小兒麻醉的風險和挑戰(zhàn)

關于小兒麻醉的風險和挑戰(zhàn)第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一與兒童麻醉有關的并發(fā)癥早產(chǎn)兒上呼吸道感染哮喘阻塞型呼吸睡眠暫停小兒困難氣道第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一早產(chǎn)兒：術后呼吸暫停定義：懷孕<37周麻醉可顯著增加術后呼吸暫停危險性危險性增加因素:貧血阿片類藥物第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一早產(chǎn)兒疝修補術全麻的術后呼吸暫停呼吸暫停的定義是呼吸暫停大于15秒不伴心動過緩或呼吸暫停小于15秒伴心動過緩窒息和妊娠時間及受孕時間的關系緊密并呈負相關可以發(fā)生在家中或貧血時(血色素＜10g/dl)妊娠時間32周、受孕時間56周不伴貧血的兒童發(fā)生窒息的可能性小于1%，妊娠時間35周、受孕時間54周的兒童發(fā)生窒息的可能性也小于1%。

CoteCJ,Anesthesiology1995;82:809-21第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一上呼吸道感染(URI)

是取消手術最常見的原因急性URI患兒的危險性:憋氣、輕度SpO2下降支氣管痙攣喉痙攣第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一上呼吸道感染(URI)

并發(fā)癥的危險因素:氣管內(nèi)插管早產(chǎn)氣道的外科操作哮喘鼻充血小嬰兒第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一上呼吸道狀態(tài)與麻醉風險

上感患兒發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣、低氧飽和狀態(tài)和插管后喉炎的幾率增加家長反映患兒有感冒、打鼾、被動吸煙、鼻充血或咳痰時，麻醉風險較高感染控制后4-6周以上手術，可降低麻醉風險,使用丙泊酚、喉罩、面罩降低麻醉風險

OuedraogoN,Anesthesiology1998;88:317-26第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一哮喘是小兒最常見的并發(fā)癥之一間隙性、可逆性氣道阻力增加支氣管痙攣氣道阻塞第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一哮喘:觸發(fā)因子病毒性呼吸道感染過敏源(塵灰,雞冠花)空氣污染(被動的吸煙)溫度變化(冷空氣)胃食管返流運動焦慮第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一哮喘患兒的術前評估有下列情況的哮喘患兒不應實施麻醉和擇期手術在急性病毒感染期(4-6周后再考慮)有活躍性喘鳴患兒(難以控制的喘鳴)第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一哮喘患兒的術前評估輕度或無癥狀哮喘患兒，術前1-2h間隙用腎上腺素霧化劑吸入中度哮喘患兒應在術前1周開始吸入激素重度哮喘患兒應在術前3天開始口服激素第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一重度哮喘患兒術前3～5天應口服激素強的松：1mg/kg/day(最大量每天不超過60mg)地塞米松：0.5mg/kg(最大量每天不超過16mg)甲基強的松龍：1mg/kg第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一哮喘患兒的麻醉七氟醚吸入誘導麻醉，深度足夠靜脈誘導氯胺酮：2mg/kg，手術室用藥（OR）異丙酚：3mg/kg插管前1-3分鐘靜脈注射利多卡因：1-1.5mg/kg擬在深麻醉下拔管第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一高危阻塞性睡眠呼吸暫停OSAS年齡<3歲顱面異常者多睡眠圖顯示RDI>10SaO2<80%發(fā)育停滯張力減退病態(tài)肥胖心包填塞第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一阻塞性睡眠呼吸暫停

CO2反應性降低鎮(zhèn)靜/催眠、阿片類藥、吸入麻醉藥低SaO2(<85%)者應減少阿片類藥物使用有高危因素者，應采用最熟悉的麻醉方法第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一小兒困難氣道目測判斷插管困難者，如頸部疤痕攣縮、頜面部外傷、連體兒不易目測、依靠病史判斷插管困難者，如喉軟骨軟化、喉乳頭狀瘤未發(fā)現(xiàn)的插管困難者，如聲門下狹窄并發(fā)顱頜面畸形綜合征者第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一喉乳頭狀瘤患兒聲門，可見氣道被瘤體阻塞，嚴重狹窄。

