毒蛇咬傷 毒蛇咬傷案例分析

毒蛇咬傷案例分析主講人:XXX1患者男性，31歲，晚飯后在野外散步，途經(jīng)一菜地時，不慎被蛇咬傷左足外踝。因天色黑暗，未看清蛇的花紋形態(tài)。當時感傷口一過性微痛，1小時后覺頭暈、胸悶、視物不清，在家未做任何處理。凌晨3：20患者突感氣促，遂來院就診。情景導入案例摘要導入23入院體查患者神志清楚，雙眼瞼下垂，四肢乏力，測T36.4℃，P102次/分，R28次/分，BP120/70mmHg。左外踝蛇咬傷處可見針尖樣大小2個牙痕，間距0.5cm，無滲血，無腫脹。4實驗室檢查：外周血白細胞計數(shù)0.8×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.54；動脈血氣分析：PaO265mmHg，PaCO235mmHg；SPO294%。輔助檢查：胸部X線檢查無異常。5實驗室檢查：白細胞的正常范圍：成人（4.0～10.0）×109／L；兒童（5.0～12.0）×109／L；新生兒（15.0～20.0）×109／L。臨床意義：(1)白細胞計數(shù)減少①疾病。主要見于流行性感冒、再生障礙性貧血、或肝硬化、脾功能亢進等。②用藥。應(yīng)用部分抗生素、抗腫瘤藥等。③特殊感染。如革蘭陰性菌感染、結(jié)核分支桿菌感染、病毒感染、寄生蟲感染。④其他。應(yīng)用放射線等影響。(2)白細胞計數(shù)增多①生理性。主要見于月經(jīng)前、妊娠、婦女、劇烈運動。②病理性。主要見于各種感染、出血、溶血后、嚴重組織損傷（大手術(shù)、心肌梗死等）；慢性白血病、惡性腫瘤。③急性中毒?；瘜W藥物如有機磷農(nóng)藥、催眠藥中毒等。6實驗室檢查：正常范圍：中性粒細胞0.5～0.7（50％～70％）臨床意義：增多：見于急性化膿性細菌感染、粒細胞白血病、急性出血、嚴重組織損傷或血細胞破壞、敗血癥、心肌梗死、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒及等。減低：見于傷寒、副傷寒、病毒性感染、瘧疾、粒細胞缺乏癥、化學藥物中毒、X線和放射線照射、抗癌藥物治療、自身免疫性疾病和脾功能亢進等。7動脈血氧分壓：是指動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力，反映機體缺氧敏感指標，主要是判斷機體是否缺氧及其程度。動脈血氧分壓檢測，主要用于缺氧或氧中毒性疾病的診斷。成年人：80-100mmHg；新生兒：60-90mmHg。臨床意義：1.通過動脈血氧分壓我們可以判斷有沒有缺氧，還有缺氧的程度，低氧血癥分為輕中重三種，輕度數(shù)值范圍是60-80mmHg，中度是40-60mmHg，重度就是小于40mmHg。2.是判斷有沒有呼吸衰竭的一個指標，如果是在海平面附近，安靜狀態(tài)下呼吸空氣時動脈血氧分壓測定值小于60mmHg，并且排除其他因素比如心臟的原因，這種情況下導致的低氧血癥就可以診斷為呼吸衰竭，通常分一型和二型，一型是指缺氧，沒有二氧化碳潴留，二型是指有缺氧同時伴有二氧化碳潴留的類型。8動脈血二氧化碳分壓正常值：一般為35-45mmHg，低于35mmHg為呼吸性堿中毒，高于45mmHg為呼吸性酸中毒。臨床意義：1.通過動脈血氧分壓我們可以判斷有沒有缺氧，還有缺氧的程度，低氧血癥分為輕中重三種，輕度數(shù)值范圍是60-80mmHg，中度是40-60mmHg，重度就是小于40mmHg。2.判斷有沒有呼吸衰竭的一個指標，如果是在海平面附近，安靜狀態(tài)下呼吸空氣時動脈血氧分壓測定值小于60mmHg，并且排除其他因素比如心臟的原因，這種情況下導致的低氧血癥就可以診斷為呼吸衰竭，通常分一型和二型，一型是指缺氧，沒有二氧化碳潴留，二型是指有缺氧同時伴有二氧化碳潴留的類型。3.判斷代謝性酸堿失調(diào)的代償反應(yīng)。