創(chuàng)傷救治與液體復蘇

創(chuàng)傷救治與液體復蘇第1頁/共44頁創(chuàng)傷的流行病學創(chuàng)傷流行病學（美國）：居死亡患者第三位；45歲以下死亡患者第一位；腦外傷患者占52%；全球150萬人/年因創(chuàng)傷住院治療；全年消耗醫(yī)療費用以20%的速度增長…第2頁/共44頁創(chuàng)傷的死亡死亡分三個階段：1.未脫離現(xiàn)場即死亡（50%）2.24小時內(nèi)死亡（30%）3.病程中、后期死亡（20%）重要的死亡原因是之一：嚴重的失血（30～40%）改進失血性休克的復蘇有望改善第1、2期患者的死亡率。第3頁/共44頁前言江都意外傷害事件多發(fā)特點：-江都交通發(fā)達，事故頻發(fā)；-建筑業(yè)發(fā)達，鋼結(jié)構(gòu)作業(yè)多；-安全意識差，高空作業(yè)意外多；我院急診外傷特點：-與交通事故關(guān)聯(lián)性大；-與意外傷害事件關(guān)聯(lián)性大；第4頁/共44頁回顧歷史醫(yī)院急診創(chuàng)傷的救治能力：-腦外傷：腦疝救治（幕上鐮切開減壓、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)…）-胸外傷：氣道修補、肋骨骨折內(nèi)固定、肺修補、巨大膈疝手術(shù)…-骨科：脊柱外科（頸椎骨折、脫位、胸椎弓根內(nèi)固定、脊柱側(cè)彎、椎管內(nèi)血腫清除…）；四肢（骨盆骨折內(nèi)固定、肩胛骨骨折內(nèi)固定、外固定支具…）；關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶修復、全膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)翻新…）-普外科：肝修補、止血、十二指腸修補…-泌尿外科：腎止血、輸尿管鏡手術(shù)…-五官科：外傷的止血、術(shù)后修復、矯形…-手術(shù)室：全麻、雙腔插管…-ICU：術(shù)后呼吸支持、危重監(jiān)護…第5頁/共44頁回顧歷史救治現(xiàn)狀：-糾紛不斷（占醫(yī)院醫(yī)療糾紛的50%以上）；-低級錯誤屢現(xiàn)；-各自為陣、配合協(xié)調(diào)能力差（缺乏團隊精神）；-創(chuàng)新能力不強，學科影響力不夠；-社會效益和社會影響力…第6頁/共44頁救治模式的轉(zhuǎn)變院前急救、醫(yī)院急診與各專科一體化急診復蘇、確定性?？剖中g(shù)、術(shù)后處理模式急診復蘇、急救手術(shù)、ICU復蘇、確定性手術(shù)模式的轉(zhuǎn)變（損害控制模式，damagecontrol）大大提高了創(chuàng)傷救治能力、降低了病死率（30～50%）病理生理、休克機制的明確，液體復蘇的開展是決定性因素第7頁/共44頁嚴重創(chuàng)傷--需要損害控制！創(chuàng)傷表現(xiàn)：-低血壓-休克-治療無反應(yīng)-貧血（失血）-低體溫-酸中毒-凝血功能異常（出血）損害控制：“手術(shù)+復蘇+手術(shù)”DCS、DCR-迅速控制出血和污染；-重建生理狀態(tài)，維系生命；-防治“死亡三聯(lián)癥”；-分期計劃性手術(shù)與修復……第8頁/共44頁創(chuàng)傷的“死亡三角-Triad”Triad實際上是嚴重創(chuàng)傷患者生理潛能耗竭達到極限的一種狀態(tài)，表現(xiàn)為酸中毒、低體溫、凝血功能障礙。第9頁/共44頁嚴重創(chuàng)傷的酸中毒創(chuàng)傷失血、休克

