念珠菌病臨床選藥思路

關(guān)于念珠菌病臨床選藥思路第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一Candidiasis念珠菌是侵襲性真菌感染最常見的致病菌。危險(xiǎn)因素:廣譜抗生素中心靜脈導(dǎo)管腸外營(yíng)養(yǎng)血液凈化植入式假體激素使用化療機(jī)械通氣

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醫(yī)學(xué)進(jìn)步的產(chǎn)物第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗生素的給藥劑量提示氨基糖苷類抗真菌藥物:曲線下面積B-內(nèi)酰胺劑量1劑量2血藥濃度第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗真菌藥物及其靶點(diǎn)棘白菌素類：卡泊芬凈、阿尼芬凈、米卡芬凈多烯類：兩性霉素B脫氧膽酸鹽、脂質(zhì)體兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物三唑類：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑5-氟胞嘧啶作用于干細(xì)胞壁，抑制1-3-B葡聚酶的合成與麥角固醇結(jié)合后形成微孔抑制麥角固醇合成所需的細(xì)胞色素酶P450依賴酶轉(zhuǎn)化為5氟胞嘧啶，干擾DNA和RNA的合成第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一三唑類親水性：氟康唑

--線性動(dòng)力學(xué)

--腎臟排泄

--甚少一部分肝臟代謝

--肝毒性：與劑量無(wú)關(guān)

--腎衰竭需調(diào)整劑量

--T1/2：成人24小時(shí)，兒童12小時(shí)第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一棘白菌素類安全性阿尼芬凈（中國(guó)未上市）

--肝腎功能受損患者無(wú)需調(diào)整劑量卡泊芬凈

--中重度肝功能不全患者需減少劑量米卡芬凈

--肝腎功能受損患者無(wú)需調(diào)整劑量（需檢測(cè)肝功能）

--大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用可誘發(fā)腫瘤第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一念珠菌敏感性菌屬氟康唑伊曲康唑伏立康唑5-FUAmb-D棘白菌素類白色念珠菌SSSSSS

熱帶念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS-R

光滑念珠菌S-DD-RS-DD-RS-DD-RSS-IS

克柔念珠菌SS-DD-RSI-RS-IS

葡萄牙念珠菌SSSSS-RSI：中度敏感，R：耐藥,S：敏感，S-DD-R：劑量依賴型敏感第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一IDSA念珠菌治療臨床實(shí)踐指南2009推薦強(qiáng)度：

-A好的證據(jù)

-B中等證據(jù)

-C證據(jù)不足證據(jù)質(zhì)量

-I來(lái)自≧1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究

-II來(lái)自≧設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照研究

-III來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)或描述性研究第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一非中性粒細(xì)胞減少患者（1）一線治療（A-I）：氟康唑--首日負(fù)荷劑量800mg（12mg/kg)400mg維持（6mg/kg)棘白菌素類

--阿尼芬凈200mg，100mg維持

--卡泊芬凈70mg，50mg維持

--米卡芬凈100mg

用于病情嚴(yán)重或近期使用過(guò)三唑類的患者（A-III）第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一非中性粒細(xì)胞減少患者（2）對(duì)于氟康唑敏感性病原體感染且臨床病情穩(wěn)定的患者，將棘白菌素類藥物換成氟康唑（A-II）光滑念珠菌感染使用棘白菌素類藥物治療（B-III）近平滑念珠菌使用氟康唑（B-III）第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一非中性粒細(xì)胞減少患者（3）推薦在患者相關(guān)體征小時(shí)、念珠菌確實(shí)從血流清除后再治療2周（A-III）強(qiáng)烈建議拔出靜脈內(nèi)導(dǎo)管（A-II）兒童或新生兒更換或拔除靜脈內(nèi)導(dǎo)管。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一中性粒細(xì)胞減少患者一線治療使用負(fù)荷劑量棘白菌素類藥物（A-II）或兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物（A-II）若病情不太嚴(yán)重且此前未使用過(guò)唑類藥物，可懸著氟康唑（B-II）在需要覆蓋霉菌的情況下，推薦使用伏立康唑（B-III）若條件允許可拔除靜脈內(nèi)導(dǎo)管第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一非中性粒細(xì)胞減少患者的經(jīng)驗(yàn)用藥與確診病例的治療相似