9動脈血氧飽和度（SaO2）：正常值在80-100mmHg，如果低于80mmHg稱為低氧血癥，低于60mmHg稱為Ⅰ型呼吸衰竭，大于100mmHg提示氧中毒的可能。脈血的血氧飽和度正常值是95%-100%，靜脈血血氧飽和度正常值是75%以上。臨床意義：(1)增高:原發(fā)性或繼發(fā)性紅細胞增多癥、血液濃縮、氧中毒。高壓氧治療。(2)降低:缺氧性缺氧血癥(如肺氣腫、肺淤血等)，循環(huán)性缺氧、組織性缺氧。貧血性缺氧血癥(如貧血、碳氧血紅蛋白血癥等)，停滯性缺氧血癥(如心功能不全代償期)，組織中毒性缺氧血癥(如酒精中毒、氰化物中毒)。101.通過題干應(yīng)下什么醫(yī)療診斷？醫(yī)療診斷：左足銀環(huán)蛇咬傷。112.急診科小李護士值夜班，立即將患者送入搶救室，并通知值班醫(yī)生接診患者。請問在醫(yī)生未到之前，小李護士應(yīng)立即為患者實施什么護理技術(shù)？12工作思路：1.因為患者的診斷是左足銀環(huán)蛇咬傷，需要使用抗銀環(huán)蛇毒血清持續(xù)靜脈滴注，因此應(yīng)為患者實施留置靜脈輸液技術(shù)。2.為患者測量生命體征，測出呼吸28次/分、PaO265mmHg、SPO294%。說明患者缺氧，因此應(yīng)為患者實施鼻導管吸氧技術(shù)。因為銀環(huán)蛇毒為神經(jīng)毒，可引起神經(jīng)肌肉弛緩性麻痹癥狀，嚴重者引起呼吸肌麻痹導致呼吸衰竭，甚至呼吸停止，所以小李護士應(yīng)立即準備多參數(shù)監(jiān)護儀，備氣管插管盒、吸痰器、呼吸機于患者床旁。13案例拓展1.請問小李護士應(yīng)準備哪些搶救儀器設(shè)備？為什么？該患者PaO265mmHg，PaCO235mmHg，SPO294%。說明患者缺氧不伴CO2潴留，因此應(yīng)給予中流量吸氧2～4L/min。2.為患者實施鼻導管吸氧技術(shù)，護士對氧流量如何調(diào)節(jié)？案例拓展14抗銀環(huán)蛇毒血清是經(jīng)胃酶消化后的馬蛇毒免疫球蛋白，對于人體而言屬于異體蛋白，可能導致過敏反應(yīng)。使用前必須做過敏試驗，陰性者才可全量靜脈滴注。并注意使用過程中應(yīng)加強觀察，如發(fā)生過敏反應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。3.護士如何正確執(zhí)行該醫(yī)囑：生理鹽水100ml+抗銀環(huán)蛇毒血清1支靜脈滴注。案例拓展15（1）皮內(nèi)試驗時需攜帶藥物過敏急救盒，過敏試驗方法：取0.1ml抗銀環(huán)蛇毒血清+0.9ml0.9%氯化鈉注射液/生理鹽水，即稀釋20倍。在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml，20～30分鐘后觀察皮試結(jié)果。（2）皮丘在2cm以內(nèi)，且皮丘周圍無紅暈及偽足者為陰性，可在嚴密觀察下直接靜脈滴注。若注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫，形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，應(yīng)采用脫敏注射法。4.護士怎樣做抗銀環(huán)蛇毒血清過敏試驗？試驗結(jié)果如何判斷？案例拓展16取0.9%氯化鈉注射液將抗銀環(huán)蛇毒血清稀釋20倍，分次皮下注射，每次觀察10～20分鐘，第一次注射0.4ml，如無不良反應(yīng)，酌情增量。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)，即可靜脈滴注。滴注時速度應(yīng)慢，開始每分鐘不超過1ml，以后不宜超過4ml/分。5.抗銀環(huán)蛇毒血清脫敏注射法如何操作？