顱內(nèi)壓增高-本科生

白紅民顱內(nèi)壓增高與腦疝April

2016概述顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科最常見的病理生理過程是諸多顱內(nèi)疾病病，如顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水、顱內(nèi)感染性疾病等所共有的病理過程由于上述疾病導致顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）生理調(diào)節(jié)失代償，導致ICP持續(xù)在15mmHg（200mmH2O）以上，引起相應的綜合征，稱為ICP增高。ICP增高嚴重時會導致腦疝，造成病人死亡或殘廢；因此，對ICP增高的及時診斷和正確處理極其關(guān)鍵。顱內(nèi)壓正常值和形成

ICP的正常值通常是指平臥時側(cè)腦室內(nèi)的腦脊液（cerebrospinalfluid,CSF）壓力。在CSF循環(huán)通暢的前提下此壓力與側(cè)臥位腰穿所測的壓力大致相等。成人ICP正常為5.0~13.5mmHg（70~180mmH2O），通常是100mmH2O；兒童ICP正常為3.0~7.5mmHg（40~100mmH2O），多為70mmH2O。ICP并非靜態(tài)，而是動態(tài)平衡的，心跳、呼吸、日常活動均會導致ICP正常波動或短暫升高常。如收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降；呼氣時壓力略增，吸氣時壓力稍降。一般而言，ICP持續(xù)超過15mmHg(200mmH2O)即為ICP增高。臨床上所測的ICP常由液靜壓和充盈壓組成。液靜壓由顱內(nèi)容物（主要是CSF）在地球引力作用下產(chǎn)生。因此，坐位腰穿測得的壓力比側(cè)臥位時高。充盈壓是顱內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力。成人的顱腔容積通常是固定不變的，正常情況下顱內(nèi)容物包括腦組織（約占87%）、CSF（9%）和血液（4%）。一個1500ml的成人顱腔有140ml的CSF和60ml的血液。顱內(nèi)壓增高的機理1.腦組織體積增加：最常見的原因是腦水腫（cerebraledema）。2.腦血流（cerebralbloodflow,CBF）增加：正常CBF會通過自體調(diào)節(jié)維持在恒定狀態(tài)，呼吸道梗阻或呼吸衰竭引起的CO2蓄積和高碳酸血癥，尤其是PCO2超過40mmHg時，腦血管開始擴張，靜脈回流不暢、靜脈竇血栓，也可引起腦組織瘀血，造成ICP增高。3.CSF增加：①CSF吸收障礙；②CSF循環(huán)障礙；③CSF分泌過多。4.顱內(nèi)占位性病變：為顱腔內(nèi)額外增加的病變，包括腫瘤、血腫、膿腫等。5.顱腔容積縮小

顱縫過早閉合、廣泛顱骨凹陷性骨折。顱內(nèi)壓增高的病因

1.創(chuàng)傷性腦損傷

2.顱內(nèi)腫瘤

3.顱內(nèi)感染

4.腦血管疾病

5.腦寄生蟲病

6.先天性疾病7.全身其他疾病病理生理

壓力-容積關(guān)系腦血流調(diào)節(jié)

全身性血管加壓反應

CSF調(diào)節(jié)

腦疝形成

其他：心率紊亂、神經(jīng)源性肺水腫、胃腸功能失調(diào)

臨床表現(xiàn)

1.頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，程度不同，脹痛多見，晚間或晨起較重，多位于額部及雙顳部。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。當咳嗽、低頭、彎腰或用力活動時常使頭痛加重。2.嘔吐：頭痛劇烈時，可伴嘔吐。嘔吐呈噴射性，雖與進食無關(guān)，但常發(fā)生于飯后。對于不伴有惡心的嘔吐要警惕顱內(nèi)壓增高。3.視乳頭水腫：

ICP增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張，搏動消失。若視神經(jīng)乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時即使顱內(nèi)壓增高得以解除，視力也可能恢復并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是ICP增高的“三主征”，這些表現(xiàn)可單獨出現(xiàn)，亦可同時出現(xiàn)。4.意識障礙及生命體征變化：初期可出現(xiàn)嗜睡，反應遲鈍，病情進展，可出現(xiàn)昏睡、昏迷，同時出現(xiàn)Cushing反應，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。5.其他癥狀和體征：兒童ICP增高可致頭顱增大、顱縫增寬、前囟飽滿、頭顱叩診呈破罐聲，出現(xiàn)頭皮淺靜脈擴張；長時間ICP增高還可造成外展神經(jīng)麻痹；慢性ICP增高尚可引起智力障礙和精神癥狀。診斷