--負(fù)荷計(jì)量的棘白菌素類藥物

--負(fù)荷劑量的氟康唑若患者對(duì)上述藥物不耐受或者無(wú)法獲取，可選擇兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物對(duì)于存在侵襲性念珠菌病危險(xiǎn)因素且出現(xiàn)不明發(fā)熱的患者，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性治療第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一中性粒細(xì)胞減少患者的經(jīng)驗(yàn)治療使用負(fù)荷劑量的棘白菌素類藥物、兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物（3-5mg/kg/d)或負(fù)荷劑量的伏立康唑（B-I）使用負(fù)荷劑量的氟康唑或伊曲康唑（B-I）兩性霉素B有效，但毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高于兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物（A-I）對(duì)于已接受唑類藥物預(yù)防性治療的患者，不再推薦使用唑類藥物經(jīng)驗(yàn)治療（B-II）。第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一預(yù)防性抗真菌治療（1）實(shí)體器官移植患者，推薦使用氟康唑（200-400mg/d）或兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物（1-2mg/kg/d）作為肝（A-I）、胰腺（B-II）、小腸（B-III）移植術(shù)后的預(yù)防真菌治療藥物。對(duì)于ICU內(nèi)的成人侵襲性念珠菌高?；颊?，推薦使用氟康唑（B-I）第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一預(yù)防性抗真菌治療（2）中性粒細(xì)胞減少的患者，氟康唑400mg/d(A-I)、泊沙康唑200mgTid(A-I)、或卡泊芬凈（B-II）治療?？诜燎颠?00mgBid是有效的選擇(A-I)，但相比其他藥物其優(yōu)勢(shì)并不明顯而且耐受性差。對(duì)于干細(xì)胞移植患者，使用氟康唑，泊沙康唑、或米卡芬凈（50mg/d）治療（A-I)第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一新生兒念珠菌病發(fā)病率存在廣泛差異大部分感染見于極低出生體重嬰兒（<1000g)

體重500-750g，發(fā)病率12%

體重750-1000g，發(fā)病率4%大部分感染見于出生后42天內(nèi)Center

RateA1.3B1.5C1.7D2.1E3.0…………O7.8P8.5Q8.8R13.6S20.8Benjaminetal.Pediatrics,2006,227:84-92Benjaminetal.ClinPerinatol,2006,33:871-872第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一新生兒念珠菌病的治療使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽（1mg/kg/d)(A-II)若排除泌尿道念珠菌感染，可使用兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物（B-II)可使用氟康唑12mg/kg/d(B-II)微生物清除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎穿刺，尿培養(yǎng)，間隔至少24小時(shí)的2次血培養(yǎng)陰性眼科醫(yī)生進(jìn)行散瞳視網(wǎng)膜檢查療程3周（B-II）棘白菌素類作為二線用藥僅限于因耐藥性或毒性反應(yīng)而無(wú)法使用氟康唑或AmB-D的情況（B-III）強(qiáng)烈建議拔除靜脈內(nèi)導(dǎo)管（A-II）第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一念珠菌尿癥(1)無(wú)癥狀性念珠菌尿癥無(wú)需治療，除非是高危人群，去除誘發(fā)因素一般可緩解（A-III）