案例拓展17抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴注時應(yīng)加強觀察，開始15～30分鐘調(diào)節(jié)液體滴數(shù)15～20滴/分，如無不適可調(diào)節(jié)至40～60滴/分。如發(fā)生過敏反應(yīng)，立即報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑使用地塞米松、葡萄糖酸鈣、異丙嗪等藥物抗過敏治療。6.抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴注應(yīng)注意哪些方面？案例拓展18抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴注時應(yīng)加強觀察，開始15～30分鐘調(diào)節(jié)液體滴數(shù)15～20滴/分，如無不適可調(diào)節(jié)至40～60滴/分。如發(fā)生過敏反應(yīng)，立即報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑使用地塞米松、葡萄糖酸鈣、異丙嗪等藥物抗過敏治療。7.抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴注應(yīng)注意哪些方面？案例拓展19（1）急性過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為蕁麻疹或過敏性休克，蕁麻疹通常在注射時發(fā)生，表現(xiàn)為全身皮膚紅斑、風團，瘙癢劇烈，部分患者有腹痛、腹瀉、胸悶、氣急癥狀，嚴重者可出現(xiàn)外周血管擴張，回心血量減少，血壓下降可引起過敏性休克。過敏性休克是血清制品注射時最嚴重的急性過敏反應(yīng)，常在注射30分鐘內(nèi)發(fā)生，搶救不及時會引起患者死亡。輕者注射腎上腺素后即可緩解，重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素等進行搶救。8.抗蛇毒血清的不良反應(yīng)有哪些？如何處理？案例拓展20（2）血清?。褐饕Y狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7～14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2～4天發(fā)病，稱為加速型。血清病應(yīng)對癥療法，可使用鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至十數(shù)日即可痊愈。8.抗蛇毒血清的不良反應(yīng)有哪些？如何處理？案例拓展21（1）制動：如不慎被毒蛇咬傷應(yīng)保持冷靜，就地坐下，切勿奔跑。立即查看傷口情況，患肢制動并處于低位。9.毒蛇咬傷的現(xiàn)場急救措施有哪些？案例拓展22重點（2）防止蛇毒的擴散與吸收：①綁扎法：將傷肢置于最低位，迅速用布條、繩子或藤、草綁扎在傷口近心端，松緊適度，以阻斷淋巴、靜脈回流為宜。每隔30分鐘放松1～2分鐘，避免造成二次的損傷水腫。②清洗傷口排毒：就地取材，用清水或礦泉水反復(fù)沖洗傷口，去除傷口周圍黏附的毒液，檢查傷口內(nèi)是否有折斷的毒牙，如有應(yīng)立即拔出。9.毒蛇咬傷的現(xiàn)場急救措施有哪些？案例拓展23重點（2）防止蛇毒的擴散與吸收：③傷口切開排毒：用消毒刀片或銳器在兩個牙痕之間作縱向切口劃開，深度為0.5cm，長1cm，使毒液流出。切口不宜太深，以免毒液滲入而加快擴散。但注意：被五步蛇等血循毒類毒蛇咬傷，或傷口已經(jīng)出血不止者，禁止切開傷口。④盡可能去除傷口內(nèi)毒液，可用拔火罐、吸吮（救治人員口腔黏膜無破損或潰瘍，無齲齒）等方法。⑤告知患者避免劇烈運動及情緒激動，防