個月，臥床3個月，定期復(fù)查生化指標(biāo)，并攝片了解植骨融合和內(nèi)固定情況。半年內(nèi)避免過度彎腰活動。1．5觀察指標(biāo)手術(shù)時間，術(shù)中出血量，植骨融合情況，后凸畸形矯正度數(shù);并根據(jù)JOA評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。2結(jié)果手術(shù)時間平均(19015.24)min，術(shù)中出血量平均(38019.88)ml。術(shù)中無主要血管、神經(jīng)損傷，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均安全度過圍手術(shù)期。JOA評分:優(yōu)39例，良11例，可7例，差1例，優(yōu)良率為86.2%。后凸Cobb角從術(shù)前8～48矯正到0～14。1例出現(xiàn)結(jié)核膿腫復(fù)發(fā)，再次清創(chuàng)、持續(xù)負(fù)壓引流后治愈?；颊呔@隨訪，時間6～48(25.146.40)個月，一般情況明顯改善，血沉于初次隨訪期間56例恢復(fù)正常，植骨融合及內(nèi)固定良好。無結(jié)核病變復(fù)發(fā)、內(nèi)固定松動、斷裂及明顯矯正度丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。58例植骨全部確定融合。典型病例見圖1、2。【圖略】3討論近年來我們國家脊柱結(jié)核發(fā)病率居高不下，胸腰椎結(jié)核因并發(fā)癥多、致殘率高而備受關(guān)注。多數(shù)專家以為，在正規(guī)化療基礎(chǔ)上對有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者進(jìn)行積極的手術(shù)治療，能夠有效地縮短其治療周期，促進(jìn)結(jié)核病灶治愈，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療基于脊柱的三柱理論，脊柱前后路病灶去除加植骨及內(nèi)固定術(shù)式是治療脊柱結(jié)核較常用術(shù)式，但前后路聯(lián)合手術(shù)需時長、創(chuàng)傷大、術(shù)中需更換體位，若病灶累及胸膜或腹膜甚至可導(dǎo)致結(jié)核感染的擴(kuò)散。一些學(xué)者以為單純后路術(shù)式毀壞了脊柱的前中后三柱，植骨不融合進(jìn)一步加重了脊柱的不穩(wěn)，不利于病灶的愈合，且后方入路顯露局限，視野及操作空間狹小，病灶去除不徹底，造成后部構(gòu)造的毀壞，加重脊柱不穩(wěn)。后凸畸形者后路植骨遭到張力作用，植骨不融合致假關(guān)節(jié)的發(fā)生率較高，僅適用于后柱結(jié)核并伴有截癱的病例。但隨著手術(shù)技術(shù)及椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，后方入路在脊柱結(jié)核的治療中，獲得了良好的效果。自2006年我們進(jìn)行了單純后路術(shù)式的嘗試，通太多年的隨訪并沒有出現(xiàn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)所擔(dān)憂的并發(fā)癥，所以手術(shù)例數(shù)逐步增加。相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，后路術(shù)式能在同一切口內(nèi)完成病灶去除、植骨融合以及釘棒內(nèi)固定，節(jié)約了手術(shù)時間、減少了傷口感染概率以及患者術(shù)中出血量，并縮短了住院時間。后路術(shù)式之所以未導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，可能由于后路置入修整后的骨塊，椎板、小關(guān)節(jié)間及棘突間植骨本身重建了脊柱三柱，同時保存的亞健康骨組織經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后轉(zhuǎn)為正常骨組織，為脊柱的穩(wěn)定提供基礎(chǔ)。但需要注意的是，該術(shù)式由于是從后路經(jīng)小關(guān)節(jié)突行病灶去除，脊髓不可避免地會暴露于術(shù)野，對于胸髓一定要避免牽拉，即便稍微的牽拉可以能出現(xiàn)下肢的運(yùn)動功能障礙。同時應(yīng)防止硬脊膜破裂，病灶內(nèi)畢竟有大量的結(jié)核桿菌，硬脊膜破裂后很容易導(dǎo)致結(jié)核桿菌的擴(kuò)散，出現(xiàn)如結(jié)核性腦膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)霈F(xiàn)結(jié)核桿菌的全身播散。除此之外對于椎旁膿腫較大患者由于椎體前方的血管與膿腫壁粘連，在病灶刮出時需慎重。該術(shù)式對術(shù)者要求較高，術(shù)者必須具備前后路聯(lián)合術(shù)式的能力以及后凸畸形矯形的能力，需精到準(zhǔn)確把握脊柱解剖構(gòu)造。對于多椎體病變(非跳躍性)當(dāng)前一期前后路聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用較為廣泛，但我們亦進(jìn)行了單純后路一期病灶去除、椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)的嘗試，發(fā)現(xiàn)單純后路手術(shù)對多節(jié)段前方病灶的去除無技術(shù)障礙，且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、一期可有效固定并矯正畸形的優(yōu)點(diǎn)，不過這種效果是在嚴(yán)格的病例選擇基礎(chǔ)上獲得的，由于對多節(jié)段結(jié)核該術(shù)式不能象前路手術(shù)一樣在直視下去除病灶，徹底去除病灶較困難。因而我們以為單純后路手術(shù)對多椎體病變(非跳躍性)主要適用于下面情況:①病變主要位于后方者，周圍膿腫較少者，尤其椎管內(nèi)有肉芽腫者;②有后凸畸形者;③后方植骨能夠到達(dá)目的者。本研究由于樣本量較小，只是有限的經(jīng)歷體驗總結(jié)，仍需更多的樣本量及大量的隨訪資料來討論此術(shù)式的適應(yīng)證。以下為參考文獻(xiàn):［1］ChhabriaM，JaniM，PatelS．Newfrontiersinthetherapyoftuber-culosis:fightingwiththeglobalmenace［J］．MiniＲevMedChem，2018，9(4):401－430．［2］MukhtarAM，F(xiàn)arghalyMM，AhmedSH．Surgicaltreatmentofthoracicandlum