2020中國心力衰竭患者離子管理專家共識(shí)要點(diǎn)

2020中國心力衰竭患者離子管理專家共識(shí)要點(diǎn)2020中國心力衰竭患者離子管理專家共識(shí)要點(diǎn)血鈉正常值參考范圍血鈉正常值參考范圍為 135~145 mmol/L，心衰患者血鈉在140~145mmol/L時(shí)，5年死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。心衰合并鈉離子失衡可以引起多種臨床癥狀，從輕到重，甚至惡化預(yù)后，危及生命。低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）是急、慢性心衰最常見的電解質(zhì)紊亂之一，不同研究中，心衰患者低鈉血癥的發(fā)生率在7.2%~27低鈉血癥的病因及發(fā)病機(jī)制低鈉血癥的病因及發(fā)病機(jī)制11抗利尿激素（血管加壓素）調(diào)節(jié)異常血管加壓素（AVP）作用在腎臟集合管的血管加壓素（AVP）作用在腎臟集合管的V2受體上，使自由水重吸收增加，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。 AVP調(diào)節(jié)異常是心衰合并低鈉血癥最常見原因。2神經(jīng)體液機(jī)制2神經(jīng)體液機(jī)制心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS系統(tǒng)激活導(dǎo)致水鈉潴留，水潴留較鈉潴留增加更明顯，造成稀釋性低鈉血癥。3醫(yī)源性因素3醫(yī)源性因素噻嗪類利尿劑、阿米洛利、襻利尿劑、噻嗪類利尿劑、阿米洛利、襻利尿劑、MRAs也會(huì)增加低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，以噻嗪類利尿劑較為顯著。險(xiǎn)，以噻嗪類利尿劑較為顯著。4其他因素4其他因素心衰患者長期低鹽飲食、心腎綜合征時(shí)自由水清除受損、使用碘造影劑后大量補(bǔ)液、水或低滲液體攝入增加、腹瀉等可導(dǎo)致低鈉血癥。心衰患者長期低鹽飲食、心腎綜合征時(shí)自由水清除受損、使用碘造影劑后大量補(bǔ)液、水或低滲液體攝入增加、腹瀉等可導(dǎo)致低鈉血癥。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)及分類低鈉血癥的臨床表現(xiàn)及分類1臨床表現(xiàn)1臨床表現(xiàn)血鈉濃度和下降速度決定了低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、對(duì)機(jī)體的損傷程度和病死率。血鈉>125mmol/L很少有癥狀；血鈉<125mmol/L可能會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)惡心、乏力等表現(xiàn)；血鈉<120mmol/L出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、頭痛、易怒、情緒障礙、注意力缺陷、意識(shí)模糊、嗜睡、定向障礙、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒、肌肉痙攣等癥狀并增加骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)；血鈉<110mmol/L出現(xiàn)顯著疲勞、嗜睡、抑郁、球血鈉濃度和下降速度決定了低鈉血癥的臨床表現(xiàn)、對(duì)機(jī)體的損傷程度和病死率。血鈉>125mmol/L很少有癥狀；血鈉<125mmol/L可能會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)惡心、乏力等表現(xiàn)；血鈉<120mmol/L出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、頭痛、易怒、情緒障礙、注意力缺陷、意識(shí)模糊、嗜睡、定向障礙、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒、肌肉痙攣等癥狀并增加骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)；血鈉<110mmol/L出現(xiàn)顯著疲勞、嗜睡、抑郁、球麻痹或假性球麻痹、癲癇、腦干疝、昏迷、甚至呼吸停止。2分類2分類根據(jù)嚴(yán)重程度分：輕度（血鈉 130~134mmol/L)、中度（血125~129mmol/L)、重度（血鈉<125mmol/L)。根據(jù)血漿滲透壓和細(xì)胞外容量分：①根據(jù)血漿滲透壓分為：低滲性（血漿滲透壓 <280mmol/L）、等性（血漿滲透壓280~295mmol/L）、高滲性（血漿滲透壓>295mmol/L）。高容量性。高容量低滲性低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥）常見的類型；等滲性低鈉血癥（假性低鈉血癥）血糖或輸入高滲液體（如甘露醇）導(dǎo)致（表1）。