女性盆底解剖基礎(chǔ)及診治演示文稿

女性盆底解剖基礎(chǔ)及診治演示文稿當(dāng)前1頁，總共89頁。女性盆底解剖基礎(chǔ)及診治當(dāng)前2頁，總共89頁。盆底女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉與筋膜組成，有尿道、陰道、直腸貫穿其中。盆底內(nèi)肌群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成復(fù)雜盆底支持系統(tǒng)，承托并保持子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器。盆底前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)。當(dāng)前3頁，總共89頁。盆底結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)三層：1、外層即淺層筋膜與肌肉淺層筋膜：會陰淺筋膜淺層肌肉：球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌、肛門外括約肌2、會陰隔膜3、盆底肌一對肛提肌，一對尾骨肌。肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)，由前內(nèi)向后外為：恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥骨肌、髂尾肌。尾骨肌協(xié)助肛提肌封閉骨盆底，承托盆內(nèi)臟器，固定骶、尾骨位置。當(dāng)前4頁，總共89頁。盆底結(jié)締組織1、盆壁筋膜骶前筋膜、梨狀肌筋膜、閉孔筋膜2、盆膈筋膜盆膈上筋膜、盆膈下筋膜3、盆臟筋膜直腸側(cè)韌帶、宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔、恥骨膀胱韌帶當(dāng)前5頁，總共89頁。盆腔臟器1、子宮子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子宮主韌帶、宮骶韌帶、恥骨子宮頸韌帶2、子宮附件卵巢、輸卵管3、陰道、直腸、膀胱、輸尿管當(dāng)前6頁，總共89頁。盆底支持系統(tǒng)1、盆底肌分上、中、下三層上：肛提肌、尾骨?。ㄓ衅鞴僦С旨伴_關(guān)尿道、陰道、肝門的雙重做用）中：肛管縱形肌（協(xié)助打開排尿通道）下：會陰淺筋膜、會陰深橫肌、球海綿體肌、坐骨海綿體?。ㄆ鸸潭ㄟh端尿道、陰道、肛門作用）2、盆底結(jié)締組織發(fā)揮支持作用的結(jié)締組織，包括盆腔內(nèi)筋膜、盆腔韌帶及會陰隔膜當(dāng)前7頁，總共89頁。盆腔臟器括約系統(tǒng)1、尿道括約系統(tǒng)以會陰隔膜與恥骨弓內(nèi)緣為界，尿道分為近、中、遠三段近：膀胱頸置恥骨內(nèi)緣，在尿控中有重要意義。中：會陰隔膜深方的部分，是完成尿道括約功能的骨骼肌所在部位，包括尿道外括約肌、尿道膜部括約肌、尿道陰道括約肌。遠：會陰隔膜至尿道外口，是尿液導(dǎo)出的管口。2、肛門括約系統(tǒng)當(dāng)前8頁，總共89頁。髂骨恥骨坐骨閉孔骨盆（前面觀）當(dāng)前9頁，總共89頁。后外側(cè)角前內(nèi)側(cè)角當(dāng)前10頁，總共89頁。閉膜管閉孔膜當(dāng)前11頁，總共89頁。閉孔動、靜脈和神經(jīng)當(dāng)前12頁，總共89頁。坐骨直腸窩前隱窩當(dāng)前13頁，總共89頁。髂總動脈髂內(nèi)動脈閉孔動脈臀上動脈臀下動脈當(dāng)前14頁，總共89頁。當(dāng)前15頁，總共89頁。當(dāng)前16頁，總共89頁。當(dāng)前17頁，總共89頁。當(dāng)前18頁，總共89頁。無張力尿道中段吊帶術(shù)治療女性SUI當(dāng)前19頁，總共89頁。背景尿失禁是女性最常見的慢性病之一發(fā)病率：國際報道11%-57%

國內(nèi)報道18%-53%

老年婦女37%-70%壓力性尿失禁（SUI）是尿失禁最常見的類型占總數(shù)：40%-50%當(dāng)前20頁，總共89頁。壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）指噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時不自主漏尿。體征是在增加腹壓時，能觀測到尿液不自主地從尿道漏出。尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而逼尿肌穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。當(dāng)前21頁，總共89頁。較明確的相關(guān)因素一、年齡：隨著年齡增長，女性尿失禁患病率逐漸增高二、生育：生育的次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著相關(guān)性，生育的胎次與尿失禁的發(fā)生呈正相關(guān)性三、盆腔臟器脫垂：兩者常伴隨存在四、肥胖：肥胖者顯著增高，減肥可降低其發(fā)生率五、種族和遺傳因素：當(dāng)前22頁，總共89頁?？赡芟嚓P(guān)的危險因素（1）雌激素：質(zhì)疑（2）子宮切除術(shù)：尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（3）吸煙：爭議（4）體力活動：高強度體育鍛煉可能誘發(fā)或加重尿失禁，但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（5）其他可能的相關(guān)因素：便秘、腸道功能紊亂、咖啡因攝入和慢性咳嗽等當(dāng)前23頁，總共89頁。女性尿控的生理機制正常女性尿控機制由膀胱、尿道、盆底肌肉群、結(jié)締組織、神經(jīng)系統(tǒng)間復(fù)雜的相互作用完成。尿道對于維持尿自禁意義重大，不論靜息狀態(tài)還是腹壓增加時，尿道內(nèi)壓必須超過膀胱內(nèi)壓，才能保持尿液不流出。正常尿控機制主要由下面幾方面維持：1、尿道黏膜的閉合作用2、膀胱頸肌肉和尿道括約肌收縮產(chǎn)生的張力作用3、尿控的解剖機制，即膀胱頸后尿道周圍的支持結(jié)構(gòu)當(dāng)前24頁，總共89頁。非手術(shù)治療：（一）保守治療：高度推薦：盆底肌訓(xùn)練推薦：減肥可選：戒煙改變飲食習(xí)慣陰道重錘訓(xùn)練電刺激治療磁刺激治療當(dāng)前25頁，總共89頁。非手術(shù)治療：（二）藥物治療：作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能推薦：選擇性α1-腎上腺素受體激動劑可選：丙咪嗪

