低血糖癥診斷及處理原則

低血糖癥診斷及處理原則第1頁/共48頁低血糖癥概述:指血糖濃度于正常低限所引起的相應癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標準：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)第2頁/共48頁糖的代謝與平衡進食狀態(tài)（餐后狀態(tài)）：指開始進餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段時間，一般為5-6小時，與進餐的質(zhì)、量及腸道功能有關。葡萄糖的吸收率是空腹狀態(tài)下葡萄糖內(nèi)源性葡萄糖生成率的2倍以上?？崭範顟B(tài)（吸收后狀態(tài)）：指無食物消化吸收的一段時間，即進餐后5-6小時至下次進餐前的一段時間；臨床上通常特指禁食10-14小時后的早餐前血糖。內(nèi)生性葡萄糖生成和利用（腦組織占60%）相等。

第3頁/共48頁糖代謝的調(diào)節(jié)禁食時：

肝糖原分解→肝、腎糖異生→脂肪分解、酮體生成脂肪肌肉組織停止利用葡萄糖以保證腦的能量來源負荷后：

食物中的碳水化合物經(jīng)酶降解轉變?yōu)槠咸烟?，在小腸上段吸收進入門靜脈，血葡萄糖濃度升高肝臟、肌肉、脂肪組織利用血糖增加糖原分解及糖異生受抑制。

第4頁/共48頁運動對糖代謝的影響運動（5-10分鐘）：肌肉利用葡萄糖增加（為空腹的數(shù)倍，胰島素介導）內(nèi)源性葡萄糖生成增多（增加7-8倍；兒茶酚胺）運動（10分鐘以上）：肌糖原利用減少；機體主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量長時間劇烈運動（數(shù)小時）：

肝糖原輸出≤肌糖原消耗，血糖降低長期規(guī)律運動：胰島素敏感性增強（肌肉血流增加，Glut4水平增加）

第5頁/共48頁正常血糖調(diào)節(jié)正常血糖波動范圍：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。胰高糖素、腎上腺素、GH、糖皮質(zhì)激素

降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉換胰島素糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)第6頁/共48頁引起低血糖的原因攝入不足：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉換為葡萄糖不足消耗過多：劇烈運動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足：

肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過多：胰島細胞瘤、降糖藥物過量第7頁/共48頁

低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機體的反應性。腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。第8頁/共48頁低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。第9頁/共48頁無癥狀低血糖糖尿病神經(jīng)病變長期服用腎上腺素受體阻滯劑（心得安）第10頁/共48頁無癥狀低血糖糖尿病神經(jīng)病變長期服用腎上腺素受體阻滯劑（心得安）第11頁/共48頁相對低血糖血糖不低但有低血糖癥狀與下列因素有關：血糖控制不佳顯著或突然的血糖改變第12頁/共48頁反跳性高血糖夜間發(fā)生低血糖后清晨高血糖長時間低血糖可能在空腹時出現(xiàn)饑餓性酮癥第13頁/共48頁老年人的低血糖跌倒損傷的危險可能不被發(fā)覺或者誤診為癡呆營養(yǎng)不良可增加低血糖的危險老年人避免口服長效磺脲類降糖藥第14頁/共48頁

無癥狀低血糖

也有少數(shù)胰島細胞瘤的患者長期耐受低血糖也可能沒有癥狀。此外，個體對低血糖敏度的差異及低血糖持續(xù)時間的長短不同也可有癥狀的差異。BG達14-15.0mmol/L就出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)；而BG降至3.9mmol/L以下卻無任何表現(xiàn)；往往是中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖下降的信號，加之自主神經(jīng)病變，使機體在低血糖時不能出現(xiàn)相應的癥狀。第15頁/共48頁

