2017年第一季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)控分析

2017年第一季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)控分析

2017年第一季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)控總結(jié)及分析護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題如下：1、1、體溫37.5C,未連測(cè)4次，體溫大于等于39C無(wú)物理降溫標(biāo)識(shí)（各1項(xiàng)）。危重患者護(hù)理單眉欄填寫(xiě)不全O微量血糖檢查護(hù)士未簽名O入院宣教及評(píng)估單責(zé)任護(hù)士未簽名O入院評(píng)估單空項(xiàng)（跌倒、墜床未評(píng)估） （5項(xiàng)）。新入院患者血壓填寫(xiě)不規(guī)范O體溫單眉欄填寫(xiě)不全，體溫單有涂改。體溫單gd危重患者護(hù)理單眉欄填寫(xiě)不全O微量血糖檢查護(hù)士未簽名O入院宣教及評(píng)估單責(zé)任護(hù)士未簽名O入院評(píng)估單空項(xiàng)（跌倒、墜床未評(píng)估） （5項(xiàng)）。新入院患者血壓填寫(xiě)不規(guī)范O體溫單眉欄填寫(xiě)不全，體溫單有涂改。體溫單gd、bid血壓漏填（4項(xiàng)）末病歷：吸氧未宣教。長(zhǎng)期醫(yī)囑單護(hù)士未簽名。臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行人、執(zhí)行時(shí)間簽名（9項(xiàng)）。體溫單bid血壓未填寫(xiě)。體溫單有體溫、脈搏次數(shù)，無(wú)呼吸大便次數(shù)。病歷首頁(yè)責(zé)任護(hù)士未簽名，質(zhì)控護(hù)士一人簽名。中藥出院帶藥患者未簽名。皮試時(shí)間不正確。吸氧未宣教。長(zhǎng)期醫(yī)囑單護(hù)士未簽名。臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行人、執(zhí)行時(shí)間簽名（9項(xiàng)）。體溫單bid血壓未填寫(xiě)。體溫單有體溫、脈搏次數(shù)，無(wú)呼吸大便次數(shù)。病歷首頁(yè)責(zé)任護(hù)士未簽名，質(zhì)控護(hù)士一人簽名。中藥出院帶藥患者未簽名。皮試時(shí)間不正確。交班報(bào)告:交班報(bào)告眉欄填寫(xiě)不全（2項(xiàng)）。交班報(bào)告入院未記錄。交班報(bào)告抽血未交班?？偨Y(jié)：通過(guò)以上存在問(wèn)題可以看出：護(hù)理文書(shū)缺乏有效的質(zhì)量控制，質(zhì)控小組不能及時(shí)有效檢查?？剖覒?yīng)加大檢查力度弁做到有效整改。項(xiàng)目數(shù)量體溫單7危重患者護(hù)理記錄單1微量血糖檢查1入院宣教單2入院評(píng)估單6醫(yī)囑單12交班報(bào)告3分析:護(hù)理文書(shū)問(wèn)題多的原因護(hù)理文書(shū)問(wèn)題多的原因第二季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制工作重點(diǎn):要求責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院病人及時(shí)評(píng)估、 宣教。護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)檢查力度，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性和能動(dòng)性。嚴(yán)格交接班制度，對(duì)新入院不能及時(shí)到科室評(píng)估宣教的患者做好交班。加強(qiáng)終末病歷質(zhì)量控制，及時(shí)簽字。質(zhì)控小組及時(shí)有效檢查做好質(zhì)控，對(duì)存在問(wèn)題問(wèn)題較多的評(píng)估單空項(xiàng)、血壓漏填、臨時(shí)醫(yī)囑單漏簽字重點(diǎn)質(zhì)控，作為第二季度重點(diǎn)