新生兒肺出血病因與治療

關(guān)于新生兒肺出血病因與治療1第一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一2新生兒肺出血是新生兒主要的死亡原因之一。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的建立及診療護(hù)理水平的提高，其發(fā)病率已逐年下降至0.2％～3.8％，但病死率仍高達(dá)25％～50％。第二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一3原因與肺出血病情發(fā)生突然、發(fā)展迅速、早期診斷困難、治療手段有限等有關(guān)，而更進(jìn)一步的原因是發(fā)病機(jī)制不明，只能作出晚期診斷與晚期治療，從而導(dǎo)致病死率難以降低。

第三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一4病因（一）臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均可明確證實(shí)的肺出血病因1.缺氧性肺出血①低體溫/寒冷損傷（包括硬腫癥）：占肺出血的13.71％，為導(dǎo)致肺出血的最常見病因。

第四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一5②各種圍產(chǎn)期缺氧：占肺出血的35.53％，亦為導(dǎo)致肺出血的最常見病因。常見疾病有吸入性肺炎、青紫型復(fù)雜心臟畸形、呼吸窘迫綜合征，少見疾病有缺氧性顱內(nèi)出血、重度新生兒窒息。

第五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一6③孕母患妊娠期高血壓疾病：妊高病孕婦血ET-1異常升高、NO生成減少，導(dǎo)致胎盤血管持續(xù)痙攣，造成不可逆的子宮-胎盤、胎盤-胎兒血流受阻，引起胎兒慢性缺血缺氧與宮內(nèi)窘迫。第六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一7并導(dǎo)致胎兒PVEC亦異常釋放ET-1及減少NO生成，使胎肺血管異常收縮，胎兒缺氧，從而對(duì)胎兒PVEC亦產(chǎn)生損傷作用，最終引起胎兒/早期新生兒肺出血。第七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一82.感染性肺出血嚴(yán)重感染所致肺出血占50.76％。常見有感染性肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎，化膿性腦膜炎。第八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一9細(xì)菌毒素進(jìn)入機(jī)體后，TNF-α、IL-1、8等炎性因子過度釋放，誘導(dǎo)白細(xì)胞遷移，OFR等釋放、導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、肺組織結(jié)構(gòu)破壞、紅細(xì)胞滲出，進(jìn)而發(fā)生肺出血。第九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一10（二）有相應(yīng)理論依據(jù)，但例數(shù)過少或意見不一，臨床尚須進(jìn)一步探討的病因1.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)可導(dǎo)致肺細(xì)胞產(chǎn)生許多與炎癥反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子，引起急性肺損傷而致肺出血。第十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一112.exPS的應(yīng)用有認(rèn)為當(dāng)存在有左向右分流的PDA、滴入的exPS分布不均或天然exPS制劑中存在血小板活化因子成分時(shí)，應(yīng)用exPS可引起肺出血。

第十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一123.氧中毒高濃度氧可致OFR生成增加，損傷PVEC、促進(jìn)多種炎性細(xì)胞因子表達(dá)；OFR亦可與肺組織中NO結(jié)合，生成高活力的有害物質(zhì)如NO2、NO3等，導(dǎo)致並加重PVEC損害而發(fā)生肺出血。

第十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一13（三）可基本排除為肺出血的病因1.急性心力衰竭有認(rèn)為肺出血可能為新生兒急性左心衰竭導(dǎo)致的出血性肺水腫，但其后有報(bào)告新生兒難治性心衰16例，病理未見肺出血。第十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一14肺出血大鼠無論是心肌琥珀酸酶活性還是心肌電鏡檢查亦未見異常。臨床肺出血兒多普勒超聲心動(dòng)圖測定左心室收縮功能亦未見異常，說明心功能並未受影響，肺出血並非急性心力衰竭所致。第十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一152.高粘滯血癥/紅細(xì)胞增多癥1986年己有認(rèn)為紅細(xì)胞增多癥並非肺出血病因，90年代8篇文獻(xiàn)共246例及近期2篇文獻(xiàn)共79例新生兒紅細(xì)胞增多癥，無1例發(fā)生肺出血。我院肺出血死亡788例，亦無1例被診為本癥。

