技術(shù)操作流程

.z.第一節(jié)約束護(hù)理操作流程一、評(píng)估患者病情、合作程度、四肢活動(dòng)、皮膚情況。環(huán)境平安，患者安置在視野內(nèi)。囑患者解尿〔合作者〕。二、用物準(zhǔn)備治療盤(pán)、約束帶、肩墊、精神科保護(hù)性約束記錄單、醫(yī)囑單、快速洗手液、橡膠單、中單。三、操作流程素質(zhì)要求↓評(píng)估↓呼叫，準(zhǔn)備用物向患者做好解釋鋪橡膠單，中單，保持平整↓向患者做好解釋鋪橡膠單，中單，保持平整操作中協(xié)助患者脫外衣，外褲查看患者有無(wú)私人物品(手表，眼鏡等)，取下后放置適當(dāng)位置并告知患者協(xié)助患者脫外衣，外褲查看患者有無(wú)私人物品(手表，眼鏡等)，取下后放置適當(dāng)位置并告知患者讓患者四肢處功能位患者準(zhǔn)備約束順序：雙手→雙腳約束順序：雙手→雙腳→肩部肩部保護(hù)時(shí)腋下墊棉墊約束松緊度適宜，打結(jié)方式正確約束↓安撫患者，幫助其蓋被↓疊好外衣褲，放于床尾↓擦盤(pán)臺(tái)車(chē)，洗手，脫口罩↓記錄〔緊急情況先約束，后請(qǐng)示醫(yī)師，醫(yī)師必須在約束后3h內(nèi)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑〕↓每半小時(shí)巡視1次↓做好床邊交接班第二節(jié)約束操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理一、并發(fā)癥低自尊、肢體功能受損、皮膚損傷。二、預(yù)防向患者做好解釋撫慰工作。約束部位處于功能位，松緊適宜。使用棉質(zhì)軟約束帶，必要時(shí)墊棉墊。密切觀察約束部位的血液循環(huán)，每2h更換體位或翻身。病情好轉(zhuǎn)，及時(shí)松解約束帶。做好約束患者的根底護(hù)理。三、處理〔1〕做好心理護(hù)理，指導(dǎo)患者合理宣泄情緒。〔2〕一旦發(fā)生肢體功能受損，立即松開(kāi)約束帶，由專(zhuān)人看護(hù)，并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)對(duì)癥處理?！?〕一旦發(fā)生皮膚破損，盡可能解除約束，皮膚破損處遵醫(yī)囑相應(yīng)處理。第三節(jié)心肺復(fù)蘇根本生命支持術(shù)操作流程一、評(píng)估病情、意識(shí)狀況、頸動(dòng)脈搏動(dòng)。二、用物準(zhǔn)備復(fù)蘇板、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)、給氧用品。三、操作流程素質(zhì)要求↓評(píng)估↓呼叫，準(zhǔn)備用物↓體位，〔去枕平臥位〕松衣褲，暴露前胸放置復(fù)蘇板〔硬板時(shí)不需要〕定位準(zhǔn)確松衣褲，暴露前胸放置復(fù)蘇板〔硬板時(shí)不需要〕定位準(zhǔn)確按壓幅度，胸骨下陷4~5cm，按壓頻率＞100次/min，連續(xù)按壓30次胸外心臟按壓↓清理口鼻分泌物，取下義齒翻開(kāi)氣道〔抬頭仰頦位〕開(kāi)放氣道清理口鼻分泌物，取下義齒翻開(kāi)氣道〔抬頭仰頦位〕面感、耳聽(tīng)、眼看＜10s口述無(wú)呼吸↓面感、耳聽(tīng)、眼看＜10s口述無(wú)呼吸判斷呼吸↓連接呼吸球囊連接氧氣管，氧氣流量8~10L/min"EC〞手法固定面罩連接呼吸球囊連接氧氣管，氧氣流量8~10L/min"EC〞手法固定面罩?jǐn)D壓球囊送氣2次，頻率10~12次/min重復(fù)胸外按壓30次連續(xù)5個(gè)循環(huán)按壓通氣比30:2↓重復(fù)胸外按壓30次連續(xù)5個(gè)循環(huán)按壓通氣比30:2持續(xù)復(fù)蘇＜10s判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)面感、耳聽(tīng)、眼看口述頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸及、自主呼吸恢復(fù)＜10s判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)面感、耳聽(tīng)、眼看口述頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸及、自主呼吸恢復(fù)判斷有效指征接面罩〔或氧氣管〕，調(diào)節(jié)氧流量撤去復(fù)蘇板，用枕取舒適體位，保暖接面罩〔或氧氣管〕，調(diào)節(jié)氧流量撤去復(fù)蘇板，用枕取舒適體位，保暖安置患者安撫患者，做好心理護(hù)理告知患者病情及相關(guān)知識(shí)↓安撫患者，做好心理護(hù)理告知患者病情及相關(guān)知識(shí)安康教育↓整理用物↓洗手，記錄第四節(jié)心肺復(fù)蘇根本生命支持術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理一、胃膨脹和反流〔一〕預(yù)防〔1〕防止過(guò)大的通氣量和過(guò)快的通氣速度使氣體進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃脹氣?！?〕應(yīng)注意檢查和調(diào)整頭部及氣管位置，觀察胸部的起伏，防止過(guò)高的氣道壓力。未去除胃內(nèi)容物時(shí)，要行慢的通氣方式?！?〕如果胃部脹滿(mǎn)，患者側(cè)臥，然后擠，勿壓腹部，同時(shí)清理呼吸道?！捕程幚碛蟹戳靼l(fā)生，復(fù)蘇者要使患者側(cè)臥，從嘴里向外擦拭干凈胃內(nèi)容物，然后繼續(xù)仰臥行CPR。二、肋骨、胸骨骨折〔一〕預(yù)防〔1〕正確的心肺復(fù)蘇可減少并發(fā)癥?！?〕按壓力度掌握正確。〔二〕處理〔1〕待心肺復(fù)蘇后攝片，診斷是否有骨折。〔2〕平臥或包扎固定處理。第五節(jié)鼻飼技術(shù)操作流程一、評(píng)估〔1〕患者意識(shí)、病情、鼻腔狀況、合作程度?！?〕胃管位置，有無(wú)胃潴留。二、用物準(zhǔn)備治療車(chē)、治療盤(pán)、彎盤(pán)×2、溫開(kāi)水、鼻飼液、溫度計(jì)、鼻飼灌注器、紗布、膠布、聽(tīng)診器、治療巾、石蠟油、棉簽、小藥杯。三、操作流程素質(zhì)要求胃管位置，按壓腹部，檢查有無(wú)胃潴留注意保暖，保護(hù)患者隱私↓胃管位置，按壓腹部，檢查有無(wú)胃潴留注意保暖，保護(hù)患者隱私評(píng)估↓擦盤(pán)臺(tái)車(chē)洗手、戴口罩擦盤(pán)臺(tái)車(chē)洗手、戴口罩備齊用物，測(cè)量溫開(kāi)水、鼻飼液溫度〔38~40℃〕操作前↓核對(duì)解釋?zhuān)叽差^，取半臥位↓鋪巾，放彎盤(pán)↓翻開(kāi)鼻飼灌注器包裝并檢查↓松開(kāi)胃管末端鼻飼前：20ml溫開(kāi)水沖洗胃管，鼻飼量不超過(guò)200ml，溫度適宜，每次鼻飼間隔時(shí)間＞2h鼻飼中：觀察患者反響，關(guān)心患者鼻飼后：20ml溫開(kāi)水沖洗胃管鼻飼前：20ml溫開(kāi)水沖洗胃管，鼻飼量不超過(guò)200ml，溫度適宜，每次鼻飼間隔時(shí)間＞2h鼻飼中：觀察患者反響，關(guān)心患者鼻飼后：20ml溫開(kāi)水沖洗胃管鼻飼↓正確處理胃管末端↓妥善固定胃管↓清潔患者面部，整理床單位↓安康教育↓再次核對(duì)床頭卡↓處理用物↓擦盤(pán)臺(tái)車(chē)、洗手、脫口罩↓記錄第六節(jié)鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防與處理一、食物反流、誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎〔一〕預(yù)防〔1〕注射器抽出胃液法?！?〕置胃管末端于水中觀察水下氣泡?！?〕用注射器向胃管內(nèi)快速注入20~30ml氣體，同時(shí)用聽(tīng)診器在胃部可聽(tīng)到氣過(guò)水聲?！?〕患者取30°~45°臥位，控制每次鼻飼量，或者采取持續(xù)輸入。〔二〕、處理〔1〕停頓營(yíng)養(yǎng)液的輸入，讓患者取右側(cè)位吸出口鼻反流物，必要時(shí)可使用纖維支氣管鏡幫助去除誤吸物。〔2〕調(diào)整鼻飼的體位使其保持于低半臥位，降低鼻飼速度和每次鼻飼的容量?！?〕讓鼻飼管頭部的側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，減少食物反流。二、鼻飼管堵塞〔一〕預(yù)防〔1〕鼻飼前應(yīng)檢查鼻飼管是否通暢在位。