1.病史

：ICP增高引起的頭痛有如下特點：①頭痛多發(fā)生在清晨睡醒時或夜間；②疼痛多位于額部或雙顳；③疼痛呈搏動性，咳嗽、低頭、彎腰或用力活動時常使頭痛加重；④疼痛伴噴射狀嘔吐；⑤疼痛程度逐漸加重，或伴有意識障礙，或智力改變等。2.眼底檢查：發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，常提示ICP增高，未發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，不能排除ICP增高；3.腰穿：如果病情允許并征得家屬同意，可做腰椎穿刺，壓力≧15mmHg(200mmH2O)，即可確診ICP增高。4.影像學檢查

可酌情選用頭顱CT和/或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變（腫瘤、血腫或其他占位），腦室擴大，腦水腫及腦腫脹等。5.顱內(nèi)壓監(jiān)測

臨床需要監(jiān)測顱內(nèi)壓者，可以植入顱內(nèi)壓傳感器，進行持續(xù)監(jiān)測，可指導藥物治療和手術(shù)時機選擇。治療ICP增高的治療首先是病因治療。難以及時對因治療時，需要對癥治療。任何一種方法都難以適合所有的ICP增高病人，應根據(jù)病人的具體病情選用個體化的治療方案。一般處理：體位與觀察

；呼吸道處理及相關(guān)事項CSF容量的控制

：CSF分流術(shù)和藥物治療

血容量的調(diào)控：1.血壓；2.吸氧；3.過度通氣：目前主張實用間斷過度通氣并監(jiān)測PCO2，使其維持在25~30mmHg；4.巴比妥類藥物應用；5.亞低溫療法

腦容量的調(diào)控

：1.脫水藥物治療

滲透性和髓襻利尿劑是目前最廣泛應用控制腦水腫的藥物；2.激素治療；手術(shù)治療。

腦疝—d定義顱內(nèi)病變引起顱內(nèi)壓增高不均勻時，常使腦組織受壓移位，部分腦組織通過解剖上的裂隙從壓力高的部位移位到壓力較低的部位，造成部分腦組織、顱神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)障礙而產(chǎn)生相應的綜合征，即為腦疝（brainherniation）。腦疝是一種緊急且后果嚴重的情況，如不及時發(fā)現(xiàn)或救治不力，會導致嚴重后果，必須引起足夠重視。

腦疝分類根據(jù)發(fā)生的部位的所疝出的組織不同，腦疝可分為小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝和腦中心疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體下疝）、大腦鐮下疝（扣帶回疝）、小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）和蝶骨嵴疝。這幾種腦疝可單獨發(fā)生，也可同時或相繼發(fā)生。臨床上最常見且需要緊急處理的腦疝包括小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

顳葉鉤回疝病理生理

1.腦干損傷

；2.動眼神經(jīng)損傷

；3.血管損傷

；4.腦積水。顳葉鉤回疝-臨床表現(xiàn)

1.顱內(nèi)壓增高

表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐，頭痛程度進行性加重伴煩躁不安，視乳頭水腫造成視物模糊。2.瞳孔改變

病初患側(cè)動眼神經(jīng)刺激造成瞳孔變小，對光反射遲鈍，隨病情進展患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，伴有上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。3.運動障礙

表現(xiàn)為對側(cè)肢體肌力減弱，病理征陽性。腦疝進一步加重可造成雙側(cè)肢體癱瘓，甚至去腦強直發(fā)作。4.意識改變

隨腦疝進展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷、昏迷至深昏迷。5.生命體征紊亂

初期為Cushing反應，后期可心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，最終可呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。治療腦疝是急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，懷疑腦疝，排除禁忌，可先快速靜滴高滲脫水劑（20%甘露醇溶液），緩解病情，為對因治療爭取時間；完善相關(guān)檢查，尤其是頭顱CT，了解顱內(nèi)情況，初步判斷引起腦疝的原因；迅速完成開顱前準備，保持呼吸通暢，維持生命體征平穩(wěn)；盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤；梗阻性腦積水，立即行腦室穿刺外引流術(shù)等。如難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用姑息性手術(shù)，主要包括腦室外引流術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。枕骨大孔疝

–病理生理枕骨大孔疝可分為慢性和急性兩種：慢性枕骨大孔疝癥狀輕，常僅表現(xiàn)為枕下疼痛；后者多突然發(fā)生，可在慢性的基礎上因某些誘因，如腰椎穿刺或用力排便，延髓等生命中樞急性受壓，病人突然呼吸心跳停止，死亡。1.延髓受壓

急性延髓受壓常很快引起呼吸心跳停止；2.腦積水

第四腦室中孔被阻塞，引起梗阻性腦積水，進一步使ICP增高；3.腦干與脊髓損傷疝出的小腦扁桃體發(fā)生充血、出血和水腫，致使延髓和頸髓上段受壓進一步加重。枕骨大孔疝：臨床表現(xiàn)1.強迫頭位，頸項強直和枕下疼痛