第十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一163.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）70年代肝素治療的失敗，己證實(shí)DIC並非肺出血病因。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，肺出血的病理生理改變主要為血管因素，并非血小板因素或凝血因素。第十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一174.核黃疸1988年曾報(bào)道21例新生兒核黃疸中8例有肺出血，認(rèn)為可能屬“膽紅素神經(jīng)外損害”，其后亦有117例肺出血中3例伴核黃疸的報(bào)道，但均無說明核黃疸導(dǎo)致肺出血的原因及其依據(jù)。第十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一18我院788例肺出血死亡兒中，核黃疸29例，但導(dǎo)致核黃疸的原發(fā)病均為嚴(yán)重感染，因而推測該29例肺出血病因仍為感染因素而非核黃疸本身。第十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一195.早產(chǎn)/低出生體重曾報(bào)道早產(chǎn)/低出生體重兒肺出血發(fā)生率分別高達(dá)54.7％及71.7％，出生體重越低，肺出血發(fā)生率越高，因而認(rèn)為早產(chǎn)/低出生體重是肺出血的重要病因。第十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一20盡管早產(chǎn)/低出生體重兒肺出血比例確多于足月兒，但我院統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)/低出生體重兒366例，有肺出血者242例，其病因均為缺氧與感染，且以缺氧為主，余124例單純早產(chǎn)/低出生體重者並無發(fā)生肺出血。國外早產(chǎn)發(fā)生率高于我國，但未見僅因早產(chǎn)而發(fā)生肺出血的報(bào)道。第二十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一21治療肺出血在臨床上主要表現(xiàn)為失血性低容量性休克及由血液積聚于肺泡引起的血?dú)饨粨Q障礙。因此，治療上必須針對(duì)五個(gè)環(huán)節(jié)：第二十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一22①抗失血性低容量性休克；②血液積聚于肺泡引起的血?dú)饨粨Q障礙；③抗ET-1導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓；④抗導(dǎo)致肺出血的有害因素；⑤PVEC的修復(fù)。最根本的還是抗ET-1的異常分泌。第二十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一23一、常規(guī)治療（一）病因治療治療導(dǎo)致缺氧性或感染性肺出血的原發(fā)病。（二）一般治療注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，限制輸液量為60ml/kg.d，滴速為3～4ml/kg.h。第二十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一24（三）補(bǔ)充血容量對(duì)肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10ml/kg，維持血紅細(xì)胞壓積45％以上。第二十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一25（四）抗失血性低容量性休克彌漫性肺出血常致失血性低容量性休克，可作抗休克治療。對(duì)敗血癥休克伴輕度肺出血患兒，作雙倍量換血，或有一定療效，既治療原發(fā)病，亦控制了肺出血。對(duì)彌漫性肺出血，無論是輸血或換血，均無多大效果。第二十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一26（五）其他治療1.碳酸氫鈉應(yīng)用酸中毒除可損害機(jī)體代謝與生理功能外，亦可致肺動(dòng)脈壓升高，且與缺氧程度平衡。第二十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一27酸中毒引發(fā)的肺動(dòng)脈高壓及細(xì)胞損害，早期可逆，如缺氧持續(xù)，則逆轉(zhuǎn)困難。故應(yīng)早期應(yīng)用SB靜注，使血PH值≥7.25，既可糾正嚴(yán)重酸中毒，亦可降低肺動(dòng)脈高壓。第二十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一282.糾正凝血機(jī)制障礙盡管肺出血為血管因素而非血小板或凝血因素所致，一般不需抗凝治療，但嚴(yán)重感染確可導(dǎo)致新生兒肺出血伴DIC，或肺出血后期可能發(fā)生肺部的局部凝血障礙。第二十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一29為預(yù)防DIC發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)血小板少于80×109/L，可即用超微量肝素1U/kg.h或6U/kg靜脈注射，每6小時(shí)1次，以防止微血栓形成；如已發(fā)生DIC，則按DIC處理。第二十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一303.止血藥應(yīng)用有報(bào)道對(duì)肺出血患兒氣管吸引分泌物后，用立止血0.2U加NS至1ml于氣管內(nèi)注入，並用復(fù)蘇囊加壓供氧30s，同時(shí)用0.5U加NS2ml靜注，隔20min重復(fù)1次，共2～3次，可于0.5～2h內(nèi)起止血作用。

