不明原因消化道出血的診療護(hù)理新進(jìn)展

不明原因消化道出血的診療護(hù)理新進(jìn)展【摘要】不明原因消化道出血是臨床急癥，本文綜述了不明原因消化道出血的診療技術(shù)新進(jìn)展，并就護(hù)士如何做好先進(jìn)診療技術(shù)的護(hù)理配合，在配合醫(yī)生診療和病人護(hù)理兩方面發(fā)揮積極的作用進(jìn)行了闡述?！娟P(guān)鍵詞】不明原因消化道出血；診療；護(hù)理消化道出血是常見的臨床急癥，大部分患者通過常規(guī)內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查能探明出血原因，但有5%的患者采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)明確的出血病灶，并且常反復(fù)出血。下面就不明原因消化道出血的概念、病因、診療和護(hù)理綜述如下：1不明原因消化道出血的概念2不明原因消化道出血的病因2、1疾病的過去史對明確OGIB具有重要意義年齡較大的患者、有腎臟疾病、結(jié)締疾病的均有較高風(fēng)險(xiǎn)，因血管疾病可引起出血。有外科手術(shù)史的患者，可出現(xiàn)吻合口出血或畢Ⅱ式殘端潰瘍或糜爛出血、主動(dòng)脈腸瘺。有結(jié)締疾病、心腦疾病、心臟支架置入患者使用非甾體抗炎藥或抗凝藥會(huì)增加胃腸出血的風(fēng)險(xiǎn)[1]。2、2年齡對于鑒別不明原因消化道出血的病因有一定意義小于40歲的患者出血多見小腸淋巴癌、類癌、美克爾憩室、遺傳性息肉病、克羅恩病、腸型過敏性紫?；驈?fù)合型過敏性紫瘢等。大于40歲的患者出血多見于腺癌、血管性疾病(大概占40%)，非甾體抗炎藥引起的潰瘍，大的食道裂孔疝囊內(nèi)糜爛，抗凝藥物，以及其他少見的病因，如：主動(dòng)脈腸瘺、胰源性、膽道出血、淀粉樣改變等[1]。3診斷所依據(jù)的檢查及護(hù)理配合3、1重復(fù)胃鏡或腸鏡首先仔細(xì)評估先前行胃鏡或腸鏡檢查的醫(yī)院及醫(yī)師的資質(zhì)，判斷其檢查的可靠性，選用進(jìn)一步檢查措施前，再次重復(fù)常規(guī)胃鏡及腸鏡檢查。傳統(tǒng)的胃鏡及腸鏡檢查是目前診斷消化道疾病的常用方法。但其作為一種侵入性手段尚不能被大多數(shù)患者所接受，為減輕普通胃鏡、腸鏡給病人帶來的緊張焦慮和恐懼痛苦，現(xiàn)在國內(nèi)開展了鎮(zhèn)靜麻醉下的胃鏡、腸鏡技術(shù)。侯秀珍[2]等報(bào)道了對368例應(yīng)用芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉輔助胃鏡檢查的護(hù)理與觀察，強(qiáng)調(diào)：①做好檢查前物品的準(zhǔn)備：除胃鏡檢查所用物品外，另備動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀、鼻導(dǎo)管供氧、吸引器、麻醉機(jī)、氧分壓檢測儀、搶救車，藥品準(zhǔn)備：芬太尼、丙泊酚、阿托品、2%利多卡因、生理鹽水。②術(shù)中護(hù)理配合：監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度，嚴(yán)格掌握注藥速度和劑量，開始靜脈注射芬太尼0。5微克、毫克速度宜慢，密切觀察呼吸、心率的變化，心動(dòng)過緩給予阿托品0。3毫克靜脈注射，然后給予丙泊酚1～2毫克、公斤靜脈注射，注射速度1、5～2、0毫克、秒，當(dāng)患者出現(xiàn)睫毛、角膜反射消失，手臂松弛后，停止給藥，告訴醫(yī)師進(jìn)行胃鏡操作。操作時(shí)，保持呼吸道通暢，護(hù)士要嚴(yán)格固定好牙墊，以防其脫出咬壞胃鏡，固定好病人肢體，防止患者清醒后墜床。③術(shù)后護(hù)理：檢查結(jié)束后，護(hù)士協(xié)助患者平臥，觀察其生命體征及血氧飽和度是否平穩(wěn)，患者未清醒時(shí)，可輕拍其上肢，呼喚姓名，待其清醒后再扶到室外休息。囑患者1小時(shí)后吃溫涼流食，暫時(shí)不要開車，不要高空作業(yè)。柴曉虹[3]等報(bào)道了對76例應(yīng)用芬太尼聯(lián)合異丙酚麻醉輔助腸鏡檢查的護(hù)理配合。指出：①術(shù)前心理護(hù)理：向患者解釋無痛腸鏡檢查過程和用藥，取得病人的理解和信任。②術(shù)中護(hù)理：患者取左側(cè)膝屈臥位給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。用靜脈留置針開放通道后，護(hù)士握住患者雙手予以心理支持直至其進(jìn)入睡眠狀態(tài)。嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度，做好安全護(hù)理。③術(shù)后護(hù)理：檢查完畢，患者蘇醒后詢問有無頭暈、嗜睡、困倦等現(xiàn)象，囑患者注意安全，24小時(shí)內(nèi)不能駕駛各種機(jī)動(dòng)車，禁食6小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，有便意時(shí)及時(shí)排泄，注意有無腹痛、腹脹及血便。重復(fù)常規(guī)胃鏡及腸鏡檢查，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)首次檢查遺漏的病灶，并可針對采取鏡下止血治療，如血管發(fā)育不良者可行內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)。