表1低鈉血癥根據(jù)血漿滲透壓和細(xì)胞外容量分類（mmol/LBUN（mmol/L）＋血糖（＋血糖（mmol/L)，SIADH為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征， NSIAD為非甾體抗炎藥（3）根據(jù)有無癥狀分：①輕度癥狀性：表現(xiàn)為注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁；②中度癥狀性：表現(xiàn)為惡心不伴嘔吐、意識(shí)模糊、頭痛；③重度癥狀性：表現(xiàn)為嘔吐、呼吸窘迫、嗜睡、癲癇、昏迷。（4）根據(jù)發(fā)展速度分：急性低鈉血癥（<48h為非甾體抗炎藥（3）根據(jù)有無癥狀分：①輕度癥狀性：表現(xiàn)為注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁；②中度癥狀性：表現(xiàn)為惡心不伴嘔吐、意識(shí)模糊、頭痛；③重度癥狀性：表現(xiàn)為嘔吐、呼吸窘迫、嗜睡、癲癇、昏迷。（4）根據(jù)發(fā)展速度分：急性低鈉血癥（<48h），慢性低鈉血癥（≥48h）。慢性低鈉血癥在心衰患者中較急性常見。低鈉血癥的治療低鈉血癥的治療去除誘因，針對(duì)病因，不建議將增高血鈉作為唯一治療，若同時(shí)存在低鉀血癥和低鎂血癥應(yīng)及時(shí)糾正。1心衰合并急性癥狀性低鈉血癥的治療去除誘因，針對(duì)病因，不建議將增高血鈉作為唯一治療，若同時(shí)存在低鉀血癥和低鎂血癥應(yīng)及時(shí)糾正。1心衰合并急性癥狀性低鈉血癥的治療血鈉快速下降會(huì)引起腦水腫，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。急性低鈉血癥由于來不及通過反饋調(diào)節(jié)機(jī)制減輕影響，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至危及生命。推薦治療為靜脈輸注高滲氯化鈉，如3%氯化鈉緩慢滴注或靜脈泵入（輸液速度及液體量不宜過大）， 4~6血鈉快速下降會(huì)引起腦水腫，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。急性低鈉血癥由于來不及通過反饋調(diào)節(jié)機(jī)制減輕影響，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至危及生命。推薦治療為靜脈輸注高滲氯化鈉，如3%氯化鈉緩慢滴注或靜脈泵入（輸液速度及液體量不宜過大）， 4~6h復(fù)查，目標(biāo)為血鈉上升 4~6mmol/L，之后根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步治療，血鈉每小時(shí)增加1~2mmol/L直到癥狀緩解。24h內(nèi)血鈉上升不應(yīng)超過8~10mmol/L，48h時(shí)內(nèi)不應(yīng)超過12~14mmol/L，72h內(nèi)不應(yīng)超過14~16mmol/L（圖1）。圖1心力衰竭合并急性癥狀性低鈉血癥的治療注：a為伴有少尿、無尿、腎功能不全的心衰患者可采用連續(xù)性腎臟替代治療，AVP為血管加壓素血鈉糾正過快，血漿滲透壓迅速升高，造成腦組織脫水繼而脫髓鞘，導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征（ ODS），可出現(xiàn)意識(shí)模糊、水平性凝視痹、四肢痙攣、吞咽困難、構(gòu)音困難等癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，上述癥狀多發(fā)生于快速補(bǔ)鈉的 48~72h后。靜脈輸注高滲鹽水可加重心衰，僅適用于合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，且應(yīng)該與襻利尿劑同時(shí)使用，緊急處理之后需要監(jiān)測(cè)血鈉并按慢性低且應(yīng)該與襻利尿劑同時(shí)使用，緊急處理之后需要監(jiān)測(cè)血鈉并按慢性低鈉血癥處理。2心衰合并慢性低鈉血癥的治療鈉血癥處理。2心衰合并慢性低鈉血癥的治療初始治療要通過評(píng)估血漿滲透壓來區(qū)分"真正的"低鈉血癥和假性低鈉血癥，假性低鈉血癥在糾正高血糖、高甘油三酯、高免疫球蛋白等原因后，低鈉血癥也會(huì)隨之糾正，預(yù)后較好。真正的低鈉血癥要進(jìn)一步評(píng)估患者容量狀態(tài)，心衰中最常見的為高容量低滲性低鈉血癥，治療包括限液、補(bǔ)充氯化鈉、利尿、使用 AVP受體拮抗劑、連續(xù)性血液凈化等。慢性低鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞適應(yīng)了低滲狀態(tài)，血鈉上升過快會(huì)導(dǎo)致ODS，尤其是血鈉≤120mmol/L、低鈉血癥持續(xù)時(shí)間>48h、合并使用噻嗪類藥物、低鉀血癥、酒精中毒、營養(yǎng)不良和晚期肝硬化患者。慢性低鈉血癥血鈉上升速度每天應(yīng) <8~10初始治療要通過評(píng)估血漿滲透壓來區(qū)分"真正的"低鈉血癥和假性低鈉血癥，假性低鈉血癥在糾正高血糖、高甘油三酯、高免疫球蛋白等原因后，低鈉血癥也會(huì)隨之糾正，預(yù)后較好。