第三十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一31立止血是一種高純度酶性止血?jiǎng)?，能促進(jìn)出血部位的血小板聚集，并加速凝血酶形成，促進(jìn)凝血過程。但因肺出血並非血小板因素或凝血因素所致，故該藥僅適用于肺出血后期可能發(fā)生肺部局部凝血障礙的患兒。第三十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一32另有用1:10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg氣管內(nèi)滴入，每4～6h1次，通過使局部肺血管強(qiáng)烈收縮而止血，但在肺動(dòng)脈高壓的情況下應(yīng)用是否適宜，則有待研究。第三十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一33新法治療一、抗ET-1導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓（一）exNO及NO供體1.exNONO可導(dǎo)致肺血管平滑肌松弛，肺血管擴(kuò)張，拮抗ET-1所致的肺動(dòng)脈高壓，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，給予exNO可拮抗ET-1的致肺出血作用。第三十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一342.NO供體NO供體是指不須NO合成酶參與，僅通過自身或其他酶催化后，在靶器官局部釋放NO而起舒血管作用的物質(zhì)。第三十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一35由于exNO吸入價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，須呼吸機(jī)支持，且具一定毒副作用，臨床上不能廣泛應(yīng)用，近年來提出釆用可能更有效、更安全、更方便及能代替exN0治療肺動(dòng)脈高壓的N0供體。第三十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一36N0供體在靶器官中釋放NO而起舒血管作用，常用的N0供體有硝酸甘油2～5μg/kg.min或硝普鈉0.5～5μg/kg.min等。己有應(yīng)用硝酸甘油霧化吸入治新生兒肺動(dòng)脈高壓並有良好療效的報(bào)道，但尚未用于新生兒肺出血。第三十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一37（二）磷酸二酯酶(PDE)-5抑制劑己知肺血管細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸（cGMP）可轉(zhuǎn)變?yōu)轼B苷酸（GMP），引起肺血管平滑肌舒張。近年研究表明，PDE-5可破壞細(xì)胞內(nèi)cGMP，導(dǎo)致GMP生成減少，肺血管收縮。第三十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一38PDE-5強(qiáng)效抑制劑sildenafil（西地那非）,可選擇性抑制肺血管細(xì)胞中PDE-5對(duì)cGMP的破壞作用，從而增加GMP濃度,誘導(dǎo)肺血管擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈高壓。第三十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一39國外目前已用于新生兒肺動(dòng)脈高壓的治療。開始為0.5mg/kgq6h口服，如果無反應(yīng)，最大量可用至2mg/kgq6h。一般給藥后20min至3h已有反應(yīng)，包括氧合指數(shù)（OI）下降；導(dǎo)管前、后SaO2差減少；SaO2、PaO2增加。第三十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一40當(dāng)明顯改善及有可能停氧后，可停止藥物治療。如無改善，在治療6～8劑后亦應(yīng)該停藥；如發(fā)生低血壓，應(yīng)減少劑量或中斷治療。西地那非已作為治療新生兒肺高血壓的一個(gè)有希望的藥物。第四十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一41二、抗導(dǎo)致肺出血的有害因素低溫缺氧后復(fù)溫供氧及嚴(yán)重感染的肺出血?jiǎng)游锛胺纬鲅律鷥海谓M織ET-1水平持續(xù)升高，持續(xù)分泌的ET-1可通過自分泌途徑生成OFR而損傷PVEC。第四十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一42新生大鼠氣管內(nèi)滴入exET-1，可導(dǎo)致肺出血，以上均提示ET-1異常分泌與OFR大量生成，是肺出血的主要發(fā)病機(jī)制，必須用ET-1與OFR拮抗劑進(jìn)行治療。第四十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一43（一）exCGRPCGRP是由肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的擴(kuò)血管活性肽，肺出血時(shí)CGRP分泌減少。給予exCGRP可有效拮抗ET-1所引起血管痙攣、肺動(dòng)脈高壓及肺血管與肺泡間升高的跨壁壓，降低肺出血發(fā)生率及嚴(yán)重度。第四十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一44國外己有采用exCGRP成功治療成人肺出血的報(bào)道，相信exCGRP可成為干擾ET-1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的藥物，對(duì)新生兒肺出血起治療作用。第四十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一45（二）HIF-α抑制劑缺氧時(shí)HIF-1α顯著增加，誘導(dǎo)ET-1大量合成，提示可應(yīng)用HIF-1α抑制劑治療新生兒肺出血。第四十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一46（三）NADPH氧化酶促進(jìn)劑NADPH氧化酶在常氧下可抑制HIF-1α生成。缺氧時(shí)NADPH氧化酶受抑制，HIF-1α大量生成。提示可應(yīng)用NADPH氧化酶促進(jìn)劑治療新生兒肺出血。第四十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一47（四）OFR拮抗劑分酶類拮抗劑如超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、過氧化物酶等；非酶類拮抗劑如VitC、VitE、β-胡蘿卜素、別嘌呤醇、N-乙酰半胱氨酸及褪黑素等。第四十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一48目前較常用的是VitC、VitE及超氧化物歧化酶。OFR拮抗劑雖能中和組織中已生成的OFR，但不能修復(fù)已受OFR損害的PVEC，對(duì)肺出血僅能起輔助治療作用。第四十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一49（五）抗炎介質(zhì)感染所致肺出血兒，血中TNF-α等炎癥介質(zhì)顯著升高，提示可用炎癥介質(zhì)抑制因子如TNF-α抗體、抗IL-1、2、4、8抗體等治療。但90年代中后期，抗炎癥介質(zhì)療效并未得到印證。第四十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一50三、PVEC的修復(fù)（一）呼吸機(jī)的適當(dāng)機(jī)械刺激呼吸機(jī)適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激，能激活肺細(xì)胞內(nèi)多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，最終產(chǎn)生下列良好的生物效應(yīng)：第五十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一51①促進(jìn)PVEC、TI及TII中血管活性物質(zhì)基因、生長因子基因的表達(dá)；②促進(jìn)肺細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的合成和分泌；③促進(jìn)肺細(xì)胞增殖與分化；④介導(dǎo)肺細(xì)胞生長。從而對(duì)受損的肺細(xì)胞有一定修復(fù)作用。第五十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一52（二）基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPS)抑制劑的應(yīng)用當(dāng)肺血管痙攣發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)，MMPS激活，導(dǎo)致MB彈力纖維網(wǎng)斷裂而有助于肺出血的發(fā)生。應(yīng)用MMPS抑制劑可邦助MB的修復(fù)，以輔助治療肺出血。第五十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一53機(jī)械通氣一、常規(guī)機(jī)械通氣（CMV）（一）CMV治療原理①CPPV能以一定的壓力（PIP及PEEP）將肺泡中的血液集中推向于肺泡某一側(cè)，以減少血性液對(duì)TI及TII的覆蓋與浸潤，防止因PS合成與分泌減少而致的肺泡萎陷，從而擴(kuò)大血?dú)饨粨Q面積。