第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一Crouzen綜合征，1歲，雙鼻腔狹窄，雙側鼻粘膜水腫明顯，左側后鼻孔骨性狹窄，患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。該患兒面罩尚可，通氣經(jīng)鼻氣管插管會有一定難度。第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一患兒，１天，3.2kg，面橫裂第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一小兒全麻中易出現(xiàn)的問題（一）全身麻醉并發(fā)癥—以呼吸系統(tǒng)為主喉梗阻、喉痙攣、支氣管痙攣第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一喉痙攣的特點聲門或喉入口運動肌肉發(fā)生強烈不自主的收縮,聲門部分或完全關閉可因局部刺激、中樞神經(jīng)和喉返神經(jīng)病變等引起，局部刺激多見第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一喉痙攣的危險因素年幼哮喘氣道手術藥物：氯胺酮地氟醚醫(yī)生經(jīng)驗第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一喉痙攣的特性發(fā)生率

17/1,000為9歲以下兒童

28/1,000為嬰幼兒

96/1,000為有呼吸道感染結果心臟驟停0.5%

呼吸道梗阻后肺水腫4%

心動過緩6%

誤吸3%

DarrylHampson-EvansPediatricAnesthesia.2008,18:281-288

第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一術中支氣管痙攣從你的麻醉機開始!!!:

確保呼吸回路和氣管導管中無扭結（“并非所有喘鳴都是哮喘”）吸入100%O2、加深麻醉（七氟醚）靜脈注射氯胺酮：0.5-2mg/kg(加深麻醉)吸入2受體激動藥靜脈注射腎上腺素第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一小兒全麻中易出現(xiàn)的問題（二）全麻中出現(xiàn)心率減慢具有重要意義，可由低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激、低血容量、心肌抑制或心臟傳導阻滯所致氟烷及異氟烷等有較強的負性肌力和負性傳導作用,容易引起嬰兒及新生兒廣泛心臟抑制和心排血量急劇下降低血容量(通常由出血所致)和高血鉀癥(繼發(fā)于大量輸血)是最常見原因第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一小兒全麻中易出現(xiàn)的問題（三）嬰兒的新陳代謝率高，易發(fā)生缺氧

-嬰兒的體表面積/體重比值較成人大

-體溫調(diào)節(jié)中樞不發(fā)達

-麻醉期間體表血管擴張，易失熱麻醉期間體溫降低，不但使麻醉過深，而且可因血管過度收縮而發(fā)生無氧代謝和酸中毒，容易誘發(fā)室顫第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一小兒全麻中易出現(xiàn)的問題（四）手術時機選擇不當導致麻醉危象麻醉方法選擇有誤靜脈通路建立困難，麻醉誘導時間過長氣管插管中出現(xiàn)的問題：術前檢查：牙齒松動手術中氣管插管位置有誤、脫管或扭曲拔管時機的選擇術后帶管回病房的嚴重后果第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一院外院內(nèi)圍術期創(chuàng)傷呼吸衰竭心血管嬰兒猝死綜合征敗血癥呼吸溺水藥物中毒或過量藥物中毒（食入）代謝紊亂設備窒息或誤吸心律失常伴發(fā)事件哮喘持續(xù)狀態(tài)混雜因素病毒性支氣管炎小兒心跳驟停的原因（兒童高級心臟生命支持2009更新）第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一小兒圍術期心跳驟停病例登記POCA(PediatricPerioperativeCardiacArrestRegistry)研究于1994年啟動是美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)終審賠償項目(Closed-ClaimsProject)的一個分支第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一

ASA分級與年齡成反比,新生兒及嬰幼兒尤其高危。大約50%發(fā)生在嬰兒,15%發(fā)生在新生兒在POCA研究中,麻醉相關心跳驟停預測指標急診手術年齡POCA研究中風險發(fā)生率增加3倍ASA分級是最強的預測指標，ASA3-5,發(fā)生率增加12倍.第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一1994-1997年63所北美醫(yī)療機構調(diào)查289例心跳驟停150例與麻醉相關死亡率26%原因：

