蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血

1主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)病例資料護(hù)理問題查房情況小結(jié)2蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。

約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%。概述3出血類型原發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH外傷性SAH自發(fā)性SAH4常見病因與誘因先天性動(dòng)脈瘤：最多，好發(fā)于30-60歲，女多于男腦血管畸形高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤其它：如腦動(dòng)脈炎誘因：情緒激動(dòng)、過分用力等5輔助檢查腦脊液：腦脊液呈均勻血性，壓力增高CT：確診SAH的首選方法眼底檢查腦動(dòng)脈造影（CTA）6治療絕對臥床休息控制血壓解除腦血管痙攣減輕腦水腫止血?jiǎng)┑膽?yīng)用腰穿放腦脊液治療手術(shù)治療7臨床表現(xiàn)頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識(shí)與精神癥狀起病急驟年齡8臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）大量蛋白尿低蛋白血癥高度水腫高脂血癥9病歷患者陳香鳳，女性，73歲。因“反復(fù)頭眼花，頭痛嘔吐13天”由內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，入科時(shí)T:36.9P90次/分R17次/分BP198/110mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，瞳孔對光反射靈敏等大等圓約2mm,顏面浮腫，頸部抵抗，頸部腫脹，轉(zhuǎn)側(cè)不利，雙下肺呼吸音低，雙中上肺呼吸音粗，雙下肢輕度凹陷性水腫，余神經(jīng)檢查未見異常。既往史：腰椎病病史7年，高血壓病史2年10中醫(yī)檢查：舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)澀。輔助檢查：頭顱+頸部+肺部CT示1，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，放射冠區(qū)半卵圓中心腔隙性腦梗塞部分軟化灶形，腦蛋白脫髓鞘病變。2，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血3，頸部軟組織水腫4，雙側(cè)胸腔積液并雙肺下葉部分膨脹不全，少許心包積液。11心臟彩超示：1，室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)2，主動(dòng)脈硬化，三尖瓣，主動(dòng)脈瓣中度返流。3，左室順應(yīng)性下降甲狀腺彩超示：有甲狀腺腺瘤囊性變可能

建議復(fù)查。血液檢查：入院時(shí)，總蛋白46g/l，尿蛋白3+，腦鈉肽491pg/ml，復(fù)查，總蛋白43g/l，尿蛋白3+，腦鈉肽163pg/ml，提示低蛋白血癥。血糖10.7mmol/l提示血糖高，血脂示：總膽固醇7.38mmol/l，大便常規(guī)，凝血四項(xiàng)等未見明顯異常。12初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)，氣虛血淤）

西醫(yī)診斷:1,蛛網(wǎng)膜下腔出血2，腦梗死急性期3，腎病綜合征4，腰椎病5，冠心?。ㄐ穆墒С＃墓δ?級(jí)）6，高血壓病三級(jí)7，低蛋白血癥13醫(yī)囑治療醫(yī)囑予以甘露醇，甘油果糖脫水降顱壓，頭孢他啶抗感染，呋塞米利尿消腫，尼莫地平防治腦血管痙攣，控制血壓，氨甲環(huán)酸止血，每日補(bǔ)充白蛋白，提高膠體滲透壓，限制入水量，予耳針痛經(jīng)活絡(luò)，丹參川穹嗪活血化瘀，維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。目前情況：神志清醒，精神差，訴頭暈頭痛減輕，咳嗽吞咽困難，四肢乏力，全身酸痛不適，雙下肢脹痛不適，夜寐欠安，小便量可，大便未解。14護(hù)理問題與診斷P1：疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、雙下肢凹陷性水腫有關(guān)。P2：活動(dòng)無耐力：與四肢乏力，雙下肢腫脹不適有關(guān)。P3：自理能力缺陷：與疾病及絕對臥床有關(guān)。P4：睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮環(huán)境改變有關(guān)。P5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)P6：潛在并發(fā)證：再出血的危險(xiǎn)，腦疝的危險(xiǎn)，感染。P7：焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。15P1：疼痛：頭痛預(yù)期結(jié)果：病人頭痛緩解。護(hù)理措施：

1．絕對臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）。

2．鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、可給予適當(dāng)?shù)淖襻t(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，床周加護(hù)欄，防止墜床，加強(qiáng)陪護(hù)。16P1：疼痛：頭痛3.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。效果評價(jià)：病人頭痛得到緩解。17p2活動(dòng)無耐力保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮；肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。在床上活動(dòng)癱瘓肢體：鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)。

安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，予上床欄。18p3自理能力缺陷吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次，保持“三短七潔”。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。由于患者血鈉偏低，予補(bǔ)鹽水，但應(yīng)注意血清鈉的變化。保持二便通常，定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護(hù)理。19p4睡眠形態(tài)紊亂盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素；如治療軀體、精神不適和疾病；及時(shí)妥善處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。健康教育和指導(dǎo)：向病人和照顧者介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識(shí)；讓他們知道老年人睡眠型態(tài)紊亂為常見的主訴；同時(shí)讓他們了解影響睡眠規(guī)律的因素有哪些，教給病人誘導(dǎo)睡眠的技巧等20

P5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素:與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、床單，定時(shí)翻身。效果評價(jià)：患者無壓瘡形成。

21P6:潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：再出血、腦疝、感染。預(yù)期結(jié)果：防止再出血。護(hù)理措施：1.病人需絕對臥床4-6周，抬高床頭15-30度避免搬動(dòng)，或過早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視。

3.低鹽低脂飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢。

4.保持樂觀情緒，避免精神刺激。效果評價(jià)：病人出血得到控制無腦疝形成.22腦疝要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。觀察意識(shí)狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。23預(yù)防感染腎病綜合征患者本身抵抗力差，容易發(fā)生感染，應(yīng)讓患者注意病室的通風(fēng)換氣，經(jīng)常洗澡，保持皮膚清潔，防治泌尿系統(tǒng)感染，注意休息，減少人員走動(dòng)，感冒流行季節(jié)注意預(yù)防感冒，有感染發(fā)生時(shí)及時(shí)治療。24P7焦慮穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激。護(hù)士及家屬應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，事事處處關(guān)系患者，不得有任何不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識(shí)，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按時(shí)服藥，不要屏氣用力，配合治療和護(hù)理。應(yīng)保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。25健康教育避免情