急性一氧化碳護(hù)理查房

關(guān)于急性一氧化碳護(hù)理查房第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一概念

一氧化碳中毒，俗稱煤氣中毒。在生產(chǎn)和生活中，含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生一氧化碳，通過呼吸道進(jìn)入機(jī)體內(nèi)引起中毒。一氧化碳與人體血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，致使機(jī)體各組織尤其腦組織缺氧，而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。

第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一病因

1.工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產(chǎn)過程中爐門或窯門關(guān)閉不嚴(yán)，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳。

2.礦井打眼放炮產(chǎn)生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時(shí)均有大量一氧化碳產(chǎn)生。

3.化學(xué)工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳。4.冬季用煤爐、火炕取暖室內(nèi)門窗緊閉，火爐無煙囪，或煙囪堵塞、漏氣、倒風(fēng)以及在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用燃?xì)饧訜崞髁茉《伎砂l(fā)生CO中毒。5.失火現(xiàn)場(chǎng)空氣中CO濃度可高達(dá)10%、也可發(fā)生中毒。第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)理

CO中毒主要引起全身組織缺氧。CO吸入體內(nèi)后，85%與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白(Hb)結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb。CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍。吸入較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，是氧合血紅蛋白(02Hb)解離速度的l/3600。COHb的存在還能使血紅蛋白氧解離曲線左移。血氧不易釋放給組織而造成細(xì)胞缺氧。此外，CO還可與肌球蛋白結(jié)合，抑制細(xì)胞色素氧化酶，但氧與細(xì)胞色素氧化酶的親和力大于CO。組織缺氧程度與血液中COHb占Hb的百分比呈比例關(guān)系。血液中COHb%與空氣中CO濃度和接觸時(shí)間有密切關(guān)系。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)理CO中毒時(shí)，體內(nèi)血管吻合枝少而代謝旺盛的器官如腦和心最易遭受損害。腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張。腦內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)在無氧情況下迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，鈉離子蓄積于細(xì)胞內(nèi)而誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫脹而造成腦血管循環(huán)障礙。缺氧時(shí)，腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使血管通透性增加而產(chǎn)生腦細(xì)胞間質(zhì)水腫。腦血循環(huán)障礙可造成血栓形成、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)理

一氧化碳中毒對(duì)機(jī)體造成三方面的影響：

1）抑制氧的運(yùn)輸；

2）降低氧在組織中的釋放；

3）妨礙組織對(duì)氧的利用。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一

臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度及碳氧血紅白的含量，中毒程度可分為：

輕度中毒

中度中毒

重度中毒

遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一

臨床表現(xiàn)

輕度中毒

血液COHb濃度可在10%-20%?？沙霈F(xiàn)搏動(dòng)性劇烈頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，無力、嗜睡，心悸，意識(shí)模糊等。此時(shí)若及時(shí)脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥壯可較快消失。

中度中毒

血液中COHb濃度30%—40%。除上述癥狀加重外，常出現(xiàn)神志不清，多為淺昏迷，面色潮紅，口唇呈桃紅色，脈快，多汗。如及時(shí)脫離中毒環(huán)境,積極搶救,多在數(shù)小時(shí)后清醒.一般無明顯并發(fā)癥。

重度中毒

血液COHb濃度可高于50%病人出現(xiàn)深昏迷，抽搐，呼吸困難，面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。最后因腦水腫，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一

臨床表現(xiàn)

遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）

急性CO中毒病人在清醒后，經(jīng)過2-60天的“假愈期”，可出現(xiàn)

下列臨床表現(xiàn)：

1.精神意識(shí)障礙出現(xiàn)幻視、幻聽、憂郁、煩躁等精神異常，少數(shù)可發(fā)展為癡呆。

2.錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)震顫麻痹征，部分病人逐漸發(fā)生表情缺乏，肌張力增加，肢體震顫及運(yùn)動(dòng)遲緩。

3.錐體系神經(jīng)損害及大腦局灶性功能障礙可發(fā)生肢體癱瘓、大小便失禁、失語(yǔ)、失明等。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一