〔2〕制作營(yíng)養(yǎng)食時(shí)要打爛，過(guò)稠時(shí)加水稀釋?zhuān)幬镆氤杉?xì)末輸入，牛乳不要與果汁同時(shí)喂?！?〕鼻飼前后應(yīng)用溫開(kāi)水20~30ml沖洗管道?！捕程幚怼?〕遇鼻飼管堵塞，立即用灌注器或針筒抽吸，排除堵塞?！?〕報(bào)告醫(yī)師，給予重新置管?！?〕立即更換鼻飼管。三、胃管脫出〔一〕預(yù)防〔1〕放置胃管后，囑患者及照顧者注意胃管勿拔除?！?〕妥善固定胃管，在出鼻孔處貼膠布，標(biāo)記胃管放置的長(zhǎng)度?！?〕用小棉繩雙向反折固定于胃管上，再將小棉繩掛于患者的雙耳后，胃管固定結(jié)實(shí)?！捕程幚怼?〕胃管脫出后，立即報(bào)告醫(yī)師?！?〕按醫(yī)囑重新置胃管?！?〕重新置胃管后，加強(qiáng)看護(hù)。第七節(jié)經(jīng)鼻/口腔吸痰法操作流程一、評(píng)估〔1〕患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、口腔及鼻腔皮膚黏膜、痰液分泌情況。〔2〕患者有無(wú)缺氧情況?！?〕氧氣裝置、吸引器的性能。二、用物準(zhǔn)備〔1〕治療車(chē)、治療盤(pán)、彎盤(pán)、吸痰管≥2根、無(wú)菌手套、快速洗手液、0.9％氯化鈉250ml、一次性換藥碗、棉簽、安爾碘、醫(yī)囑單、治療單、記錄單?！?〕氧氣裝置、吸引器。〔3〕床邊備紙巾。三、操作流程素質(zhì)要求↓評(píng)估擦臺(tái)盤(pán)車(chē)、洗手、戴口罩備齊用物，合理放置吸引器內(nèi)裝水，調(diào)節(jié)壓力至0.020~0.027MPa〔成人〕擦臺(tái)盤(pán)車(chē)、洗手、戴口罩備齊用物，合理放置吸引器內(nèi)裝水，調(diào)節(jié)壓力至0.020~0.027MPa〔成人〕用物準(zhǔn)備↓核對(duì)、解釋↓墊紙巾、協(xié)助患者翻身、拍背〔方法正確，力度適中〕↓協(xié)助患者取仰臥位↓觀察生命體征〔有監(jiān)護(hù)儀的觀察監(jiān)護(hù)儀〕↓調(diào)節(jié)氧流量至4~6L/min↓安爾碘消毒0,9％氯化鈉瓶口2次↓將生理鹽水倒入藥碗↓撕開(kāi)吸痰管包裝↓右手戴手套↓連接吸痰管，翻開(kāi)吸引器↓濕潤(rùn)吸痰管，試吸吸痰順序，先口腔，后鼻腔〔必要時(shí)〕吸痰管插入深度：口腔15cm，鼻腔25cm吸痰管由深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，洗凈痰液吸痰順序，先口腔，后鼻腔〔必要時(shí)〕吸痰管插入深度：口腔15cm，鼻腔25cm吸痰管由深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，洗凈痰液吸痰時(shí)間一次不超過(guò)15s，連續(xù)吸痰應(yīng)間隔3~5min吸痰↓觀察患者生命體征及痰液性質(zhì)第八節(jié)經(jīng)鼻/口腔吸痰并發(fā)癥的預(yù)防與處理一、氣道黏膜損傷(一)預(yù)防〔1〕選擇型號(hào)適宜的吸痰管，調(diào)節(jié)最正確吸痰負(fù)壓。〔2〕動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)防止反復(fù)插入，防止黏膜損傷出血和咽部充血水腫。〔3〕吸痰時(shí)應(yīng)注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不要盲目插入。(二)處理〔1〕吸痰前，吸痰管必須用生理鹽水浸濕潤(rùn)滑?！?〕負(fù)壓勿過(guò)高，吸痰停留時(shí)間勿長(zhǎng)。二、加重缺氧(一)預(yù)防〔1〕吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否通順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不要盲目插入?！?〕嚴(yán)重缺氧患者慎用口鼻吸痰?！?〕操作過(guò)程中注意無(wú)菌操作，吸痰時(shí)間不超過(guò)15s并持續(xù)吸氧。(二)處理〔1〕停頓吸痰。〔2〕給予高濃度吸氧，觀察氧飽和度。〔3〕取側(cè)臥位，床頭抬高15°~30°，并將患者頭部后仰，口稍向下。