支氣管哮喘演示文稿

關(guān)于支氣管哮喘演示文稿第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘一、定義

是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。它是由肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的氣道炎癥。它的存在引起氣道高反應(yīng)性(airwayhyperresponsiveness，AHR)和廣泛的、可逆性氣道阻塞。臨床表現(xiàn)以發(fā)作性呼氣性呼吸困難及雙肺滿(mǎn)布哮鳴音等特點(diǎn)。半數(shù)以上有12歲前發(fā)病二、流行病學(xué)：全球約有1.6億患者，各國(guó)患病率1~13%不等，我國(guó)的患病率為1~4%第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全清楚。大多認(rèn)為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病。約2/3的支氣管哮喘患者有家族遺傳病史。環(huán)境因素中包括某些激發(fā)因素如花粉、動(dòng)物毛屑、二氧化硫，感染、食物、藥物、運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)性哮喘，EIA)等。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制氣道炎癥氣道高反應(yīng)性(AHR)神經(jīng)機(jī)制第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘免疫學(xué)機(jī)制外源性變應(yīng)原進(jìn)入人體

產(chǎn)生IgE抗體變應(yīng)原再次進(jìn)入人體并與IgE抗體結(jié)合肥大細(xì)胞脫顆粒

組胺、白三烯(LTs)、血小板活化因子(PAF)和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(ECF)等多種介質(zhì)

支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、分泌物增多，使支氣管腔狹窄

速發(fā)相哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)

這種Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)通常在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)1個(gè)多小時(shí)。過(guò)敏性哮喘的發(fā)病與外源性變應(yīng)原的吸入密切相關(guān)第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘氣道炎癥是近年來(lái)公認(rèn)的最重要的哮喘發(fā)病機(jī)制。支氣管哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥(allergicairwayinflammation，AAI)第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘氣道高反應(yīng)性(AHR)

對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。上感、COPD也可出現(xiàn)AHR。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘神經(jīng)機(jī)制---支氣管的植物神經(jīng)支配支氣管哮喘病人的氣道中，調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)：α、M1、M3、P物質(zhì)受體等功能增強(qiáng)，而β、M2、VIP受體等功能不足。因此，哮喘病人的氣道對(duì)各種免疫和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘神經(jīng)機(jī)制---支氣管的植物神經(jīng)支配膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還存在非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)支氣管哮喘與β腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。NANC抑制神經(jīng)系統(tǒng)是產(chǎn)生氣道平滑肌松弛的主要神經(jīng)系統(tǒng)，其神經(jīng)遞質(zhì)尚未完全闡明可能是血管活性腸肽（VIP）和（或）肽組胺酸甲硫胺酸，而氣道平滑肌的收縮可能與該系統(tǒng)的功能受損有關(guān)。NANC興奮神經(jīng)系統(tǒng)是一種無(wú)髓鞘感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)，其神經(jīng)遞質(zhì)是P物質(zhì)

該物質(zhì)存在于氣道迷走神經(jīng)化學(xué)敏感性的C類(lèi)傳入纖維中。當(dāng)氣道上皮損傷后暴露出C纖維傳入神經(jīng)末梢，受炎癥介質(zhì)的刺激，引起局部軸突反射，沿傳入神經(jīng)側(cè)索逆向傳導(dǎo)，并釋放感覺(jué)神經(jīng)肽，如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽、降鈣素基因相關(guān)肽，結(jié)果引起支氣管平滑肌收縮、血管通透性增強(qiáng)、粘液分泌增多等。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘神經(jīng)機(jī)制---支氣管的植物神經(jīng)支配

近年的研究證明，一氧化氮（NO）是人類(lèi)NANC的主要神經(jīng)遞質(zhì)，而內(nèi)源性NO對(duì)氣道有雙重作用，一方面它可以松弛氣道平滑肌和殺傷病原微生物，在氣道平滑肌張力調(diào)節(jié)和肺部免疫防御中發(fā)揮重要作用；另一方面局部大量NO產(chǎn)生又可加重氣道組織損害而誘發(fā)AHR，其作用可因局部組織濃度及靶部位不同而異，調(diào)節(jié)氣道NO的生成可能有益于哮喘治療。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖

第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----病理

早期氣道平滑肌痙攣為可逆性的病理改變，在病情緩解后可基本恢復(fù)正常當(dāng)哮喘反復(fù)發(fā)作慢性炎癥性改變柱狀上皮細(xì)胞纖毛倒伏、脫落，上皮細(xì)胞壞死粘膜、粘液腺增生，基底膜增厚支氣管平滑肌增生支氣管壁增厚通氣功能明顯降低

“氣道重塑”呼氣期為主的通氣功能障礙肺泡內(nèi)氣體的滯留阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----病理