--組織缺血、缺氧（有氧代謝↓無氧代謝↑）--乳酸堆積↑↑↑--代謝性酸中毒（低氧、低灌注、微循環(huán)障礙）實際上所有能導致組織缺氧的因素都包括在內(nèi)，其中包括醫(yī)源性因素：--頭（頸）外傷、胸外傷---氣道問題--出血、休克---過度液體、血液稀釋--基礎(chǔ)性疾病---心肺腎功能不全第10頁/共44頁酸中毒對心血管功能的影響心臟收縮能力下降CO↓血管擴張Bp↓心腦肝腎血液下降灌注↓重要臟器功能不全心律失常PH≤7.2之前很難發(fā)現(xiàn)第11頁/共44頁酸中毒對凝血功能影響PH≤7.2凝血功能↓隨著PH下降血小板功能↓各種凝血因子活性被抑制機制不是非常明確，但臨床實踐依據(jù)充分！PH沒有得到有效糾正，血壓不升（休克不能糾正）、灌注不足（循環(huán)不能改善）、對藥物的反應(yīng)不良！第12頁/共44頁酸中毒對呼吸功能影響較長時間的酸中毒--紅細胞內(nèi)的2,3-DPG含量下降--紅細胞攜氧能力下降嚴重酸中毒抑制呼吸中樞

結(jié)果：組織缺氧進一步加重！第13頁/共44頁糾正酸中毒的策略積極補液、輸血：（紅細胞壓積>22%、平均血壓>70mmHg）心臟射血分數(shù)↑組織氧供↑乳酸產(chǎn)生↓碳酸氫鈉的作用不確定，副作用有多位專家闡明。PH<7.1時，可在補充液體的同時，加用血管活性藥物（多巴胺、去甲腎等）積極使用呼吸機，改善氧供第14頁/共44頁低體溫是把“雙刃劍”低體溫--代謝↓--氧耗↓--體溫依賴性酶活性↓--重要臟器功能得到保護低體溫--心律失常--CO↓--酸中毒--血管阻力↑--組織灌注↓--氧離曲線左移--缺氧--低體溫利尿--凝血功能障礙中低度的低體溫降低患者的死亡率輸液、輸血量↑升壓藥↑死亡率↑第15頁/共44頁導致低體溫的因素受傷現(xiàn)場丟失：（暴露、失血、處理時間過長）復蘇過程丟失：（體溫液體輸入、時間過長）年齡因素：（過小、過老）酒精作用：（過度揮發(fā)）急診室暴露：（檢查、處置時間過長）手術(shù)室丟失：（消毒、麻醉、暴露、體腔開放4.6℃/h↓）輸液、輸血：（液體量、液體溫度）升溫機制障礙：（中樞調(diào)節(jié)障礙）第16頁/共44頁體溫下降特點中心體溫第一小時陡降早期頭部血管不收縮，其體溫丟失>50%麻醉后體溫可持續(xù)下降術(shù)中胸（腹）腔暴露，特別是腸管暴露，體溫丟失≧250%第17頁/共44頁低體溫防治策略外周、外部保溫：

1.提高室溫；2.減少通風、關(guān)閉門窗；3.減少暴露；4.縮短就診、檢查時間；5.及時更換血、濕衣服、敷料；6.電熱毯加溫；7.覆蓋頭部；8.術(shù)中覆蓋腸管……第18頁/共44頁低體溫防治策略內(nèi)部升溫：1.氣道加熱；2.體腹腔加熱；3.加熱輸液；4.呼吸機濕化加熱；5.持續(xù)A-V血流加熱；6.施行DCS\DCO（damagecontorlsurgery/operation）第19頁/共44頁損害控制外科手術(shù)DCS(damagecontorlsurgery)：--目的：救命；保全肢體；控制污染；避免生理性潛能耗竭；為下一步治療（計劃、確定性手術(shù)）創(chuàng)造條件和時機。

--迅速止血、盡快關(guān)腹，入ICU進行有效液體復蘇和復溫治療。第20頁/共44頁凝血功能障礙創(chuàng)傷出血可分：

機械性出血（外科出血）凝血功能障礙性出血（非外科出血）體溫下降和大量輸液，共同導致凝血功能障礙凝血功能障礙是手術(shù)室、ICU患者死亡的主要原因（>50%）凝血功能障礙與受傷程度無關(guān)系，與體溫、液體復蘇密切相關(guān)第21頁/共44頁凝血功能障礙早期預警長期轉(zhuǎn)運輸血15UISS>25～35PH<7.1～7.2低血壓>70min（sBp<70mmHg）體溫<34～35℃BE<-15mmol/l第22頁/共44頁防治策略積極控制原發(fā)傷：