第九節(jié)口腔護(hù)理操作流程一、評(píng)估〔1〕黏膜、舌苔、牙齒等狀態(tài)?！?〕自理能力、合作程度；意識(shí)。二、用物準(zhǔn)備一次性口腔護(hù)理包、手電筒、0.9％氯化鈉溶液500ml、無(wú)菌持物鉗、污物盤(pán)、小方盒〔如錫類(lèi)散或西瓜霜噴劑、1％甲紫、制霉菌素〕。石蠟油或潤(rùn)唇膏，開(kāi)瓶器；紗布〔必要時(shí)〕；床旁備溫開(kāi)水。三、操作流程素質(zhì)要求↓〔備手電筒，壓舌板，推車(chē)〕評(píng)估〔備手電筒，壓舌板，推車(chē)〕↓解釋?zhuān)瑤突颊邷?zhǔn)備用物擦臺(tái)盤(pán)車(chē)洗手、戴口罩擦臺(tái)盤(pán)車(chē)洗手、戴口罩備齊用物，遵循無(wú)菌操作原則操作前準(zhǔn)備核對(duì)、解釋、用物放在床旁柜上頭側(cè)向一邊或側(cè)臥開(kāi)無(wú)菌包，頜下鋪治療巾核對(duì)、解釋、用物放在床旁柜上頭側(cè)向一邊或側(cè)臥開(kāi)無(wú)菌包，頜下鋪治療巾彎盤(pán)放置口角旁患者準(zhǔn)備↓壓舌板2根平行放于治療巾右上角方壓舌板2根平行放于治療巾右上角方擦口唇，漱口〔昏迷者禁用〕，助吐用壓舌板壓舌苔，電筒左至右觀察〔昏迷患者使用*口器由臼齒處入〕觀察口腔有無(wú)出血、潰瘍、霉斑有義齒者裹住取下；正確處理觀察口腔用血管鉗夾取漱口水棉球并絞干沿齒縫縱向擦洗，并按擦洗順序操作擦洗順序：左側(cè)用血管鉗夾取漱口水棉球并絞干沿齒縫縱向擦洗，并按擦洗順序操作擦洗順序：左側(cè)→右側(cè)，外側(cè)面→內(nèi)側(cè)面→咬合面，上齒→下齒→頰粘膜〔弧形〕，硬腭→舌面，口唇，漱口，助吐擦洗口腔↓再次觀察潰瘍：錫類(lèi)散，或冰硼散，或西瓜霜等真菌感染：制霉菌素口唇干裂：液狀石蠟或潤(rùn)唇膏潰瘍：錫類(lèi)散，或冰硼散，或西瓜霜等真菌感染：制霉菌素口唇干裂：液狀石蠟或潤(rùn)唇膏口腔疾患涂藥〔根據(jù)醫(yī)囑〕↓清點(diǎn)棉球↓擦干口頰部，躺臥舒適↓安康教育↓整理床單位↓用物處理↓擦盤(pán)臺(tái)車(chē)，洗手，脫口罩第十節(jié)口腔護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防與處理一、窒息(一)預(yù)防〔1〕意識(shí)不清者禁忌漱口。〔2〕操作前后應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)棉球，用血管鉗夾緊棉球，每次只用1個(gè)棉球，防止棉球遺漏在患者口腔內(nèi)?！?〕棉球濕度適當(dāng)，以不滴水為標(biāo)準(zhǔn)?！?〕有活動(dòng)性假牙者應(yīng)先取下。(二)處理〔1〕呼救報(bào)告醫(yī)生，取出異物〔用手、血管鉗、吸引器等〕。〔2〕給患者取頭低足高位，拍背。〔3〕開(kāi)放氣道，給氧，必要時(shí)人工呼吸。二、粘膜損傷(一)預(yù)防〔1〕夾棉球方法正確，不能用鉗子直接接觸黏膜?！?〕擦洗動(dòng)作輕柔。(二)處理〔1〕損傷黏膜處出血者立即止血?！?〕保護(hù)受損黏膜〔用西瓜霜等〕。三、口腔感染(一)預(yù)防〔1〕嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和有關(guān)預(yù)防穿插感染的規(guī)定。〔2〕認(rèn)真仔細(xì)擦洗，不使污物或殘?jiān)粲邶X縫內(nèi)?！?〕注意觀察口唇、口腔黏膜、舌、牙齦等處有無(wú)充血、水腫、出血、糜爛。(二)處理〔1〕潰瘍表淺時(shí)可予西瓜霜噴劑?！?〕潰瘍較深較廣者除加強(qiáng)口腔護(hù)理外，局部用藥治療。第十一節(jié)肌內(nèi)/皮下注射操作流程一、評(píng)估〔1〕意識(shí)、病情、治療情況、肢體活動(dòng)能力和注射部位皮膚情況。〔2〕對(duì)給藥方案的了解、認(rèn)識(shí)程度及合作程度。二、用物準(zhǔn)備治療盤(pán)、治療巾〔或無(wú)菌紗布2塊〕、針筒5ml〔或2ml〕一副、75%乙醇棉球、安爾碘、棉簽、砂輪〔需要時(shí)〕，碗盤(pán)，持物。