息肉出血可行高頻電圈套摘除術(shù)。首次內(nèi)鏡止血后，危險(xiǎn)的是再次出血(20%)，往往是導(dǎo)致死亡的最主要原因[4]，因此護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，以及病人的主訴，病人嘔吐物和排泄物的性狀。3、2膠囊內(nèi)鏡是近年發(fā)展的對小腸疾病，尤其是小腸出血檢查的新技術(shù)[5]。據(jù)報(bào)道膠囊內(nèi)鏡用于OGIB檢查的病灶檢出率在50～75%[6]?；羧糩7]等報(bào)道了15例行膠囊內(nèi)鏡檢查的護(hù)理配合。要求護(hù)理人員：①做好檢查前準(zhǔn)備：檢查前一天午飯進(jìn)流質(zhì)，晚22:00后禁食水。檢查前2小時(shí)不得服任何藥物，禁煙。檢查前20分鐘服去泡劑(二甲基硅油)，男性病人檢查前一天剃去腹部臍上下15厘米體毛。②心理護(hù)理：膠囊內(nèi)鏡是一種新型檢查，病人對吞服M2A膠囊能否排出，往往焦慮、恐懼、擔(dān)心，這就需要護(hù)士耐心向病人講清膠囊內(nèi)鏡的構(gòu)造與作用原理：把傳感器用粘性襯墊固定在腹部，并與數(shù)據(jù)記錄儀連接，記錄儀掛戴在腰帶上，然后在醫(yī)生指導(dǎo)下服用M2A膠囊。③檢查后護(hù)理：吞服M2A膠囊后2小時(shí)禁食水，2小時(shí)后可飲水，4小時(shí)后可進(jìn)少量流質(zhì)。檢查結(jié)束后，可正常飲食，如有腹部不適、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀立即報(bào)告醫(yī)生。M2A膠囊吞服后至排出前不得接觸任何強(qiáng)電磁場，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，彎腰屈體。膠囊為一次性，囑病人排便時(shí)注意有無膠囊。3、3雙氣囊小腸鏡雙氣囊小腸鏡的問世與應(yīng)用使消化內(nèi)鏡對消化道的檢查拓展至深部小腸。國內(nèi)報(bào)道[8]雙氣囊小腸鏡對小腸疾病的檢出率和準(zhǔn)確率比膠囊內(nèi)鏡要高20%。雙氣囊小腸鏡的優(yōu)勢還在于能對可疑病灶仔細(xì)觀察，取活檢，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，小腸出血是最主要的適應(yīng)癥[9]。雙氣囊小腸鏡可經(jīng)口或經(jīng)肛進(jìn)入，或兩種方法同時(shí)應(yīng)用。操作時(shí)利用外套管與鏡身前后的推進(jìn)，通過充氣時(shí)氣囊的壓力固定住腸腔，利用內(nèi)鏡和外套管的插入，避免了內(nèi)鏡結(jié)攀，因?yàn)闅饽易柚沽藘?nèi)鏡和外套管的后退。隨著每次氣囊的充氣和放氣，內(nèi)鏡和外套管也交替向前插入，隨后兩者同時(shí)回拉，每次重復(fù)能檢查40厘米的腸段，這樣可使全小腸檢查得以實(shí)現(xiàn)。由于普通雙氣囊小腸鏡操作相對復(fù)雜，時(shí)間長，病人比較痛苦。在檢查過程中多使用全身麻醉的方式配合醫(yī)生順利完成檢查。宋燕等[10]報(bào)道了23例無痛雙氣囊小腸鏡檢查病人的護(hù)理配合。①檢查前護(hù)士要耐心地向病人講解雙氣囊小腸鏡檢查的操作過程，采用無痛技術(shù)的安全性和舒適性，打消病人的顧慮。②認(rèn)真檢查儀器、小腸鏡、兩個(gè)氣囊以確保其性能良好，這是檢查成敗的關(guān)鍵。③在檢查時(shí)選擇全身麻醉，要配備完善的麻醉設(shè)備、急救物品、藥品、心電監(jiān)護(hù)儀，執(zhí)行麻醉師醫(yī)囑，全程檢測生命體征的變化。檢查過程中配合護(hù)士必須集中與醫(yī)生配合默契，嚴(yán)格控制內(nèi)鏡和外套管的推進(jìn)和外拉的力度，防止并發(fā)癥的發(fā)生，力求每個(gè)操作步驟準(zhǔn)確、無誤、迅速，使每例檢查都順利完成。3、4數(shù)字減影血管造影術(shù)數(shù)字減影血管造影術(shù)是目前OGIB診斷上應(yīng)用最廣泛的影像檢查方法，術(shù)前無需特殊的準(zhǔn)備，護(hù)理人員遵醫(yī)囑做好碘過敏試驗(yàn)，檢查結(jié)束后穿刺側(cè)局部加壓包扎6小時(shí)即可。數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，可以考慮藥物灌注治療及動(dòng)脈栓塞治療。灌注的藥物通常為加壓素，灌注加壓素時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)難以控制的腸蠕動(dòng)[11]，護(hù)理人員注意保護(hù)留置導(dǎo)管，預(yù)先準(zhǔn)備好中單，防止污染床單位，向病人做好解釋工作，減輕病人的尷尬心理。3、5核素掃描由于核素掃描不能準(zhǔn)確定位，假陽性率也較高，檢查結(jié)果對臨床的參考價(jià)值有限，目前應(yīng)用核素掃描作為OGIB的診斷手段已日益減少。3、6線小腸鋇劑造影線小腸鋇劑造影對OGIB的診斷率較低，據(jù)報(bào)道陽性率在0～5、6%，有活動(dòng)性出血的患者不宜先行此項(xiàng)檢查，以免