疝出組織壓迫頸神經(jīng)根或局部腦膜引起枕下疼痛。機體保護性的頸項強直，強迫頭維持在適當位置；2.ICP增高

表現(xiàn)為頭痛劇烈，有陣發(fā)性加重，頻繁嘔吐；3.生命體征改變

慢性病人生命體征變化不明顯。急性病人迅速出現(xiàn)呼吸心跳停止，血壓下降，死亡。枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的鑒別點是急性枕骨大孔疝呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早；而小腦幕切跡疝瞳孔和意識障礙出現(xiàn)較早。小腦幕切跡中心疝，向下移位的是大腦半球和基底節(jié)，通過小腦幕裂孔時擠壓丘腦并使之移位，早期容易出現(xiàn)意識障礙。

枕骨大孔疝-治療密切觀察病情變化，避免咳嗽、屏氣、用力大便等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的動作，向家屬告知病情可能會突然變化，造成病人突然死亡；盡快安排手術(shù)，切除病變和/或后顱窩減壓。術(shù)前存在腦積水的病人，病因治療前可先行腦室外引流術(shù)，迅速降低顱內(nèi)壓，為進一步對因治療贏得時間；應禁忌腰穿，避免腰穿后突然壓力改變，加重腦疝，突然呼吸心跳停止，死亡；病人一旦出現(xiàn)急性枕骨大孔疝：①保持呼吸道通暢，人工呼吸，保持通氣、循環(huán)穩(wěn)定；②床旁腦室外引流；③快速靜滴高滲脫水藥物；④急診手術(shù)，去除病因，后顱窩減壓。慢性枕骨大孔疝如果小腦扁桃體與蛛網(wǎng)膜下腔有粘連時，可在軟膜下切除部分小腦扁桃體組織，以解除其對第四腦室正中孔的壓迫，使CSF循環(huán)通路恢復通暢。

臨床案例病人女性，56歲，因“頭痛嘔吐半年，加重伴行走不穩(wěn)1周”入院。入院查體：頸稍抵抗，強迫頭位，Romberg征陽性。頭顱MR（圖18-2）：后顱窩占位性病變，腦積水，小腦扁桃體下疝。入院后完善術(shù)前準備，向患者家屬告知病情。入院次日下午，病人大便時突然劇烈頭痛，嘔吐，迅速出現(xiàn)意識喪失，呼吸停止。問題：此時該如何處理？患者因頭痛、頭暈20天，加重伴煩躁、頻繁嘔吐1天入院。入院體檢：生命體征不平穩(wěn)。頭部MRl顯示第四腦室腫瘤伴幕上腦室擴大

1．可能發(fā)生的腦疝是A．腦中心疝

B．小腦幕切跡疝

C．小腦幕切跡上疝

D．枕骨大孔疝

E．大腦鐮下疝

2．如術(shù)前突發(fā)腦疝，最有效的措施是A．高壓灌腸

B．使用脫水藥

C．腰穿放腦脊液

D．給予鎮(zhèn)靜、止痛藥

E．腦室穿刺引流

3．腦脊液快速流出后病人突然昏迷，雙瞳散大，光反應遲鈍，首先考慮的原因為A．腫瘤卒中

B．穿刺損傷

C．小腦幕切跡上疝

D．休克

E．低顱壓

本章小結(jié)顱內(nèi)壓（ICP）持續(xù)在200mmH2O以上為ICP增高。ICP增高的發(fā)病機制有腦組織體積增加、腦血流增加、腦脊液增加和顱內(nèi)占位性病變等。頭痛、嘔吐和視乳頭水腫是ICP增高“三主征”。ICP增高嚴重時可引起腦疝，造成病人死亡或殘廢，因此，對ICP增高及時診斷和正確處理極其關(guān)鍵。思考題：成人顱內(nèi)增高的主要病因及處理原則？顳葉鉤回疝的主要病理生理過程？后顱窩腫瘤出現(xiàn)枕大孔疝時的處理原則？神經(jīng)外科幾個重要觀點Rulenumberone:Youain'tneverthesamewhentheairhitsyourbrain.

Rulenumbertwo:Theonlyminoroperationisthatsomeoneelseisdoing.Ifyou'redoingit,itsmajor.Rulenumberthree:Ifthepatientisn‘tdead,youcanalwaysmakehim

worseifyoutryhardenough.

Rulefour:Onelookatthepatientisbetterthanathousandphonecallsfromanurse.Rulefive:Operatingonthewrongpatientordoingthewrongsideofthebodymakesforaverybadday.Alwaysaskthepatientwhatsidetheirpainison,whichleghurts,whichhandisnumb.Alwayslookatthefilmsyourse