三、操作流程素質(zhì)要求↓核對(duì)，評(píng)估，解釋→注射目的和部位↓擦盤(pán)臺(tái)車(chē)，洗手，戴口罩↓用物準(zhǔn)備雙人核對(duì)治療單和醫(yī)囑按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物檢查瓶身，安瓿無(wú)破損、藥液有無(wú)變質(zhì)及配伍禁忌雙人核對(duì)治療單和醫(yī)囑按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物檢查瓶身，安瓿無(wú)破損、藥液有無(wú)變質(zhì)及配伍禁忌鋪無(wú)菌盤(pán)，抽吸藥液置于無(wú)菌盤(pán)內(nèi)操作前↓攜用物至患者床旁，核對(duì)↓環(huán)境準(zhǔn)備→拉簾，關(guān)門(mén)窗〔需要時(shí)〕協(xié)助松解衣褲，置適宜體位選擇注射部位↓協(xié)助松解衣褲，置適宜體位選擇注射部位臀大肌臀中小肌等十字法連線(xiàn)法肌內(nèi)注射皮下注射臀大肌臀中小肌等十字法連線(xiàn)法肌內(nèi)注射皮下注射上臂三角肌下緣/上臂外側(cè)腹部/大腿外側(cè)上臂三角肌下緣/上臂外側(cè)腹部/大腿外側(cè)指導(dǎo)患者保持正確的體位，使肌肉放松，與治療卡核對(duì)〔人對(duì)〕螺旋式由內(nèi)至外消毒局部皮膚，直徑>指導(dǎo)患者保持正確的體位，使肌肉放松，與治療卡核對(duì)〔人對(duì)〕螺旋式由內(nèi)至外消毒局部皮膚，直徑>5cm再次核對(duì)〔**，床號(hào)〕，排盡空氣，繃緊皮膚進(jìn)針，進(jìn)針與皮膚成90°或與皮膚成30°～40°固定針?biāo)?，回抽無(wú)回血，緩慢注藥觀察反響按壓、拔針〔干棉簽〕〔指導(dǎo)患者觀察療效和不良反響〕協(xié)助患者穿衣褲，躺臥舒適，整理床單位〔必要時(shí)〕↓處理用物↓擦盤(pán)臺(tái)車(chē)，洗手，脫口罩↓記錄第十二節(jié)肌內(nèi)/皮下注射并發(fā)癥的預(yù)防與處理一、局部硬塊、局部感染(一)預(yù)防〔1〕加強(qiáng)無(wú)菌操作?！?〕粉劑的藥物要充分溶解?！?〕更換注射部位。(二)處理〔1〕一旦發(fā)生皮下硬結(jié)，可用土豆片或50%硫酸鎂外敷患處?！?〕必要時(shí)用微波照射?！?〕發(fā)生局部感染者遵醫(yī)囑使用抗生素。二、出血、斷針(一)預(yù)防〔1〕選擇質(zhì)量有保證的注射器?！?〕注射時(shí)注意避開(kāi)淺靜脈。(二)處理〔1〕一旦發(fā)生穿刺針眼處出血，可用消毒干棉簽壓迫局部2～3min，一般可止血。假設(shè)針筒里回抽出血液，立即拔出針頭并按壓至出血停頓。〔2〕發(fā)生斷針時(shí)，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，用止血鉗拔出斷針。三、周?chē)窠?jīng)損傷(一)預(yù)防〔1〕注射時(shí)選位正確?！?〕關(guān)注患者的主訴。(二)處理〔1〕一旦發(fā)生應(yīng)行微波照射理療等處理?！?〕遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。四、暈厥(一)預(yù)防防止空腹注射(二)處理〔1〕立即使患者平臥位，解開(kāi)衣領(lǐng)，吸氧?！?〕心電監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征變化?！?〕報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)病情做相應(yīng)處理并做好記錄。五、過(guò)敏反響(一)預(yù)防〔1〕注射前詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史?！?〕注射后觀察30min?！?〕再次核對(duì)患者藥物過(guò)敏史。(二)處理〔1〕一般過(guò)敏反響：①安撫患者，取適宜體位。②立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理?！?〕過(guò)敏性休克：①應(yīng)立即停藥，將患者就地平臥搶救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，快速建立有效靜脈通道。②立即皮下注射或肌注0.1%鹽酸腎上腺素1ml。③心搏驟停者立即行胸外心臟按壓、心肺復(fù)蘇，并通知麻醉科，做好氣管插管準(zhǔn)備。④密切觀察病情并記錄。