診斷

CO接觸史中樞損害的癥狀和體征血液COHb濃度測(cè)定

第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一

急救治療現(xiàn)場(chǎng)急救：迅速將患者轉(zhuǎn)至空氣新鮮的地方，保曖、保持呼吸道通暢院內(nèi)急救：1.迅速糾正缺氧

高壓氧、血漿置換2.防治腦水腫

脫水劑、鎮(zhèn)靜劑3.促進(jìn)細(xì)胞代謝

能量合劑腦細(xì)胞菅養(yǎng)藥4.防治并發(fā)癥遲發(fā)性腦病褥、瘡、感染、心衰、心律失常第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一高壓氧治療機(jī)理：1.高壓氧能加速碳氧血紅蛋白的解離，促進(jìn)一氧化碳的清除，使血紅蛋白恢復(fù)攜氧的功能。高壓氧能提高動(dòng)脈血氧分壓，增加血氧含量，增加血液中物理溶解的氧，顯著加速碳氧血紅蛋白的解離，使毛細(xì)血管內(nèi)的氧容易向細(xì)胞內(nèi)彌散，使氧的彌散距離增加，組織流量及耗氧量減少，使組織得到足夠的溶解氧，大大減少機(jī)體對(duì)血紅蛋白攜氧的依賴性，從而迅速糾正低氧血癥，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，加速組織的修復(fù)。2.高壓氧能使顱內(nèi)血管收縮，使其通透性降低，則有利于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。高壓氧在治療急性一氧化碳中毒時(shí)具有獨(dú)特的非常重要的作用，這不僅是由于它能迅速緩解癥狀，而且高壓氧對(duì)急性一氧化碳中毒所致的各種并發(fā)癥有明顯的預(yù)防作用，還能夠預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重的遲發(fā)性腦病。因?yàn)榧毙砸谎趸贾卸緯r(shí)多數(shù)神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)發(fā)生在中毒晚期，也叫后發(fā)癥，也叫繼發(fā)綜合征。如果急性一氧化碳中毒患者，經(jīng)在常壓下吸氧、藥物治療后，這些后發(fā)癥常發(fā)生在中毒后2～60天，甚至有些轉(zhuǎn)為后遺癥。但急性一氧化碳中毒患者經(jīng)高壓氧治療后，則可避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少后遺癥。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一

病歷介紹第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一患者王德成，男，62歲，已婚。因“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清半小時(shí)”于2014-03-1716：45入搶救室。患者半小時(shí)前被家人發(fā)現(xiàn)倒在密閉室內(nèi)，室內(nèi)有木碳爐，呼之不應(yīng)，小便失禁，身周無酒瓶，藥瓶，無嘔吐物，無肢體抽搐，急送我院，查體昏迷，雙瞳等大等圓直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，T36.2℃P87次/分R18次/分BP152/80mmHg，全身皮膚未見異常，頭胸部CT示顱內(nèi)未見明顯異常改變；雙下肺少量滲出。既往體健。予吸氧，高壓氧，醒腦，活血，護(hù)胃等處理后，神志稍有改善，于21：00，轉(zhuǎn)入二十三病區(qū)進(jìn)一步治療。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一病情動(dòng)態(tài)變化3月1716：45患者入搶救室，神志昏迷，雙瞳等大等圓直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，HR87次/分BP152/80mmHgspo296%T36.2℃

17:15神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診17：30高壓氧療19：00返回?fù)尵仁遥裰倦鼥V，雙瞳等大等圓直徑3.0mm,對(duì)光反射靈敏，HR92次/分BP106/75mmHgspo298%21：00轉(zhuǎn)入二十三病區(qū)進(jìn)一步治療

3月1808：00患者神志轉(zhuǎn)清，自訴稍覺頭暈，無頭痛。09：00查血肌鈣蛋白示1.06ng/ml

3月20日08：00查血谷丙轉(zhuǎn)氨酶107.0U/l乳酸脫氫酶274.0U/l肌酸激酶366.4U/l淀粉酶424.5U/l肌鈣蛋白1.06ng/mlWBC13.510：00心臟彩超示心肌順應(yīng)性下降