第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----臨床表現(xiàn)

典型的支氣管哮喘：反復(fù)發(fā)作性喘息，有季節(jié)性，日輕夜重(下半夜和凌晨易發(fā))，常常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)

急性發(fā)作時(shí)，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主；可以自行緩解或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解非典型的支氣管哮喘：可表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。后者又稱(chēng)“咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)”，無(wú)喘息癥狀，臨床上易誤診為支氣管炎。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.血液檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高，并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞及中性升高2.痰液檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高，可見(jiàn)夏科登結(jié)晶（尖棱結(jié)晶）、粘液栓(庫(kù)什曼小體)；痰涂片G染色第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.呼吸功能檢查：發(fā)作時(shí)，1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、25%與50%肺活量時(shí)的最大呼氣流量(MEF25%與MEF50%)以及呼氣流量峰值(PEF)均下降。其中以FEV1%最為可靠，PEF最為方便。第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)于呼吸功能基本正常的病人，如果吸入組胺、乙酰甲膽堿或過(guò)敏原后FEV1或PEF的下降>20%，稱(chēng)為~陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：對(duì)于通氣功能低于正常的病人，如果吸入支氣管舒張劑后FEV1或PEF測(cè)定值≥15%，稱(chēng)為~陽(yáng)性。上述兩試驗(yàn)陽(yáng)性均有助于哮喘的診斷。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2PaCO2

呼酸、代酸等5.胸部X線(xiàn)檢查：發(fā)作時(shí)，透光度高6.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)：

第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----診斷㈠典型支氣管哮喘的診斷：㈡不典型支氣管哮喘的診斷：①病史：咳嗽、胸悶常呈季節(jié)性。只咳不喘；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)有助于診斷。③試驗(yàn)性治療：平喘和抗過(guò)敏治療后癥狀明顯緩解，也有助于診斷。㈢病因?qū)W診斷：①詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史②變應(yīng)原的檢測(cè)試驗(yàn)：有助于查明致喘原的種類(lèi)。分體內(nèi)和體外兩類(lèi)。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----診斷變異性哮喘的診斷

咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重沒(méi)有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)長(zhǎng)期抗菌治療無(wú)效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀肺功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過(guò)敏史或家族史可輔助診斷第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----診斷重癥哮喘的診斷哮喘嚴(yán)重發(fā)作，呼吸頻率＞30次/分，脈搏＞120次/分,一般支氣管舒張劑不能環(huán)緩解癥狀。哮喘嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，哮喘癥狀持續(xù)存在或繼續(xù)惡化。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----診斷支氣管哮喘病情的評(píng)價(jià)：應(yīng)分兩個(gè)部分：（1）非急性發(fā)作期病情的總評(píng)價(jià)（2）哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)支氣管哮喘的分期：可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----診斷（1）急性發(fā)作期

是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一哮喘發(fā)作時(shí)病情分度輕中重危重（呼吸停止）氣短步行時(shí)稍事活動(dòng)時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位談話(huà)方式成句字段字詞不能講話(huà)精神狀態(tài)可能有焦慮／尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮或煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率增加增加常＞30次／分輔助肌肉活動(dòng)及胸骨凹陷常無(wú)常有常有胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一哮喘發(fā)作時(shí)病情分度輕中重危重（呼吸停止）哮鳴中度，常見(jiàn)于呼氣末期響亮常響亮無(wú)脈率／分＜100100－120＞120心動(dòng)徐緩奇脈無(wú)，1.33kPa(10mmHg)可有，1.33－3.33kPa（10-25mmHg）

常有，＞3.33kPa(25mmHg)若無(wú)，提示呼吸肌肉疲勞

初用支氣管舒張劑后的PEF占預(yù)計(jì)值或本人最高值的百分率

高于70%-80%

大約50%-70%

＜50％成人＜100L/min或反應(yīng)持續(xù)＜2h

PaO2（吸入空氣）和（或）

正常通常不需此項(xiàng)檢查

＞8kPa（60mmHg）

＜8kPa(60mmHg)可有紫紺

PaCO2＜6kPa(45mmHg)

＜6kPa(45mmHg)

＞6kPa(45mmHg)可能呼衰

SaO2％（吸入空氣）

＞95％

91%-95%

＜90％注

多個(gè)參數(shù)可同時(shí)出現(xiàn)，但不一定全部均有第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----診斷（2）慢性持續(xù)期

許多患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度的出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）；患者的臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情程度按病情由輕至重分為四級(jí)：①間歇發(fā)作②輕度持續(xù)③中度持續(xù)④重度持續(xù)