高危人群：中性粒細(xì)胞減少患者、低出生體重嬰兒以及即將接受泌尿系手術(shù)的患者。對(duì)于接受泌尿系手術(shù)患者這，建議在術(shù)前和術(shù)后使用氟康唑3-6mg/kg或AmB-d0.3-0.6mg/kg(B-III)對(duì)于存在誘發(fā)因素的無(wú)癥狀者，進(jìn)行腎臟和腎集合管系統(tǒng)造影排除膿腫、真菌球或泌尿道畸形需謹(jǐn)慎（B-III）第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一念珠菌尿癥(2)有癥狀念珠菌尿：播散性念珠菌尿患者，治療方法與念珠菌血癥相同（A-III）對(duì)氟康唑敏感性念珠菌的膀胱炎，建議口服氟康唑3mg/kg(A-III)，耐藥者可選用AmB-d0.3-0.6mg/kg1-7d或口服5-FU25mg/kgqid7-10d（B-III），不推薦AmB-d做膀胱沖洗，但此方法對(duì)氟康唑耐藥的患者可能有效(B-III)。對(duì)氟康唑敏感的腎盂腎炎，建議口服氟康唑3-6mg/kg(B-II),對(duì)耐藥患者可選用AmB-d0.5-0.7mg/kg,+5-FU25mg/kgqid或者單用2周5-FU25mg/kgqid（B-III）第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一外陰陰道念珠菌?。╒VC）各種抗真菌藥物對(duì)VVC均有效（A-I）建議采用單次劑量氟康唑150mg治療單純型VVC（A-I）對(duì)于復(fù)發(fā)性VVC，推薦局部外用或口服唑類藥物誘導(dǎo)治療10-14天，繼以口服氟康唑150mg，每周1此，治療6個(gè)月（A-I）第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一呼吸道分泌物

從呼吸道分泌物中分離出念珠菌很少提示侵襲性念珠菌病，不應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療（A-III）第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病建議在開始數(shù)周內(nèi)采用LFAmB3-5mg/kg+5-FU25mg/kgqid的方案（B-II）對(duì)于LFAmB和5-FU治療有效的患者，推薦氟康唑降階梯治療（每日400-800mg)治療應(yīng)持續(xù)至所有臨床癥狀和體征緩解、腦脊液和影像學(xué)異常消失(B-III)建議去除被感染的腦室引流裝置第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一慢性播散性念珠菌病建議臨床病情穩(wěn)定患者使用氟康唑400mg/kg(A-II)。LFAmB3-5mg/kg或兩性霉素B0.5-0.7mg/kg/d可用于治療危重癥或難治性患者（A-III）。也推薦使用兩性霉素B誘導(dǎo)治療1-2周，繼以口服氟康唑400mg/kg的方案維持。若臨床狀況合適，可選用卡泊芬凈70mg初始，此后50mg治療1-2周，繼以氟康唑口服維持（B-II）治療應(yīng)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，直至出現(xiàn)鈣化或病灶消散（A-III）,提前終止治療可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一骨關(guān)節(jié)念珠菌?。?）骨髓炎：氟康唑400mg/d,6-12個(gè)月

LFAmB3-5mg至少2周、繼以氟康唑400mg/d6-12個(gè)月（B-III）棘白類藥物或AmB-d0.5-1mg至少2周，繼以氟康唑400mg6-12個(gè)月（B-III）建議對(duì)部分患者進(jìn)行外科清創(chuàng)第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一骨關(guān)節(jié)念珠菌?。?）化膿性關(guān)節(jié)炎氟康唑400mg/d,至少6周

LFAmB3-5mg/kg/d,至少2周，繼以氟康唑400mg/d維持（B-III）棘白類或AmB-d（0.1-1mg/kg至少2周，繼以氟康唑完成余下治療（B-III）第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一骨關(guān)節(jié)念珠菌?。?）假體感染：摘除假體（A-III）氟康唑、LFAmB、棘白類或AmB-d治療至少6周（B-III）若無(wú)法摘除假體，建議采用氟康唑進(jìn)行慢性抑菌治療（B-III）第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一念珠菌性眼內(nèi)炎進(jìn)展性或危及黃斑的病變推薦AmB-d0.7-1mg/kg/d聯(lián)合5-FU25mg/kgqid的治療方案（A-III）病情較輕者可使用氟康唑，首日負(fù)荷劑量12mg/kg，此后6-12mg/kg（B-II）