β-腎上腺素受體拮抗劑

β-腎上腺素受體激動劑雌激素當(dāng)前26頁，總共89頁。手術(shù)治療：主要適應(yīng)證包括：非手術(shù)治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質(zhì)量的患者生活質(zhì)量要求較高的患者伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)當(dāng)前27頁，總共89頁。手術(shù)治療：（一）高度推薦無張力尿道中段吊帶術(shù)原理：尿道中段吊床理論療效：與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少主要方法：目前我國較常用為TVT和TVT-O，其他還有IVS、TVT-S等當(dāng)前28頁，總共89頁。手術(shù)治療：（二）推薦1、Burch陰道壁懸吊術(shù)

原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)之陰道壁縫合懸吊于Cooper’s韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度。2、膀胱頸吊帶(Sling)術(shù)

原理：自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊并錨定，固定于腹直肌前鞘，以改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸和近端尿道，并對尿道產(chǎn)生輕微的壓迫作用。當(dāng)前29頁，總共89頁。手術(shù)治療：（三）可選術(shù)式Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手術(shù)針刺懸吊術(shù)注射療法人工尿道括約肌陰道前壁修補術(shù)

當(dāng)前30頁，總共89頁。無張力尿道中段吊帶術(shù)手術(shù)路徑1、恥骨后路徑自下而上：TVT術(shù)自上而下：SPAC術(shù)2、閉孔路徑由外向里：TOT由里向外：TVT-O當(dāng)前31頁，總共89頁。當(dāng)前32頁，總共89頁。當(dāng)前33頁，總共89頁。經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)

（tensionfreevaginaltape,TVT）減少手術(shù)時間2.

減少住院時間

3.

減少并發(fā)癥

4.

恢復(fù)快

5.

減少費用

當(dāng)前34頁，總共89頁。當(dāng)前35頁，總共89頁。

TVT適應(yīng)癥適應(yīng)于以下原因引起的女性張力性尿失禁

尿道過度活動

尿道括約肌損傷

當(dāng)前36頁，總共89頁。TVT禁忌癥懷孕病人

未完成發(fā)育的病人

計劃要懷孕的病人

當(dāng)前37頁，總共89頁。TVT手術(shù)穿刺針自腹直肌鞘的穿出點，位于恥骨聯(lián)合上1cm，中線處旁開1.5cm，在陰部淺血管上方，腹壁淺血管內(nèi)側(cè)。去除腹直肌前鞘后，見穿刺針恰于錐狀肌兩側(cè)穿過，腹直肌外緣內(nèi)側(cè)1cm處。預(yù)防膀胱損傷方法：1、穿刺前充分排空膀胱。2、穿刺前可以緊貼恥骨上緣在恥骨后方注入含有腎上腺素生理鹽水，暫時“外推”膀胱而減少膀胱穿孔風(fēng)險。3、術(shù)中弧形鋼針走向應(yīng)盡量貼近恥骨后方，同時以導(dǎo)引桿控制膀胱頸及尿道位置。當(dāng)前38頁，總共89頁。TVT產(chǎn)品系列TVT網(wǎng)帶推針器導(dǎo)引桿當(dāng)前39頁，總共89頁。Prolene網(wǎng)帶當(dāng)前40頁，總共89頁。TVT網(wǎng)帶

長45公分,寬一公分的網(wǎng)帶,成分為聚丙烯網(wǎng)帶的兩側(cè)邊有特意編制的毛刺,增加其在腹壁中的摩擦力,將帶子固定在腹壁中外面包有一層塑料套,塑料套在中間分開網(wǎng)帶的兩頭分別為長30公分,直徑為5毫米的針.手術(shù)中,針通過陰道前壁切口,帶著網(wǎng)帶穿過腹壁,使其置于尿道中段下網(wǎng)帶的網(wǎng)眼大小適中,術(shù)后結(jié)締組織會長在網(wǎng)眼中,加強盆底的組織