減少出血、積極液體復蘇、糾正酸中毒恰當復蘇（DCR）：（damagecontorlresuscitation）

1.及時糾正休克；2.允許性低血壓（腦外傷除外）；3.及時識別低體溫；4.及時糾正酸中毒；5.早期糾正凝血病

第23頁/共44頁建議EndpointsPT、APTT<1.5倍對照血小板>100*109/l纖維蛋白原>100mg/dl第24頁/共44頁液體復蘇經(jīng)典的液體復蘇：-一旦休克，2條通路補液-大量補液，目標SBP≧100mmHg-復蘇持續(xù)至出血有效控制-在休克控制后再轉(zhuǎn)運或手術(shù)治療帶來的質(zhì)疑：-較高的血壓加劇出血-較高的血壓沖開已形成的血栓-高容量復蘇，加重血液稀釋，降低氧運輸和稀釋凝血因子-高容量導致低體溫，與酸中毒、出血構(gòu)成”死亡三角”第25頁/共44頁液體復蘇新理念：是否復蘇取決于失血程度。

1.對少量的失血不進行液體復蘇；2.對大出血并有休克患者進行有限的液體復蘇，以維持較低的血壓；3.邊轉(zhuǎn)動、邊復蘇。美國2003年推薦的復蘇標準：1.僅對有意識惡化，橈動脈脈搏微弱或摸不到的患者進行復蘇；2.用少量高滲液體復蘇；3.維持SBP80～85mmHg。第26頁/共44頁液體復蘇（歐洲2007指南）缺乏支持在傷后早期相復蘇和防止出血的證據(jù)確實充分幾乎沒有單就凝血病對預后進行研究；伴的凝血異常的傷員較同樣傷情但無凝血異常的傷員預后差；伴有凝血異常的顱腦損傷患者預后也差，但沒有證據(jù)說明并有顱腦損傷更容易并發(fā)凝血功能異常；沒有關(guān)于失血程度與凝血病發(fā)生的證據(jù)，但有研究發(fā)現(xiàn)SBP<70mmHg，具有預測意義；第27頁/共44頁液體復蘇（歐洲2007指南）沒有高質(zhì)量的關(guān)于失血量與預后關(guān)系的研究，中、雖然醫(yī)生的經(jīng)驗是：如出血不能被控制，則預后不良；沒有證據(jù)告訴我們，在開始復蘇時控制酸堿平衡有利于改善預后；證據(jù)支持對創(chuàng)傷患者采取臨時性的救治措施；沒有研究評估對傷員送往不同的醫(yī)院和失血量對預后的影響；如果出血不能被壓迫和夾或固定所控制，則必須立即手術(shù)處理。第28頁/共44頁指南推薦：1.盡可能縮短患者受傷與接受手術(shù)的時間間隔（1A）2.使用美國外科醫(yī)師學院（ACS）推薦的分級方法，評估傷員的失血程度，并以此作為下一步處理的參考（1C）；第29頁/共44頁指南推薦：3.在低血容量沒有得到糾正的情況下，避免使用高通氣或高的PEEP（2C）；4.除非復蘇成功，對出血部位明確的休克傷員應(yīng)立即手術(shù)（1B）；5.對尚未查明出血部位的休克傷員立即進行相關(guān)檢查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）；6.如果腹部B超發(fā)現(xiàn)游離液體，且血流動力學不穩(wěn)定，應(yīng)緊急手術(shù)處理（1C）；7.對懷疑有出血但血流動力學穩(wěn)定的傷員，應(yīng)進行CT檢查（1C）；第30頁/共44頁指南推薦：8.不主張使用HCT來評估出血的嚴重程度，推薦使用血乳酸、堿缺失進行評估（1B）；9.對骨盆骨折導致的失血性休克應(yīng)立即進行骨盆閉合和穩(wěn)定手術(shù)（1B）；10.