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文檔簡介
關(guān)于急診病人病史的采集和體格檢查第一頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一1 急診病史采集的重要性
第二頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
沒有正確的診斷,就沒有正確的治療,而正確的診斷是來源于準(zhǔn)確的病史和正確的檢查,對(duì)急診病人的診治與生命的搶救,尤顯得更為重要。第三頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
要在急診病人很短的就診過程中采集到準(zhǔn)確的病史,它不僅反映出急診醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)面的廣度,亦反映出其深度。更能反映出急診醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平和工作態(tài)度。第四頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
病史不僅是一份醫(yī)療檔案,同時(shí)具有一定法律學(xué)意義。第五頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
2 急診病史采集的方法
第六頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
采集急診病史,要求快而準(zhǔn)確,但又不要為了采集病史而延誤診斷和搶救生命的寶貴時(shí)間。因此必須根據(jù)病情緩急,用不同方式進(jìn)行病史采集。通常慣用以下三種方式。第七頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
2.1序貫式按詢問病人——體格檢查——輔助檢查的程序進(jìn)行。即首先通過詳細(xì)詢問病史,以后再進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查,最后根據(jù)需要進(jìn)行必要的輔助檢查。因此問診是采集病史的第一步。這種方法適合于一般急診病人病情不十分緊急者。第八頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
2.2并進(jìn)式適合于病情較緊急,或病人表現(xiàn)明顯痛苦難忍,希望盡快給予診治,迅速減輕痛苦。這時(shí)如果醫(yī)師按上述序貫式方式進(jìn)行,病人往往不耐煩回答醫(yī)師的詢問。因此應(yīng)根據(jù)病人的主訴,立即給病人在進(jìn)行體格檢查的同時(shí),詢問病史。第九頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一2.3追記式(后補(bǔ)式)當(dāng)病情十分危急,需要緊急搶救生命時(shí),應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施,待病情相對(duì)穩(wěn)定后,再向伴送的家屬或同事、鄰居詳細(xì)詢問病史,了解起病經(jīng)過及過去史等系統(tǒng)追記;同時(shí)補(bǔ)充作必要的體檢和輔助檢查,以明確突發(fā)病因;將病因治療與對(duì)癥治療結(jié)合進(jìn)行。第十頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一采集急診病史的要領(lǐng)第十一頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一3.1如病情允許,最好通過病人自述,取得第一手資料,是最準(zhǔn)確的。如病情已不能自述,只有詢問其最親近的在場(chǎng)知情家屬,或同事、鄰居,通過他們間接了解病史,力求準(zhǔn)確。第十二頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一3.2詢問病史時(shí),應(yīng)緊緊圍繞急診時(shí)的主訴,或病人的主要臨床表現(xiàn),進(jìn)行詢問,并要了解與主訴相關(guān)的問題和伴隨癥狀。第十三頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一3.3了解過去有無類似此次的發(fā)病,曾在何處就診治療,療效怎樣。第十四頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一3.4了解此次發(fā)病前病人的一般情況,如精神、情緒、食欲、活動(dòng)量是否正常,或曾述及過有某些不適,但尚能忍受等。第十五頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
3.5通過體格檢查或輔助檢查所獲得的材料,再重復(fù)追問病史以得反證資料,或補(bǔ)充資料。第十六頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
4 急診體格檢查要領(lǐng)
第十七頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一4.1神志清,主訴明確者
(1)一般狀況不能忽視,如一般急診,較重急診,垂危急診。
(2)把住四關(guān);體溫,脈搏,呼吸,血壓。
(3)初次急診者,應(yīng)按常規(guī)詢問病史,并進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查。第十八頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
(4)體格檢查應(yīng)重點(diǎn)放在與主訴相關(guān)的部位。
(5)可疑陽性體征,應(yīng)反復(fù)檢查驗(yàn)證。
(6)病理體征與主訴不符者,應(yīng)動(dòng)態(tài)檢查,反復(fù)檢查。第十九頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
4.2神志不清或昏迷病人應(yīng)按各系統(tǒng)認(rèn)真全面進(jìn)行體格檢查第二十頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
5 急診輔助檢查
第二十一頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一5.1重要性
急診病人,特別是危重病人,根據(jù)病史及體格檢查可能作出初步診斷甚至明確診斷,而必要的輔助檢查仍然不能省略,一方面為診斷提出更客觀的證據(jù),另一方面對(duì)完整病史也是需要的,為以后治療可作參考。第二十二頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一5.2檢查重點(diǎn)
根據(jù)病史特點(diǎn)有的放矢地進(jìn)行必要檢查,不應(yīng)無目的地檢查很多項(xiàng)目,一方面對(duì)診治沒有必要,另一方面也可為病人節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。第二十三頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一5.3對(duì)輔助檢查結(jié)果的評(píng)估
(1)大多數(shù)急診輔助檢查結(jié)果是可信的,可為診斷疾病的主要依據(jù)之一,與臨床表現(xiàn)相一致。第二十四頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一(2)有部分急診病人,起病急,就診很及時(shí),而申請(qǐng)的有關(guān)輔助檢查結(jié)果均為陰性,這也屬正常情況。第二十五頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一(3)有的醫(yī)師對(duì)疾病的診斷,判斷錯(cuò)誤,當(dāng)然結(jié)果陰性。第二十六頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一(4)有的單位儀器的質(zhì)量差,有的試劑的標(biāo)準(zhǔn)度低,以及操作人員的技術(shù)水平、工作態(tài)度等因素,都能影響檢查結(jié)果,甚至發(fā)生誤導(dǎo)報(bào)告,醫(yī)師應(yīng)予警惕,不要過分相信與依靠輔助檢查結(jié)果,與臨床完全不符者,應(yīng)提出重作。第二十七頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
6急診病人的觀察記錄
第二十八頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
在急診科邊治療邊觀察的病人,急診醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常去詢問病情,反復(fù)檢查生命體征,發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)處理作好記錄(注明日期與時(shí)間,時(shí)間應(yīng)精確到分)。第二十九頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一
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