糖尿病患者低血糖的處理（1）

糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點心1個，饅頭半兩-1兩。低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。合用拜糖平者：葡萄糖。第16頁/共48頁糖尿病患著低血糖的處理（2）查明低血糖發(fā)生的原因。進食量減少或運動增加：以后在類似情況時，及時補充含糖食物。胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進行調(diào)整胰高血糖素對INS過量所致的低血糖效果特佳，逆轉低血糖時不伴有高血糖反應。第17頁/共48頁低血糖的預防按時進食，生活規(guī)律；不可隨便增加藥量；每次用胰島素均應仔細核對劑量；運動量恒定；常測血糖；隨身攜帶糖果以備急用。隨身佩戴溫馨提示卡（姓名、年齡、患糖尿病、如果昏倒請給我喂糖）第18頁/共48頁

低血糖的分類--空腹低血糖胰島B細胞瘤(良性、惡性和增生)拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addison’s病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)肝糖輸出減少(各種重度肝損壞)胰外惡性腫瘤胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物或者餐時血糖調(diào)節(jié)劑(諾和龍)7.嚴重營養(yǎng)不良8.其他藥物:心得安、水楊酸類等第19頁/共48頁低血糖的分類--餐后低血糖

（反應性低血糖）功能性低血糖滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術、胃空腸吻合術后）早期糖尿病性反應性低血糖酒精性低血糖遺傳性果糖不耐受癥特發(fā)性低血糖癥第20頁/共48頁

機體對低血糖的反應低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1.直接作用：升高血糖

2.刺激升糖激素分泌，增強儲存能量動員關鍵環(huán)節(jié)：低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌促進貯存物質(zhì)動員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖，促進糖異生和酮體生成保證腦能源的供給.第21頁/共48頁

低血糖的臨床表現(xiàn)（1）低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。激素釋放的血糖閾值：

70-65mg/dl:腎上腺素、胰升糖素、GH55-60mg/dl：皮質(zhì)醇

50mg/dl：去甲腎上腺素第22頁/共48頁

低血糖的臨床表現(xiàn)（2）低血糖腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點狀壞死；神經(jīng)細胞壞死、腦軟化。臨床表現(xiàn)為：大腦皮質(zhì)受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉)、瞳孔散大、強直性驚厥、錐體束陽性。中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小等。第23頁/共48頁糖尿病與低血糖早期糖尿病性反應性低血糖胰島素引起的低血糖口服降糖藥物引起的低血糖無癥狀性低血糖獲得性低血糖綜合癥伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

第24頁/共48頁早期糖尿病性反應性低血糖機理：胰島B細胞早期分泌反應缺陷，引起進餐后血糖增高，高血糖又刺激B細胞，引起胰島素分泌增加，在進食后4-5小時內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應。治療：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重。第25頁/共48頁無癥狀性低血糖由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖降低的信號，加之自主神經(jīng)病變，使機體在低血糖時不能出現(xiàn)相應的癥狀。常見于：以往發(fā)生過低血糖的患者（尤其是強化治療的1型糖尿病患者）嚴重的自主神經(jīng)病變的患者夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象妊娠婦女第26頁/共48頁

獲得性低血糖綜合癥1型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加了發(fā)生嚴重低血糖的危險性。

反調(diào)節(jié)激素的缺乏對低血糖的認知減弱強化胰島素治療后血糖閾值的改變

Cryer(Diabetes,1992;41:255-260)認為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的“與低血糖有關的自主神經(jīng)功能衰竭”，從而進一步導致反復發(fā)作的嚴重的低血糖。第27頁/共48頁

獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病機理

無論是健康個體還是1型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低血糖發(fā)作史的人在再次面臨低血糖時其自主神經(jīng)反應的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發(fā)病機制。這一現(xiàn)象或許是通過血糖閾值的改變而引起，也就是說，只有當血糖值更低時才能刺激機體產(chǎn)生自主神經(jīng)反應。并且，既往低血糖的時間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低血糖反應的程度。第28頁/共48頁伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

終末期腎?。‥SRD）患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)生低血糖,且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。

與腎衰有關的低血糖的臨床表現(xiàn)

主要為大腦葡萄糖供應障礙導致的神經(jīng)癥狀，交感兒茶酚胺介導的癥狀輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)為：逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經(jīng)癥狀。第29頁/共48頁慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機制自發(fā)性低血糖

慢性腎衰患者無論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。

機理：進食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要發(fā)病機制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血糖反應的減弱以及腎臟糖原合成的減少。藥物誘發(fā)的低血糖

胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用第30頁/共48頁

胰島B細胞瘤(胰島素瘤)

概述多見于40-50歲，無性別差異臨床特點：反復發(fā)作的空腹低血糖性質(zhì)：84%為良性，83%為單個腺瘤其他：B細胞增生、癌、1型MEN腫瘤直徑：87%<0.5-5cm，65%<1.5cm分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾第31頁/共48頁臨床表現(xiàn)起病隱匿，緩慢進展反復發(fā)作性低血糖癥多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前

誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等

頻率：偶發(fā)（每年一次）-頻發(fā)（一日數(shù)次）時間：數(shù)分鐘-數(shù)日

Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖（<2.5mmol/L

即45mg/dl）、服糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇第32頁/共48頁臨床表現(xiàn)

特殊表現(xiàn)

意識障礙、抽搐、精神異常消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉---癌

MEN1：胰島細胞瘤、甲旁亢、垂體瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生長抑素等

第33頁/共48頁

定性診斷（1）典型的或不典型的臨床表現(xiàn)低血糖時胰島素分泌不被抑制血漿葡萄糖<2.5mmol/L（45mg/dl）,

胰島素>71.75pmol/L(10μu/ml)，胰島素釋放指數(shù)：

IRI(血漿免疫反應性胰島素pmol/L)G(血糖mg/dl)

正常人<0.4

胰島素瘤者>0.4,多>1

第34頁/共48頁

定性診斷（2）

特殊檢查空腹血糖：<2.5mmol/L

，必要時延長饑餓時間4hOGTT:

呈低平曲線。同時測血糖和胰島素，延長時間至4-5h

刺激試驗：葡萄糖、D860、胰高糖素饑餓試驗：禁食12-18小時約有2/3患者血糖<3.3mmol/l,

禁食24-36小時絕大部分患者發(fā)生低血糖，禁食72小時不發(fā)生低血糖者可除外該病。

注意：血糖<2.2mmol/l伴典型癥群者終止試驗。第35頁/共48頁定位診斷B超CT選擇性動脈造影術中分段取血測定胰島素術中胰腺超聲第36頁/共48頁治療預防低血糖發(fā)作：夜間加餐藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、生長抑素類藥物如奧曲肽手術：術前或術中定位極其重要反跳性高血糖—手術成功

第37頁/共48頁肝源性低血糖癥肝臟—人體糖儲存、轉運和調(diào)節(jié)的主要器官糖庫：飽餐時迅速合成糖原饑餓時分解糖原，增加糖異生。肝臟穩(wěn)定血糖的作用基礎：肝糖原儲備充足葡萄糖的來源和糖原異生的底物供應充足糖原合成、分解和異生的酶系正常第38頁/共48頁肝源性低血糖癥的病因肝組織廣泛破壞>80%

特點：空腹低血糖機理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原儲備不足，糖異生能力減弱病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等葡萄糖消耗過多—肝癌糖原合成、分解和異生的酶系異常第39頁/共48頁臨床表現(xiàn)空腹低血糖誘發(fā)因素：饑餓、運動、應激或限制碳水化合物攝入神經(jīng)精神癥狀為主，伴有腎上腺激素增多癥狀與肝病相關：有肝病的癥狀和體征肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加肝病好轉，低血糖癥減輕或消失。第40頁/共48頁治療和預后保肝治療預防低血糖：高糖類飲食睡前或半夜加餐預后：取決于肝病的性質(zhì)和預后第41頁/共48頁自身免疫性低血糖癥（AIH）病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體?？挂葝u素抗體分為單克隆和多克隆兩種，與特定的HLA亞型有關特點：嚴重的空腹或反應性低血糖，1.1-2.2mmol/L

或高血糖與低血糖交替發(fā)作。檢查：免疫反應性胰島素顯著增高，

C肽可明顯升高、正常或受抑制。血漿胰島素抗體活性增高第42頁/共48頁自身免疫性低血糖（1）胰島素自身抗體：

抗體結合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。胰島素治療產(chǎn)生胰島素自身抗體的患者可以出現(xiàn)空腹