對于接受了骨盆穩(wěn)定處理后血流動力學仍處于進行性不穩(wěn)定的傷員，推薦早期進行血管栓塞術(shù)，或進行手術(shù)填塞止血（1B）；11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血劑等，對于難以控制的大出血，可以使用主動脈夾（1C）；第31頁/共44頁指南推薦：12.對深度失血性休克并進行性出血和出現(xiàn)凝血病的傷員，推薦采用“損傷控制手術(shù)”，合并低體溫、酸中毒，操作難以抵達解剖部位、耗時，以及污染重等也均可采用“損傷控制手術(shù)”（1C）；13.對非合并顱腦損傷的休克，復蘇的目標是維持SBP80～100mmHg，直到出血被止制（2C）；14.用晶體液復蘇，但可以有限地聯(lián)合使用膠體液（2C）；15.從事發(fā)現(xiàn)場開始，便要在早期積極和連續(xù)地糾正傷員的低體溫（<35℃），維持其正常體溫（1C）；16.對穩(wěn)定后的傷員，維持Hb7～9g/dl。但對出血還在繼續(xù)的傷員，沒有固定的推薦數(shù)值，而由復蘇者合理決定（1C）；第32頁/共44頁指南推薦：17.在大出血或凝血病有明顯出血者（PT、APTT>對照1.5倍），使用冰凍血漿，初始劑量為10～15ml/kg，隨后可能需要追加（1C）；18.維持血小板計數(shù)>50萬/L，在多發(fā)傷、嚴重出血或創(chuàng)傷性腦損傷則建議>100萬/L（2C）；19.如果血漿纖維蛋白原水平<1g/l并伴有明顯出血，推薦給予纖維蛋白原制劑或冷沉淀物。纖維蛋白原初始劑量為3～4g，或冷沉淀物50mg/kg，后續(xù)劑量可由實驗室對纖維蛋白原的檢查結(jié)果決定（1C）；第33頁/共44頁指南推薦：20.給予抗纖溶藥物，氨甲環(huán)酸負荷量10～15mg/kg，然后1～5mg/kg/hr持續(xù)輸入；或氨基已酸100～150mg/kg，然后15mg/kg/hr連續(xù)輸入，等。一旦出血完全制止，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物（2C）；21.對于鈍性創(chuàng)傷的大出血，如果標準止血方法無效，建議使用重組活化Ⅶ因子，開始負荷量為200ug/kg，然后在1、3小時后再給2次100ug/kg的劑量（2C）。第34頁/共44頁指南提醒1A強烈推薦1B高強推薦1C一般推薦2A較弱推薦2B弱推薦2C極弱推薦第35頁/共44頁指南提醒循證醫(yī)學也有缺陷，受醫(yī)學倫理的限制，某些推薦意見不可能獲得高水平的RCT研究證據(jù)，但并非不可靠；可允許性低血壓只限于出血未被控制的休克，一旦出血被止制，應(yīng)執(zhí)行積極復蘇；限制性液體復蘇不適合顱腦、脊髓損傷患者，對高血壓患者要評估其基礎(chǔ)血壓；應(yīng)將損傷控制手術(shù)視作復蘇治療的一部分，而不是對經(jīng)典手術(shù)的改良。第36頁/共44頁創(chuàng)傷救治原則“先救命后治傷”；“挽救生命第一，保存臟器和肢體第二”。損害控制注重生命體征的穩(wěn)定，但不能忽略了各部位傷的限期確定性治療，與?？票３置芮新?lián)系。骨關(guān)節(jié)損傷可行早期臨時和確定性外固定或留待二次手術(shù)處理，控制手術(shù)時間在90min以內(nèi)。第37頁/共44頁休克與手術(shù)當伴休克病人在急診（專科）搶救復蘇過程中，血流動力學與手術(shù)救治矛盾（對立）時：

1.積極手術(shù)止血，不能等待休克糾正；2.不能等待備血完成后再手術(shù)，邊手術(shù)邊等待，邊手術(shù)邊復蘇。