當(dāng)前41頁，總共89頁。推針器當(dāng)前42頁，總共89頁。推針器

推針器的方形頭部結(jié)在針的方形尾部,手術(shù)中,術(shù)者的手握住推針器的T形手柄,幫助針順利穿過腹壁當(dāng)前43頁，總共89頁。導(dǎo)引桿當(dāng)前44頁，總共89頁。導(dǎo)引桿導(dǎo)引桿在手術(shù)中的作用主要是推開膀胱,防止穿針過程中產(chǎn)生膀胱穿孔它從18號導(dǎo)尿桿進入膀胱,從左側(cè)穿針,就將膀胱推向右側(cè),反之亦然當(dāng)前45頁，總共89頁。TVT術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)介紹

病人手術(shù)風(fēng)險

血腫

感染

膀胱穿孔

尿潴留

排斥反應(yīng)

復(fù)原期望

當(dāng)前46頁，總共89頁。

術(shù)前抗生素

停止使用抗凝劑

當(dāng)前47頁，總共89頁。手術(shù)需要的器械陰道重錘/拉鉤彎剪-分離蚊式鉗-鉗住塑料套,抽出長的硬膜外針頭-局麻膀胱鏡-觀察膀胱情況18號(單槍/雙槍)導(dǎo)尿管當(dāng)前48頁，總共89頁。手術(shù)過程病人準(zhǔn)備切口分離，穿針，放置網(wǎng)帶

網(wǎng)帶松緊度調(diào)整

結(jié)束手術(shù)

當(dāng)前49頁，總共89頁。病人體位截石位，膝蓋與恥骨聯(lián)合平行插18號導(dǎo)尿管,排空膀胱當(dāng)前50頁，總共89頁。麻醉局麻+靜脈加強骶麻或全麻

當(dāng)前51頁，總共89頁。當(dāng)前52頁，總共89頁。當(dāng)前53頁，總共89頁。切口陰道前壁在離尿道外口1cm處作1.5cm縱向切口腹部在恥骨聯(lián)合上方，腹中線兩側(cè)各作一個切口兩切口相距最寬4-5公分

當(dāng)前54頁，總共89頁。在離尿道外口1cm處作1.5cm縱向切口當(dāng)前55頁，總共89頁。在恥骨聯(lián)合上方，腹中線兩側(cè)各作一個切口，兩切口相距最寬4-5公分當(dāng)前56頁，總共89頁。陰道前壁分離

在尿道旁和尿道下進行鈍性分離當(dāng)前57頁，總共89頁。插入TVT導(dǎo)引桿當(dāng)前58頁，總共89頁。當(dāng)前59頁，總共89頁。推入TVT網(wǎng)帶通過陰道切口推入針頭指向髂骨繞過恥骨從腹壁切口出當(dāng)前60頁，總共89頁。當(dāng)前61頁，總共89頁。當(dāng)前62頁，總共89頁。當(dāng)前63頁，總共89頁。當(dāng)前64頁，總共89頁。膀胱鏡針穿過后,使用膀胱鏡確保膀胱完好將膀胱注液后使用膀胱鏡

當(dāng)前65頁，總共89頁。膀胱穿孔當(dāng)前66頁，總共89頁。膀胱穿孔當(dāng)前67頁，總共89頁。第二根針的穿入重新插導(dǎo)尿管,排空膀胱重復(fù)第一次穿針的步驟確保網(wǎng)帶沒有扭轉(zhuǎn)再次使用膀胱鏡針從腹壁切口拉出

當(dāng)前68頁，總共89頁。調(diào)整網(wǎng)帶在網(wǎng)帶和尿道間放置一把剪刀或止血鉗拉腹壁端的網(wǎng)帶,直到網(wǎng)帶貼住剪刀將針剪去先不要拉出塑料薄膜

當(dāng)前69頁，總共89頁。腹壓測試膀胱注液250毫升取出尿道下的剪刀/或止血鉗取下陰道重錘要病人用力咳嗽調(diào)整網(wǎng)帶松緊度調(diào)整松緊度時,剪刀要置于網(wǎng)帶和尿道之間當(dāng)前70頁，總共89頁。初步腹壓測試當(dāng)前71頁，總共89頁。器械放置在網(wǎng)帶和尿道間,調(diào)整網(wǎng)帶當(dāng)前72頁，總共89頁。當(dāng)前73頁，總共89頁。完成手術(shù)抽出塑料薄膜

剪去腹壁上多余的網(wǎng)帶

縫合皮膚和陰道粘膜切口

排空膀胱

取出導(dǎo)尿管

當(dāng)前74頁，總共89頁。當(dāng)前75頁，總共89頁。當(dāng)前76頁，總共89頁。出院前的術(shù)后評估出血/血腫

餐飲

排尿

當(dāng)前77頁，總共89頁。術(shù)后要求3-4天抗菌素限制活動駕駛鍛煉性生活工作當(dāng)前78頁，總共89頁。隨訪3weeks6monthsYearly當(dāng)前79頁，總共89頁。并發(fā)癥及其治療方法尿潴留當(dāng)前80頁，總共89頁。膀胱穿孔使用膀胱鏡確認取出針,重新穿導(dǎo)尿管留置1-2天

當(dāng)前81頁，總共89頁。陰道出血/后腹膜血腫