第十三節(jié)密閉式周?chē)o脈輸液技術(shù)操作流程一、評(píng)估〔1〕病情、治療、意識(shí)、自理能力、心理狀態(tài)、合作程度?！?〕穿刺部位皮膚情況、靜脈充盈度、血管壁彈性、肢體活動(dòng)度。二、用物準(zhǔn)備治療盤(pán)、安爾碘、棉簽、乙醇棉球、砂輪〔需要時(shí)〕、輸液貼、膠布、止血帶、一次性針筒、一次性輸液器、輸液巡視卡、瓶貼，一次性針頭〔備用〕，彎盤(pán)。三、操作流程素質(zhì)要求↓抄寫(xiě)醫(yī)囑，兩人核對(duì)并簽名，抄寫(xiě)瓶貼↓核對(duì)，評(píng)估，解釋擦盤(pán)臺(tái)車(chē)洗手，戴口罩備齊用物，合理放置擦盤(pán)臺(tái)車(chē)洗手，戴口罩備齊用物，合理放置操作前準(zhǔn)備2人查對(duì)藥物貼瓶貼，消毒瓶蓋，按壓棉球消毒，翻開(kāi)安瓿2人查對(duì)藥物貼瓶貼，消毒瓶蓋，按壓棉球消毒，翻開(kāi)安瓿抽液加藥，方法正確檢查藥液有無(wú)配伍禁忌，簽名藥物準(zhǔn)備↓插輸液器，排盡輸液器內(nèi)空氣備輸液貼，膠布選擇靜脈扎止血帶〔穿刺點(diǎn)上方6cm插輸液器，排盡輸液器內(nèi)空氣備輸液貼，膠布選擇靜脈扎止血帶〔穿刺點(diǎn)上方6cm〕螺旋式由內(nèi)至外消毒皮膚直徑5cm以上核對(duì)，排盡空氣〔注意排氣以藥液從頭皮針口滴出1～2滴為準(zhǔn)〕囑患者握拳繃緊皮膚，20°～30°進(jìn)針，見(jiàn)有回血再平行進(jìn)針少許三松膠帶固定針頭，調(diào)節(jié)滴速再次核對(duì)記錄輸液巡視單↓注射↓補(bǔ)液是否通暢滴速，局部和全身反響觀察補(bǔ)液是否通暢滴速，局部和全身反響向患者介紹藥物的作用，可能出現(xiàn)的反響和處理方法向患者說(shuō)明遵照醫(yī)囑用藥，不可自行隨意調(diào)節(jié)滴速，以保證輸液效果，防止輸液反響長(zhǎng)期輸液者，做好心理護(hù)理，消除其焦慮和厭煩情緒向患者介紹藥物的作用，可能出現(xiàn)的反響和處理方法向患者說(shuō)明遵照醫(yī)囑用藥，不可自行隨意調(diào)節(jié)滴速，以保證輸液效果，防止輸液反響長(zhǎng)期輸液者，做好心理護(hù)理，消除其焦慮和厭煩情緒安康教育↓操作后處理→協(xié)助患者躺臥舒適，整理床單位↓用物處理→銳器入銳器盒，一次性物品入感染性廢棄物桶↓擦盤(pán)臺(tái)車(chē)，洗手，脫口罩，記錄聽(tīng)取主訴補(bǔ)液是否通暢滴速，局部和全身反響聽(tīng)取主訴補(bǔ)液是否通暢滴速，局部和全身反響及時(shí)更換輸液巡視↓輸液完畢拔針→夾緊調(diào)節(jié)器，輕微固定膠布按壓穿刺點(diǎn)上方，迅速拔針第十四節(jié)密閉式周?chē)o脈輸液并發(fā)癥的預(yù)防與處理一、發(fā)熱反響(一)預(yù)防〔1〕輸液前認(rèn)真檢查藥液質(zhì)量，輸液器包裝及滅菌日期、有效期?！?〕嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。(二)處理〔1〕反響輕者，可減慢點(diǎn)滴速度或停頓輸液，通知醫(yī)生，同時(shí)注意體溫變化。〔2〕對(duì)高熱患者給予物理降溫，觀察生命體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療?！?〕反響嚴(yán)重者，應(yīng)立即停頓輸液，并保存剩余溶液和輸液器進(jìn)展檢測(cè)，查找反響原因。二、靜脈炎(一)預(yù)防〔1〕加強(qiáng)對(duì)患者穿刺點(diǎn)皮膚的評(píng)估?！?〕要選擇彈性好且回流通暢的血管?！?〕嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)長(zhǎng)期輸液者，應(yīng)有方案地更換輸液部位，或留置深靜脈導(dǎo)管?！?〕輸注刺激性強(qiáng)的藥物可調(diào)慢滴速，每次輸完后充分沖管。(二)處理〔1〕拔針后給予冷熱敷。一般冷敷用于非縮血管藥物所致的外滲。熱敷適用于血管收縮藥物所致外滲?！?〕常用的濕敷藥物有50%硫酸鎂、中藥金黃散加醋等局部外敷。三、肺水腫(一)預(yù)防〔1〕必須計(jì)算每段時(shí)間內(nèi)患者的輸液滴數(shù)，防止忽快忽慢?！?