藥物32%（氟烷66%）

ASA1-233%&ASA3-567%

心血管26%

小于1歲的兒童55%

急診21%小兒麻醉相關的心跳驟停：兒科POCA登記的最初發(fā)現(xiàn)Morrayetal.Anesthesiology2000第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一小兒麻醉相關的心跳驟停：兒科POCA登記的最初發(fā)現(xiàn)Morrayet.al.Anesthesiology2000第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一1998-2004年接近80個北美醫(yī)療機構參加,POCA登記397例與麻醉相關49%藥物18%：氟烷心血管原因41%：低血容量和高鉀血癥呼吸道27%：喉痙攣器械原因5%：中心靜脈導管置入

Morrayetal.AnesthAnalg.2007小兒麻醉相關的心跳驟停：兒科圍術期心跳驟停第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一1998-2005年在一個大型醫(yī)療中心92,881例小兒POCA圍術期心跳驟停發(fā)生率（每萬人中）圍術期的總體情況8.6

死亡率的總體情況6.8

非心源性2.9（死亡率54%）心源性127（死亡率94%）麻醉原因0.65(死亡率萬分之0.22）危險因素

ASA＞2

機械通氣出血

趨勢：下午5點以后

急診

Flicketal.Anesthesiology2007第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一1994-2005年POCA登記373例心跳驟停,其中127例患心臟病單心室、主動脈狹窄、心臟肥大為主心跳驟停發(fā)生率54%患心臟病行非心臟手術26%心臟手術17%心臟導管死亡率33%心臟病26%無心臟病

心臟病小兒圍術期相關心跳驟停Channdraetal.AnesthAnalg.2010第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一

心臟病小兒圍術期相關心跳驟停Channdraetal.AnesthAnalg.2010第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一危險數(shù)據(jù)總結1成人和小兒的危險均逐步下降小兒的危險性高于成人2小兒危險性大部分出現(xiàn)在新生兒和嬰兒3ASA1,2=藥物、呼吸ASA3,4=心血管和呼吸第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病例1患兒男，4y,16kg,右隱睪。手術前一周有上呼吸道感染史。手術當日仍偶咳氯胺酮-咪唑安定誘導后，行硬膜外麻醉，過程順利平臥位后，患兒發(fā)生嗆咳，呼吸困難，面色發(fā)紺，血氧飽和度下降，血壓正常加壓給氧無明顯緩解，故予肌松劑后氣管插管，術中、術后充分吸痰，清醒后拔管第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一手術時機選擇不當原因呼吸道感染期間，氯胺酮可使咽喉部應激性增高，易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥防范擇期手術應延期進行作好氣管插管呼吸管理的各項準備直接作全麻插管或喉罩第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病例2患兒男，11y，右縱隔腫物待查，準備在全麻下行縱隔腫物活檢術。術前患兒危重，有長期咳嗽、咳痰史。常規(guī)誘導，異丙酚+芬太尼+萬可松，加壓給氧，氣道阻力大，氣管插管后，仍覺阻力大，胸廓不起，SpO2下降，懷疑插管誤入食道，重新放置。氣道壓仍高，SpO2仍無法維持，考慮為支氣管痙攣決定予高頻通氣、靜脈給予糖皮質(zhì)激素及氨茶堿，20分鐘后患兒自主呼吸恢復，SpO2正常，但氣道阻力仍高，患兒已不耐管，故拔除氣管插管，面罩吸氧維持。10分鐘后查血氣，PaCO280mmHg,插管后10分鐘再次氣道壓升高，痙攣發(fā)作，搶救無效，死亡第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一全麻期間發(fā)生支氣管痙攣原因：有支氣管痙攣發(fā)作的誘因支氣管痙攣治療不徹底，二次插管時痙攣再次發(fā)作防范：患兒長期肺部病變，有支氣管痙攣的危險，應避免發(fā)作的誘因，誘導時加深麻醉，持續(xù)滴注氨茶堿。第一次插管后不應拔管

