急性重癥心肌炎

關(guān)于急性重癥心肌炎第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一2

心肌炎可分為：

感染性（由細(xì)菌、病毒、螺旋體原蟲等感染所致）。

非感染性（過敏、變態(tài)反應(yīng)及理化因素或藥物如阿霉素所致的心肌炎等）近年來病毒性心肌炎發(fā)病率逐年增多。不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演變成擴(kuò)張性心肌病。第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一3定義

病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異間性炎癥為主要病變的心肌炎。包括：無癥狀的心肌局灶性炎癥,

心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一4急性重癥心肌炎是一種危及生命的感染性疾病，常表現(xiàn)為猝死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心包炎等，可累及腦、腎、肝等臟器，急性期死亡率較高（70%--80%），其發(fā)生與急性廣泛性嚴(yán)重心肌損傷有關(guān)，甚至引起全心臟壁通透性壞死。因病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差，亦有人稱之為暴發(fā)性心肌炎。

第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一病因及發(fā)病機(jī)制嗜心肌性病毒（30余種）：柯薩奇B組病毒30-50%

、孤兒病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等。患者感染病毒后,不是100%均發(fā)病,如遇合適的條件因子,則心肌炎易發(fā)病。病毒直接作用對(duì)心臟的損害T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫作用：心肌損害和微血管損傷（損傷心臟結(jié)構(gòu)和功能）第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

---1999年制訂

急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征心臟擴(kuò)大（胸片或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）心電圖改變：

以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動(dòng)過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：分離到病毒、用病毒核酸探針查到病毒核酸、特異性病毒抗體陽性。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一參考依據(jù):有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；用病毒核酸探針自患兒血液中查到病毒核酸。病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一病毒性心肌炎分期急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年之內(nèi)；遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上；慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上

小兒重癥病毒性心肌炎第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一病毒性心肌炎分型小兒重癥病毒性心肌炎輕型中型重型第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一輕型

病理

鏡下要找?guī)讉€(gè)視野方能發(fā)現(xiàn)病灶，心肌間質(zhì)的炎細(xì)胞浸潤，且內(nèi)膜下心肌病變較心肌中帶和外帶重，心肌纖維變性壞死少見。

癥狀

以乏力為主，其次有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神食欲不振等。

體征面蒼、口周青、心尖部S1低鈍或減弱（為心肌收縮力減低的重要征象）、心臟無明顯增大，可聞及輕度柔和吹風(fēng)樣SM，有時(shí)有期前收縮；或有心動(dòng)過速，頑固的心動(dòng)過速經(jīng)藥物治療難以奏效者為診斷心肌炎有價(jià)值的指征。第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一中型

病理多數(shù)呈灶性心肌炎，心肌間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，內(nèi)膜下心肌病變較心肌中帶和外帶重，可見心肌纖維變性壞死。

癥狀起病急，乏力突出，年長兒常訴心前區(qū)痛，可伴惡心、嘔吐，多數(shù)有充血性心衰。

體征心率快或慢，或心律不齊；煩躁、口周青、手足涼、出冷汗；心臟可稍大，心音鈍、心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音，可有奔馬律和/或各種心律失常；血壓低、脈壓差低、肝增大，肺部可有羅音。第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一重型

病理

病變廣泛而嚴(yán)重，多呈彌漫性心肌炎，心肌纖維變性壞死。

癥狀

呈爆發(fā)型，起病1~2日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克。極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區(qū)痛或壓迫感，有的呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷；小嬰兒則拒食、陣陣煩躁、軟弱無力、手足涼、呼吸困難。

體征

面蒼、唇紺、四肢涼、指趾發(fā)紺、脈弱或摸不到、血壓低或測(cè)不出；心音鈍、心尖部S1幾乎聽不到，可出現(xiàn)SM、奔馬律、心動(dòng)過速或過緩、或嚴(yán)重心律失常；肺部有羅音，肝常迅速增大，可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫。第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一14重型病毒性心肌炎的臨床類型分型猝死型（爆發(fā)型）心源性休克型急性心力衰竭型反復(fù)阿斯發(fā)作型第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一15臨床表現(xiàn)1、病毒感染癥狀：約半數(shù)病人發(fā)病前1-3周出現(xiàn)感冒癥狀或消化道癥狀。病毒性心肌炎病人可見與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速，各種心律失常、心功能障礙，甚至室顫、猝死等。第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一猝死型（爆發(fā)型）

多在起病后24h內(nèi)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失而死亡，多在未得到明確診斷前死亡，有的患者全身感染癥狀不明顯，常在活動(dòng)時(shí)突然發(fā)生猝死。小于1歲者臨床多診斷為嬰兒猝死綜合癥，大于1歲者診斷為心臟性猝死，而診為VM者均為死后的病理診斷。病理為彌漫性心肌炎改變，或廣泛的心肌壞死，或心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的充血水腫而心肌纖維和間質(zhì)無明顯改變，有些甚至傳導(dǎo)系統(tǒng)僅有輕度的充血水腫。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一心源性休克型

休克：躁動(dòng)不安，心動(dòng)過速或過緩，脈搏弱而無力，面色蒼白，肢體濕冷，發(fā)花，四肢及指端輕度發(fā)紺。嚴(yán)重者病情可迅速發(fā)展，神志由清醒而淡漠甚至處于昏迷狀態(tài)，面色倉灰，呼吸急促，血壓下降明顯，煩渴，少尿甚至無尿，晚期常伴發(fā)DIC。該型的突出表現(xiàn)為血壓的明顯下降。

