人保健康案件分析總結(jié)培訓(xùn)考核試題

人保健康案件分析總結(jié)培訓(xùn)考試人保健康案件因我司原因?qū)е峦对V案件量的評分標(biāo)準(zhǔn)為（）A、-3分/件B、-4分/件C、-5分/件D、-6分/件答案解析：無月度考核末位的供應(yīng)商轉(zhuǎn)移案件派發(fā)量（）比例經(jīng)第1名供應(yīng)商。A、3%B、4%C、5%D、6%答案解析：無調(diào)查過程中獲取的所有信息，包括（）都應(yīng)體現(xiàn)在調(diào)查報告中，調(diào)查過程中調(diào)取獲得的所有資料都應(yīng)上傳到調(diào)查系統(tǒng)；A、面訪獲取B、醫(yī)院獲取C、走訪獲取D、醫(yī)保獲取答案解析：無日常工作過程中嚴(yán)禁利用工作之便（）。A、收受客戶的財物B、收受客戶的禮品C、接收客戶的宴請D、變相收受客戶的財物禮品答案解析：無人保健康案件調(diào)查注意事項包括（）。A、廉潔B、保密義務(wù)C、自覺回避D、服務(wù)品質(zhì)E、檢索條件明確答案解析：無人保健康回退案件中以下哪幾種回退類型屬于有效回退？A、未按調(diào)查要求處理B、其他修改C、調(diào)查影像資料差錯D、報告文字類差錯E、其他差錯答案解析：無醫(yī)保有多次報銷記錄和同一醫(yī)院有多次門診記錄時，系統(tǒng)錄入需按（）時間順序進(jìn)行錄入。A、投保前B、等待期C、投保后D、等待期后答案解析：無對于體檢排查，只要調(diào)取到體檢報告即可，無需調(diào)取對應(yīng)的影像檢查報告單等資料。對錯答案解析：無《個人信息授權(quán)協(xié)議》是在委托方委托調(diào)查的案件缺少《理賠申請書》導(dǎo)致調(diào)查無法開展，委托方要求調(diào)查員通過面訪客戶獲取《理賠申請書》時一并簽署。對錯答案解析：無案件排查完畢后，整理排查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)客戶等待期前在A醫(yī)院有就診，很可能就是陽性情況，多方嘗試醫(yī)院仍不給調(diào)取或摘錄，雖調(diào)查要求無面訪，也可先聯(lián)系客戶讓客戶配合提供，無法提供的再退一步告知可陪同客戶前往調(diào)取，若請求客戶不配合調(diào)取的，需在報告中備注清楚。對錯答案解析：無被保險人主觀表示“不愿”接受面訪或“不愿”配合排查社保/醫(yī)院/體檢機構(gòu)的，可以取消排查本點位，并在報告中備注相關(guān)情況。（若存在重要陽性疑點，請向委托方反饋）。對錯答案解析：無視頻面訪和線下面訪操作要求一致，需提供完整的視頻錄屏資料，筆錄和服務(wù)評價表客戶無法簽字的在系統(tǒng)里備注即可。對錯答案解析：視頻面訪和線下面訪操作要求一致，且需提供完整的視頻錄屏資料，筆錄和服務(wù)評價表客戶無法簽字需在視頻中讓客戶確認(rèn)筆錄和服務(wù)評價表內(nèi)容面訪時應(yīng)客觀公正，就事實情況進(jìn)行詢問，不可以根據(jù)實際情況適當(dāng)進(jìn)行誘導(dǎo)式詢問。對錯答案解析：面訪時應(yīng)客觀公正，就事實情況進(jìn)行詢問，不能帶入“先入為主”的主觀判斷或偏見進(jìn)行誘導(dǎo)式詢問。因疫情等原因致無法操作線下面訪時，需要通過調(diào)查系統(tǒng)發(fā)起問題件申請改為視頻面訪，委托方系統(tǒng)回復(fù)同意后才可正常操作視頻面訪并計費。對錯答案解析：無面訪時，為了方便，服務(wù)評價表可以由調(diào)查員打勾，客戶簽字。對錯答案解析：服務(wù)評價表需客戶填寫并簽字，且需要和筆錄一樣拍人證合一照案件回銷時，筆錄記錄的內(nèi)容和醫(yī)院/社保調(diào)查的內(nèi)容皆需轉(zhuǎn)換成文字寫到調(diào)查報告內(nèi)。對錯答案解析：無常規(guī)類案件，任務(wù)系統(tǒng)提交回銷后，無需補充新的點位排查（病歷回銷當(dāng)時無法調(diào)取，補充調(diào)取病歷除外），注意：未經(jīng)我司同意，調(diào)查任務(wù)系統(tǒng)提交回銷結(jié)束后不得以需要客戶配合排查等緣由再次聯(lián)系客戶。對錯答案解析：無常規(guī)調(diào)查過程中查到明確陽性或疑似陽性信息時，需及時在調(diào)查系統(tǒng)中發(fā)起調(diào)查問題件反饋，后續(xù)審核當(dāng)日排查已屬于陽性但未及時反饋，次日后仍操作的點位不予計費。對錯答案解析：無日常工作過程中不允許利用工作之便收受或變相收受客戶的財物禮品，或接收客戶的宴請，但客戶發(fā)個小紅包表示感謝/買杯奶茶/貼補下交通費，還是可以接受的。對錯答案解析：任何形式的收受財/物皆不被允許目前國家對電動車分為電動自行車、電動輕便型摩托車和電動摩托車，后兩者屬于非機動車范疇。對錯答案解析：電動輕便型摩托車和電動摩托車屬于非機動車范疇委托方下發(fā)的調(diào)查要求中，要求排查的“風(fēng)險醫(yī)院”的，因為醫(yī)院不接受非本人調(diào)取相關(guān)資料，可以聯(lián)系客戶配合調(diào)取。對錯答案解析：委托方下發(fā)的調(diào)查要求中，要求排查的“風(fēng)險醫(yī)院”禁止外泄，告知客戶。同一醫(yī)院有體檢記錄的，不可以將醫(yī)院體檢記錄另設(shè)一個點位進(jìn)行錄入，需錄入醫(yī)院排查點位中。對錯答案解析：無非機動車是指外觀配有腳踏板，最高車速不得超過25km/小時，整車重量在55kg以內(nèi)，電機功率不得超過400W，電池電壓不得超過48V的電動車。對錯答案解析：無面訪中，了解到客戶保前因疾病存在連續(xù)服藥的情況，需要了解客戶服藥情況，若客戶承認(rèn)有連續(xù)服藥30天以上的，需要詢問客戶是否是遵醫(yī)囑服藥，了解客戶的服藥時長和規(guī)律，讓客戶協(xié)助提供相關(guān)醫(yī)囑單處方，并記錄在筆錄中固定證據(jù)。對錯答案解析：無面訪中，了解客戶保前有高血壓的，除了了解服藥史外，還需要了解客戶首次確診高血壓時間、血壓最高值是多少，是什么時候在哪測量的最高值，如果病歷顯示高血壓X年，但面訪時客戶否認(rèn)高血壓，需要針對病歷內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步詢問，病歷記載的情況和客戶稱述不一致的原因。對錯答案解析：無面訪時了解本次就診詳細(xì)情況、既往就診情況、了解被保險人社/商保情況、體檢情況、生活軌跡、工作情況等，不需要獲取相關(guān)病歷、體檢報告材料。