患者已處于規(guī)范化分級(jí)治療，其病情嚴(yán)重程度分級(jí)則根據(jù)當(dāng)前臨床表現(xiàn)、肺功能和目前治療方案綜合判斷。例如：患者未治療前分級(jí)為輕度持續(xù)，經(jīng)正規(guī)治療后癥狀仍為輕度持續(xù)，則應(yīng)分級(jí)為中度持續(xù)；若經(jīng)正規(guī)治療后癥狀呈現(xiàn)中度持續(xù)，則應(yīng)視為重度持續(xù)第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一

哮喘慢性持續(xù)期嚴(yán)重度的分級(jí)

第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----診斷（3）緩解期

系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)4周以上第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----鑒別診斷心源性哮喘（CardiacAsthma）多見(jiàn)于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律胸X線(xiàn)示心界增大和肺淤血喘息型慢性支氣管炎：

多見(jiàn)于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息癥狀，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----鑒別診斷支氣管肺癌：

腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀發(fā)作常無(wú)明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主，往往部位恒定支氣管擴(kuò)張劑和抗炎劑效果不佳胸X線(xiàn)、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)有變應(yīng)原接觸史癥狀較輕，伴有發(fā)熱胸X線(xiàn)表現(xiàn)病灶多發(fā)，多變化，遷徙肺活檢有助于鑒別第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----治療（Therapy）

治療目的包括：

(1)盡可能控制、消除哮喘癥狀，包括夜間癥狀；(2)預(yù)防控制哮喘的發(fā)作，使就醫(yī)降到最低；(3)盡可能使病人的肺功能恢復(fù)并維持在正常水平；(4)保持病人正常的活動(dòng)力（包括運(yùn)動(dòng)能力）；(5)任何藥物的副作用減至最少或無(wú)；(6)防止形成不可逆性氣道阻塞；(7)避免哮喘引起的死亡。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----治療（Therapy）（一）脫離變應(yīng)原（二）藥物治療第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----治療（Therapy）支氣管舒張藥

β2受體激動(dòng)劑

茶堿（黃嘌呤）類(lèi)藥物

抗膽堿能類(lèi)藥物

是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，按需使用，不主張長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)于急性發(fā)作期哮喘，一般通過(guò)持續(xù)霧化方式給藥，常用者為沙丁胺醇

(喘樂(lè)寧)霧化溶液急性發(fā)作期以靜脈滴注給藥為主。輕度哮喘發(fā)作或癥狀已趨緩解的病人可用口服茶堿。例如氨茶堿

0.2g一日3次或舒弗美0.2g.2次/日降低迷走神經(jīng)興奮性，并有減少痰液分泌的作用聯(lián)合β2激動(dòng)劑使用有協(xié)同作用。溴化異丙托品

(愛(ài)喘樂(lè)溶液)霧化吸人第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----治療（Therapy）抗炎藥

腎上腺糖皮質(zhì)激素

色甘酸二鈉

※針對(duì)氣道炎癥（基本病變）的治療※減輕癥狀、減少發(fā)作※減輕全身用藥的副作用※減少按需使用的支氣管舒張劑※改善肺功能

吸入糖皮質(zhì)激素是控制哮喘發(fā)作最有效的治療強(qiáng)調(diào)吸入治療

※易于在氣道形成有效濃度※較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活※全身副作用小給藥方法

第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----治療（Therapy）藥理作用：抗組胺等炎性介質(zhì)作用、肥大細(xì)胞膜保護(hù)效應(yīng)、增強(qiáng)氣道β2受體的反應(yīng)性。臨床上主要用于變異性哮喘。代表藥品：酮替酚（ketotifen）其它藥物如酮替芬（ketotifen）、白三烯調(diào)節(jié)劑

第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----治療（Therapy）（三）急性發(fā)作期的處理

(四)非急性發(fā)作期的治療第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一支氣管哮喘----哮喘的教育和管理

第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一思考題1.支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別診斷？2.控制支氣管哮喘的藥物分類(lèi)及作用機(jī)理是什么？為什么強(qiáng)調(diào)β2

受體激動(dòng)劑僅按需給藥，而糖皮質(zhì)激素成為一線(xiàn)藥物？

第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一病案分析1

患者男，15歲。在春季登山比賽中，突覺(jué)鼻癢、胸悶、氣促，當(dāng)即被送往醫(yī)院。既往曾有類(lèi)似病史，有食魚(yú)、蝦過(guò)敏史。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏90次/min，呼吸28次/min，血壓15.0/10.0kPa(113/75mmHg)。神志清楚，呼吸急促，呼氣性呼吸困難，口唇紫紺，胸廓脹滿(mǎn)，雙肺可聽(tīng)到廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，未聽(tīng)到濕性羅音。心音純，心律規(guī)整，心率90次/min。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。