真正的低鈉血癥要進(jìn)一步評(píng)估患者容量狀態(tài)，心衰中最常見的為高容量低滲性低鈉血癥，治療包括限液、補(bǔ)充氯化鈉、利尿、使用 AVP受體拮抗劑、連續(xù)性血液凈化等。慢性低鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞適應(yīng)了低滲狀態(tài)，血鈉上升過快會(huì)導(dǎo)致ODS，尤其是血鈉≤120mmol/L、低鈉血癥持續(xù)時(shí)間>48h、合并使用噻嗪類藥物、低鉀血癥、酒精中毒、營養(yǎng)不良和晚期肝硬化患者。慢性低鈉血癥血鈉上升速度每天應(yīng) <8~10mmol/L，以4~8mmol/L為宜（1）限液單純限液升高血鈉程度有限，且嚴(yán)格限液患者口渴明顯難以堅(jiān)持，通常建議入液量限制在<1000ml/d并保持出入量的負(fù)平衡。（2）補(bǔ)充氯化鈉靜脈輸注高滲氯化鈉溶液對(duì)于改善低鈉血癥，特別對(duì)改善低鈉血癥引起的腦水腫有效。一般用高滲氯化鈉靜脈輸注或靜脈泵入,輸注過程中每4~6h監(jiān)測(cè)血鈉濃度直至達(dá)到 130mmol/L，避免血鈉上升過快。嚴(yán)重心衰時(shí)輸入高滲氯化鈉溶液使前負(fù)荷增加， 可能會(huì)加重心衰癥狀，嚴(yán)重心衰時(shí)輸入高滲氯化鈉溶液使前負(fù)荷增加， 可能會(huì)加重心衰癥狀，高滲氯化鈉溶液需精確計(jì)算劑量且與襻利尿劑聯(lián)合使，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。心衰合并低鈉血癥應(yīng)避免使用氯化鈉片、氯化鈉膠囊或高濃度氯化鈉溶液口服，因?yàn)樾乃r(shí)消化道淤血，經(jīng)消化道吸收會(huì)受影響且導(dǎo)致口渴，水?dāng)z入增多加重病情并可刺激消化道引起癥狀。（3）利尿劑襻利尿劑是治療高容量低滲性低鈉血癥的一線藥物，襻利尿劑聯(lián)合靜脈輸注高滲氯化鈉能夠增加血鈉水平，并可能縮短住院時(shí)間，減少再住院率和死亡率。（4）AVP受體拮抗劑AVP受體拮抗劑有托伐普坦、考尼伐坦、沙他伐坦等。目前臨床最常用的是托伐普坦。AVP受體拮抗劑可導(dǎo)致口干、多飲和高鈉血癥，使用時(shí)建議從低劑量開始滴定，托伐普坦7.5~60mg/d，使用期間不要嚴(yán)格限液，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉水平，避免快速糾正。血鈉<120mmol/L時(shí)使用托伐普坦易發(fā)生血鈉上升過快，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，密切監(jiān)測(cè)，若初始血鈉<120mmol/L，使用托伐普坦后血鈉達(dá)到125mmol/L時(shí)應(yīng)暫停1~2d以減緩血鈉上升速度。AVP受體拮抗劑對(duì)多種原因?qū)е碌牡外c血癥有效，但不適于低容量性低鈉血癥、急性或嚴(yán)重癥狀性低鈉血癥，腎衰患者使用效果不佳。（5）血液凈化高滲氯化鈉溶液需精確計(jì)算劑量且與襻利尿劑聯(lián)合使，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。心衰合并低鈉血癥應(yīng)避免使用氯化鈉片、氯化鈉膠囊或高濃度氯化鈉溶液口服，因?yàn)樾乃r(shí)消化道淤血，經(jīng)消化道吸收會(huì)受影響且導(dǎo)致口渴，水?dāng)z入增多加重病情并可刺激消化道引起癥狀。（3）利尿劑襻利尿劑是治療高容量低滲性低鈉血癥的一線藥物，襻利尿劑聯(lián)合靜脈輸注高滲氯化鈉能夠增加血鈉水平，并可能縮短住院時(shí)間，減少再住院率和死亡率。（4）AVP受體拮抗劑AVP受體拮抗劑有托伐普坦、考尼伐坦、沙他伐坦等。目前臨床最常用的是托伐普坦。AVP受體拮抗劑可導(dǎo)致口干、多飲和高鈉血癥，使用時(shí)建議從低劑量開始滴定，托伐普坦7.5~60mg/d，使用期間不要嚴(yán)格限液，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉水平，避免快速糾正。血鈉<120mmol/L時(shí)使用托伐普坦易發(fā)生血鈉上升過快，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，密切監(jiān)測(cè)，若初始血鈉<120mmol/L，使用托伐普坦后血鈉達(dá)到125mmol/L時(shí)應(yīng)暫停1~2d以減緩血鈉上升速度。AVP受體拮抗劑對(duì)多種原因?qū)е碌牡外c血癥有效，但不適于低容量性低鈉血癥、急性或嚴(yán)重癥狀性低鈉血癥，腎衰患者使用效果不佳。（5）血液凈化伴有少尿、無尿、腎功能不全的心衰患者，糾正嚴(yán)重低鈉血癥可采用連續(xù)性腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代治療。（6）其他治療糾正病因，停用導(dǎo)致低鈉血癥的藥物，增加食物中氯化鈉攝入量，積極治療原發(fā)病和并