第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病例3

患兒女，4m,6kg，腰骶部巨大淋巴管瘤8×7×6厘米。入室后常規(guī)麻醉誘導，靜吸復合麻醉維持。術中切開瘤體，有120ml液體流出。完整切除瘤體，手術時間1小時45分鐘。平衡液已進入20ml。傷口縫合時，HR、Bp突然開始下降，HR最低到50次/分，SpO2下降，予副腎靜脈推入，HR恢復170-180次/分，Bp60/40mmHg,SpO2100%，快速補晶、膠液，賀斯30ml/h泵入。術中一直保溫處理。術畢Bp85/40mmHg，生命體征平穩(wěn)，拔管回病房第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一低血容量導致循環(huán)功能障礙原因：血容量不足導致循環(huán)障礙防范：嚴密監(jiān)測重要體征及時補液第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病例4患兒女，2y7m，10Kg，左肺囊腫，左肺無呼吸音，血色素11g，入室時生命體征尚平穩(wěn)，有一條足外周靜脈通路。常規(guī)麻醉誘導，全麻插管。行T8-9單次硬膜外麻醉，局麻藥為0.5%布比卡因3ml+2%利多卡因2ml+生理鹽水1ml20分鐘后Bp突然下降50/30mmHg,HR120次/分。快速補液，副腎靜推，迅速將患兒由右側臥位改為仰臥位，增加頸內(nèi)靜脈，胸外按壓，多巴胺支持，但Bp不升，HR減慢，20分鐘后心臟停跳第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一麻醉準備不充分

原因：手術接臺在晚上9點。血容量不足在選擇硬膜外麻醉前沒有建立上肢的靜脈通路，不能及時補液防范：監(jiān)測要充分；靜脈通路足夠；危重病兒應避免硬膜外麻醉第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病例5患兒,女,11月,11kg,診斷法魯氏四聯(lián)癥+直腸會陰瘺。入室時HR128次/分，Bp85/40mmHg,SpO282%患兒較胖，哭鬧，建立外周靜脈通路時間長，20余分鐘。麻醉誘導期間SpO2不能維持、HR持續(xù)下降，氣管插管后給氧、靜脈推注副腎、多巴胺強心治療不能緩解，心肺復蘇無效，患兒死亡第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一靜脈通路建立困難，麻醉誘導時間過長原因：患兒脫水、哭鬧，肺血管阻力增加，缺氧持續(xù)發(fā)作，抑制心肌防范：入室后應先肌注氯胺酮后，迅速建立靜脈通路，及時補液，提高體循環(huán)壓力，防止紫紺發(fā)作第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病例6患兒男，11歲，33kg，“縱隔腫物、左胸腔積液原因待查”準備在胸腔鏡下行活檢術。聽診左肺無呼吸音常規(guī)誘導插管，行橈動脈穿刺、頸外靜脈穿刺。平臥位穿刺放胸水1000ml后改為右側臥位行胸腔鏡檢查。胸腔鏡下見左胸腔內(nèi)血性液體較多，多個腫物壓迫左肺，取活檢。75分鐘后再次放胸水約800ml，手術時間共85分鐘，生命體征尚平穩(wěn)。準備拔管前，患兒開始嗆咳，躁動，氣管內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫痰，兩肺聽診有干濕性羅音，SaO290-93%，HR160次/分，Bp100/60mmHg,考慮為肺水腫，予速尿10mg、嗎啡5mg、西地蘭0.4mg靜推。ICU呼吸支持治療。多巴胺及多巴酚丁胺靜脈泵入，術后5小時拔管。術中輸入平衡液750ml,尿量100ml第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一手術放胸水過多導致復張性肺水腫原因：胸水放出過急，肺迅速膨脹，單側萎陷肺再膨脹驟然加大胸腔負壓，降低微血管周圍靜水壓胸腔負壓增大，使肺毛細血管開放的數(shù)量和血流均增加，導致濾過面積和濾過系數(shù)均增加萎陷肺使肺毛細血管通透性增加、肺表面活性物質(zhì)減少，促進肺水腫的發(fā)生防范：術前充分準備，胸水避免放出過多過快。治療采用氧療、嗎啡、利尿、強心等第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病例7患兒女，2m,5周前曾因粘連性腸穿孔、腸壞死行腸造瘺。此次因重度營養(yǎng)不良入院。因為靜脈建立困難，外科請麻醉科放置深靜脈管?？紤]患兒重度營養(yǎng)不良，反應弱，故決定在手術室進行頸內(nèi)靜脈穿刺順利，此時發(fā)現(xiàn)患兒面色白，呼吸微弱，故加壓給氧，患兒嘔吐大量奶液，出現(xiàn)誤吸，呼吸停止，心率聽不到，立即吸引減壓、氣管插管、胸外按壓、強心,糾酸