第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭型

該類型在重癥心肌炎中較常見。突出的表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大。心臟功能減退心率增快、心臟增大、奔馬律等肺循環(huán)淤血呼吸急促、嗆咳、陣發(fā)性呼困、肺水腫等體循環(huán)淤血肝進(jìn)行性腫大伴壓痛等

第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一反復(fù)阿斯發(fā)作型

突出表現(xiàn)為阿斯發(fā)作，表現(xiàn)為急起而短暫的意識(shí)喪失，暈厥，并伴抽搐、面蒼、紫紺等。多為嚴(yán)重心律失常引起，其常見類型有：緩慢型心律失常包括竇房傳導(dǎo)阻滯（III度竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止等）AVB（II度II型AVB、高度AVB、III度AVB）、束支傳導(dǎo)阻滯（三束支傳導(dǎo)阻滯）?？焖傩孕穆墒С?/p>

SVT、PVST、室顫、室撲、房顫、房撲等。第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一猝死型

生前很難作出診斷，但部分病例病常前有過度勞累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患兒可出現(xiàn)某些神經(jīng)精神方面的改變，部分患兒心臟驟停前有煩躁不安、恐懼、心悸、凝視等先兆癥狀，要注意識(shí)別。

重癥病毒性心肌炎的早期識(shí)別

第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一心源性休克型

神志的明顯變化肛指（趾）溫差大于6度休克早期的指征皮膚濕冷脈搏細(xì)弱，心率增快是休克的最早表現(xiàn)之一收縮壓正?；蛳陆蛋槊}壓差縮小，一般小于2.66kPa（20mmHg）肺水腫出現(xiàn)尿量下降PaO2小于8.0kPa（60mmHg），或SatO2小于90%反復(fù)血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)難以糾正的嚴(yán)重酸中毒

重癥病毒性心肌炎的早期識(shí)別小兒重癥病毒性心肌炎第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重心衰型識(shí)別較為容易阿斯發(fā)作型識(shí)別最關(guān)鍵的是要想到可能為心律失常的發(fā)生，不要和癲癇混淆而貽誤病情；若能想到心源性因素仔細(xì)聽診、及時(shí)做心電圖檢查或行心電監(jiān)護(hù)則診斷即可明了。重癥病毒性心肌炎的早期識(shí)別小兒重癥病毒性心肌炎第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一23實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血液生化檢查：血沉增快、C反應(yīng)蛋白增加、急性期或心肌炎活動(dòng)期心肌肌酸激酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I增高2、病原學(xué)檢查：血清柯薩奇病毒IgM抗體滴度明顯增高，心內(nèi)膜心肌活檢有助病原學(xué)檢查第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一24

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3、X線檢查：有時(shí)心影擴(kuò)大4、心電圖：多有ST—T改變，R波降低，病理性Q波以及各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯和室性早搏。（室性心律失常）第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一25

治療要點(diǎn)1.一般治療以充分休息、對(duì)癥治療為主急性期臥床休息不少于3個(gè)月，6--9個(gè)月可考慮恢復(fù)部分或全部輕體力工作。如有心臟增大者，臥床休息應(yīng)延長至心胸比率接近正常后，再開始有計(jì)劃地活動(dòng)。心力衰竭者應(yīng)完全臥床第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一26治療要點(diǎn)2.營養(yǎng)心肌及抗氧化治療在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療。3.心律失常的治療心律失常者按心律失常類型選用藥物。完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮使用臨時(shí)起搏器。

第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一27治療要點(diǎn)4.抗病毒治療國外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天內(nèi),開始使用可有效的抑制病毒復(fù)制,減輕心肌損傷,但后期無效。也可采用黃芪、?；撬?、輔酶Q10等中西醫(yī)結(jié)合治療?，F(xiàn)證明多種免疫調(diào)解劑治療有效，如胸腺素、干擾素等。重癥患者可使用激素治療。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一28護(hù)理措施休息與活動(dòng)

急性期應(yīng)絕對(duì)臥床（3個(gè)月）恢復(fù)期可逐漸增加活動(dòng)量（6個(gè)月）避免劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)、妊娠（6個(gè)月至1年內(nèi)）第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一29

護(hù)理措施

飲食

病情危急期間，宜進(jìn)清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，病情穩(wěn)定后可給予高蛋白、高維生素富于營養(yǎng)的食物，要注意補(bǔ)充富含維生素c的食物。如：魚、肉、蛋、牛奶等，多吃水果，如山楂、柑橘、蘋果、香蕉、西紅柿等。第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一30

護(hù)理措施病情觀察

密切觀察并記錄生命體征、尿量、意識(shí)、皮膚黏膜的顏色，如出現(xiàn)血壓下降、心臟驟停、意識(shí)喪失、暈厥應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予以處理。觀察有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張及水腫

肺部濕羅音等心功能不全的表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，注意電解質(zhì)平衡。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一31護(hù)理措施病情觀察

嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、Sao2的變化，如出現(xiàn)室性心律失常、竇性停搏、和房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB，立即報(bào)告醫(yī)生，并積極配合搶救。第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一32護(hù)理措施用藥護(hù)理

使用洋地黃者應(yīng)注意觀察有無洋地黃中的表現(xiàn)。使用大劑量的維生素C者應(yīng)注意保護(hù)血管。使用糖皮質(zhì)激素者，要嚴(yán)密觀察血壓、觀察有無消化性潰瘍及穿孔、出血等。第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一33護(hù)理措施排泄的護(hù)理

由于長期臥床、進(jìn)食少、體虛乏力等原因，易造成排便困難，可根據(jù)病情進(jìn)行飲食指導(dǎo)、按摩腹部，講解用力排便的危害，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予以緩瀉劑。第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一34護(hù)理措施心理護(hù)理

焦