〕對(duì)老年人、兒童、心肺功能不良的患者尤需注意控制滴注速度不宜過(guò)快和輸液量不宜過(guò)多。〔3〕經(jīng)常巡視患者有無(wú)不適，并嚴(yán)密觀察患者輸液情況。(二)處理〔1〕停頓輸液?！?〕使患者端坐，兩腿下垂，減少靜脈回心血量?！?〕50%～70%乙醇濕化加壓給氧，使用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、強(qiáng)心劑等，嚴(yán)重者必要時(shí)呼吸機(jī)機(jī)械通氣。四、滲漏(一)預(yù)防〔1〕結(jié)實(shí)固定針頭，防止移動(dòng)；減少輸液肢體的活動(dòng)?！?〕經(jīng)常檢查輸液管是否通暢，特別是在加藥之前。〔3〕需要中、長(zhǎng)期靜脈輸液的患者，建議使用靜脈留置導(dǎo)管或行深靜脈插管，輸注易致滲漏損傷的藥物時(shí)，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，防止選用下肢靜脈?！?〕輸液過(guò)程中，假設(shè)出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。(二)處理〔1〕發(fā)生滲漏時(shí)，應(yīng)立即停頓輸液，更換肢體和針頭重新穿刺?！?〕抬高患肢以減輕水腫，如滲出溶液刺激性不強(qiáng)時(shí)則予以熱敷患部，滲出溶液刺激性強(qiáng)時(shí)，要及時(shí)做好局部損傷、壞死的預(yù)防護(hù)理。五、空氣栓塞(一)預(yù)防〔1〕輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣，防止氣體隨液體進(jìn)入人體靜脈系統(tǒng)?！?〕輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，輸液中及時(shí)更換輸液瓶或添加藥物；輸液完畢及時(shí)拔針；加壓輸液時(shí)應(yīng)用專(zhuān)人在旁守護(hù)。(二)處理〔1〕給氧。〔2〕囑患者左側(cè)頭低足高位臥位，防止氣體阻塞肺動(dòng)脈口。第十五節(jié)氧氣吸入技術(shù)操作流程一、評(píng)估〔1〕全身狀況：病情、意識(shí)、治療等情況?！?〕局部狀況：缺氧情況、鼻腔情況?！?〕環(huán)境、心理、認(rèn)知、配合程度。二、用物準(zhǔn)備氧氣裝置1套、濕化瓶〔瓶?jī)?nèi)蒸餾水〕、藥杯〔內(nèi)盛冷開(kāi)水〕、彎盤(pán)、紗布、棉簽、記錄單、雙腔鼻導(dǎo)管、治療盤(pán)、橡皮筋、膠布。三、操作流程素質(zhì)要求患者環(huán)境：嚴(yán)禁明火，離開(kāi)熱源氧氣筒檢查有無(wú)漏氣，濕化瓶枯燥患者環(huán)境：嚴(yán)禁明火，離開(kāi)熱源氧氣筒檢查有無(wú)漏氣，濕化瓶枯燥評(píng)估擦盤(pán)臺(tái)車(chē)洗手，戴口罩備齊用物，合理放置擦盤(pán)臺(tái)車(chē)洗手，戴口罩備齊用物，合理放置用物準(zhǔn)備核對(duì)，解釋檢查環(huán)境置患者于舒適體位核對(duì)，解釋檢查環(huán)境置患者于舒適體位患者準(zhǔn)備濕化瓶?jī)?nèi)盛1/3～1/2的蒸餾水清潔鼻腔，接鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)氧流量；濕潤(rùn)鼻導(dǎo)管檢查是否通暢、接收、固定濕化瓶?jī)?nèi)盛1/3～1/2的蒸餾水清潔鼻腔，接鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)氧流量；濕潤(rùn)鼻導(dǎo)管檢查是否通暢、接收、固定吸氧記錄〔用氧開(kāi)場(chǎng)時(shí)間，氧流量〕觀察〔呼吸道、鼻導(dǎo)管是否通暢〕記錄〔用氧開(kāi)場(chǎng)時(shí)間，氧流量〕觀察〔呼吸道、鼻導(dǎo)管是否通暢〕記錄、觀察↓正確指導(dǎo)吸氧↓調(diào)整臥位，整理床單位↓再次核對(duì)床頭卡↓處理用物↓擦盤(pán)臺(tái)車(chē)，洗手，脫口罩取下鼻導(dǎo)管，觀察呼吸困難有無(wú)改善關(guān)流量表開(kāi)關(guān)，放余氣，取下濕化瓶及內(nèi)芯取下鼻導(dǎo)管，觀察呼吸困難有無(wú)改善關(guān)流量表開(kāi)關(guān)，放余氣，取下濕化瓶及內(nèi)芯停頓吸氧↓清潔面部，協(xié)助患者舒適體位↓安康教育↓處理用物↓擦盤(pán)臺(tái)車(chē)，洗手，脫口罩停頓用氧時(shí)間呼吸困難改善情況停頓用氧時(shí)間呼吸困難改善情況記錄第十六節(jié)氧氣吸入并發(fā)癥的預(yù)防與處理一、氧中毒(一)預(yù)防〔1〕高濃度供氧不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。