3月2308：00復(fù)查血肌鈣蛋白示0.15ng/ml，復(fù)查血常規(guī)，淀粉酶，肝功能無異常。

3月2408:00患者治愈出院第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見護(hù)理問題：1：急性意識(shí)障礙（與急性中毒引起中樞神經(jīng)損害有關(guān)）2：組織缺氧（與CO中毒有關(guān)）3：顱內(nèi)壓增高（與腦水腫有關(guān)）4：有誤吸的危險(xiǎn)（與意識(shí)不清、嘔吐有關(guān)）5:有皮膚完整性受損危險(xiǎn)（與昏迷和大小便失禁有關(guān)）6:知識(shí)缺乏（缺乏一氧化碳中毒相關(guān)知識(shí)）7：恐懼、焦慮（與突發(fā)疾病和環(huán)境陌生及預(yù)后情況有關(guān)）8：潛在并發(fā)癥：遲發(fā)性腦病肺水腫心肌損害呼吸衰竭上消化道出血等。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理目標(biāo)】病人意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)【護(hù)理措施】1.給予高流量的面罩吸氧，及時(shí)糾正腦缺氧。2.去枕平臥，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢，防止分泌物阻塞和舌后墜。3.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人神志，瞳孔、光反射及生命休征變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4.遵囑使用醒腦藥物?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，轉(zhuǎn)入二十三病區(qū)第二天神志轉(zhuǎn)清醒。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理目標(biāo)】組織缺氧得到糾正，SPO2:98~100%。。【護(hù)理措施】

1.遵囑給予高流量的面罩吸氧，加速COHB的解離，增加一氧化碳的排出，糾正組織缺氧。2.早期做高壓氧治療【護(hù)理評(píng)價(jià)】神志轉(zhuǎn)清，缺氧得到改善，血氧飽和度恢復(fù)正常。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理目標(biāo)】腦水腫減輕或顱內(nèi)壓恢復(fù)正常?！咀o(hù)理措施】1.頭部抬高15~30度角。2.遵囑應(yīng)用脫水利尿藥物20%甘露醇，快速靜滴，靜滴甘露醇時(shí)要注意觀察有無液體外漏，以免引起組織壞死。3.聯(lián)合應(yīng)用醒腦藥物和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物。4.要注意水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】腦水腫減輕，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理目標(biāo)】呼吸道通暢【護(hù)理措施】

1.患者取去枕平臥位、頭偏向一側(cè)2.及時(shí)清理分泌物，保持呼吸道通暢。3.嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者呼吸到道通暢，沒有誤吸。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理目標(biāo)】病人皮膚完整，無壓瘡發(fā)生?！咀o(hù)理措施】1.定時(shí)翻身拍背，翻身時(shí)避免拖、拉、推的動(dòng)作.2.保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。3.協(xié)助病人做好生活護(hù)理

【護(hù)理評(píng)價(jià)】受壓皮膚完好。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理目標(biāo)】患者了解并掌握疾病相關(guān)知識(shí)【護(hù)理措施】

1.向患者及家屬講解一氧化碳中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法。2.告誡患者及家屬家庭使用煤氣及煤爐時(shí)要注意安全，做好通風(fēng)設(shè)備。3.不要在放煤爐的房間里休息，少用煤爐取暖。4.要提高預(yù)防意識(shí)，學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的急救知識(shí)及技術(shù)，以減少意外傷害的發(fā)生。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者了解疾病相關(guān)知識(shí)第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理目標(biāo)】正確對(duì)待疾病，恐懼減輕或消除【護(hù)理措施】1.向患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，消除其緊張與恐懼心理，精神上得到放松，主動(dòng)配合治療與護(hù)理。2.耐心傾聽病人的訴說，了解其苦惱，鼓勵(lì)病人表達(dá)出內(nèi)心的恐懼，給予心理支持。3.為患者營(yíng)造安全舒適病房環(huán)境。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者恐懼減輕第