〔2〕密切注意觀察吸入氧氣的濃度和時(shí)間。(二)處理〔1〕選擇機(jī)械通氣?！?〕密切注意觀察出現(xiàn)胸骨后不適及疼痛，吸氣時(shí)加重，咳嗽、呼吸困難等。〔3〕持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定期做血?dú)夥治?。二、呼吸道分泌物枯?一)預(yù)防〔1〕吸氧應(yīng)通過(guò)加用無(wú)菌蒸餾水濕化瓶裝置，以濕化氧氣?！?〕用氧者，應(yīng)每日更換導(dǎo)管1~2次，并由另一側(cè)鼻孔插入?！?〕停氧時(shí)應(yīng)先拔出導(dǎo)管再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)，以免關(guān)錯(cuò)開(kāi)關(guān)，大量氧氣突然沖入呼吸道而損失組織。(二)處理〔1〕報(bào)告醫(yī)師?！?〕及時(shí)安裝濕化氧氣裝置?！?〕執(zhí)行醫(yī)囑，給予生理鹽水濕化氣道。第十七節(jié)無(wú)菌技術(shù)操作流程一、評(píng)估〔1〕評(píng)估環(huán)境是否寬闊、清潔、明亮，適于無(wú)菌操作。〔2〕評(píng)估操作者服裝，鞋帽是否整潔?！?〕用物包裝、有效期，指示帶有無(wú)變色等。二、用物準(zhǔn)備無(wú)菌持物鉗〔消毒的干無(wú)菌持物鉗筒〕；無(wú)菌包；治療盤(pán)和治療巾；無(wú)菌容器；無(wú)菌溶液；棉簽；乙醇棉球和安爾碘消毒液；無(wú)菌手套盒〔無(wú)菌手套包、一次性無(wú)菌手套〕。三、操作流程1、翻開(kāi)〔1〕查看包裹名稱(chēng)，滅菌日期和失效期，3M指示帶變**況，完整性，枯燥?！?〕翻開(kāi)包裹，無(wú)菌操作，記錄開(kāi)包日期時(shí)間，簽名，4h內(nèi)有效。2、無(wú)菌持物鉗〔1〕?。撼帚Q端上1/3處，垂直閉合，不觸及容器口緣及液面上內(nèi)壁。〔2〕用：鉗端向下夾取無(wú)菌物品。〔3〕放：鉗端閉合，垂直放回容器內(nèi)，不觸及容器口緣及液面以上內(nèi)壁，用后即放回。3、無(wú)菌包〔1〕查：用物名稱(chēng)，滅菌日期和失效期，3M指示帶膠帶變**況，完整性，枯燥?！?〕開(kāi)包：解指示帶標(biāo)簽，解外、左、右、內(nèi)角?！?〕取物：用無(wú)菌持物鉗夾取，非無(wú)菌物不跨越無(wú)菌區(qū)。〔4〕回包：按原折痕包內(nèi)、右、左、外角?！?〕注明：開(kāi)包日期、時(shí)間、簽名，24h有效。4、鋪治療盤(pán)〔1〕準(zhǔn)備：清潔、枯燥治療盤(pán)和滅菌治療巾?！?〕取治療巾：取出無(wú)菌治療巾〔需要時(shí)用無(wú)菌鉗〕?！?〕鋪盤(pán)：捏住無(wú)菌巾一端兩角外面扇形折疊，無(wú)菌面向上。〔4〕放置：無(wú)菌物品放置合理，不跨越無(wú)菌區(qū)?！?〕覆蓋：上下層邊緣對(duì)齊，開(kāi)口處向上翻折2次，左、右各向下翻折1次〔注意不要跨越無(wú)菌區(qū)〕，折邊外觀整齊?！?〕注明：鋪無(wú)菌盤(pán)的日期、時(shí)間、簽名，有效期4h。5、無(wú)菌溶液、棉簽、乙醇棉球和安爾碘消毒液〔1〕查：瓶簽和藥質(zhì)。〔2〕消毒：用安爾碘擦瓶頸口2次。〔3〕開(kāi)瓶塞：內(nèi)面向上?！?〕倒液：瓶簽向上，沖洗瓶口，從原處倒出，蓋瓶塞?！?〕注明：開(kāi)瓶日期、時(shí)間、簽名，24h有效。6、無(wú)菌手套盒〔無(wú)菌手套包、一次性無(wú)菌手套〕〔1〕取下手表〔需要時(shí)〕，洗手〔六步法〕?！?〕查：滅菌日期、標(biāo)記、手套及有無(wú)破損、潮濕。〔3〕戴手套：雙手對(duì)合穿插調(diào)手套位置，將手套翻邊口套在工作服衣袖