第五十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一54②CPPV在肺泡維持一定的正壓，平衡了肺動(dòng)脈高壓與肺泡低壓間的肺血管跨壁壓差距，減少或避免了血液經(jīng)受損的毛細(xì)血管由高壓的肺血管流向低壓的肺泡。第五十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一55③通過CPPV可對(duì)已破裂的肺毛細(xì)血管加以壓迫，導(dǎo)致反應(yīng)性血管收縮，血管內(nèi)皮粘連，血管堵塞而起“壓迫止血”作用。第五十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一56

（二）CMV應(yīng)用方法對(duì)肺出血高危兒，為能在肺出血前即使用CPPV，可參考下列評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

使用CPPV的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分體重（g）肛溫(℃)血pH呼衰類型0>2449>3>7.25無1～2449～36～7.25Ⅰ型2～1449～30～7.15Ⅱ型第五十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一57分值≤3分者可觀察；4～6分者，已有肺出血征兆，此時(shí)多為較早期出血，應(yīng)即使用CPPV，存活率可達(dá)81.25％；≥7分者，常有鼻、口腔或氣管內(nèi)大量出血，多為晚期出血，此時(shí)盡管使用CMV，效果也不理想。第五十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一58CMV初選參數(shù)可為：FiO20.35～0.4，PEEP6～8cmH2O,RR35～40次/分，PIP25～30cmH2O,I/E1:1～1.5,FL8～12L/min，VT以能導(dǎo)致胸廓有輕度起伏運(yùn)動(dòng)為準(zhǔn)（因存在管導(dǎo)順應(yīng)性，不能采用≤6ml/kg，否則胸廓不能運(yùn)動(dòng)）。第五十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一59在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性差，MAP高達(dá)15cmH2O，應(yīng)注意肺出血可能，在肺出血治療期間，當(dāng)PIP＜20cmH2O,MAP＜7cmH2O,仍能維持正常血?dú)鈺r(shí)，常表示肺順應(yīng)性趨于正常，肺出血基本停止。

第五十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一60若PIP＞35cmH2O時(shí)仍有紫紺，說明肺出血嚴(yán)重，患兒常常死亡。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間，必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì)呼吸的影響綜合考慮。

第六十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一61（三）CMV應(yīng)用療效目前CMV治療新生兒肺出血成功率多維持在50％～75％而未能進(jìn)一步提高，原因與上機(jī)時(shí)機(jī)、呼吸機(jī)應(yīng)用熟練程度、原發(fā)病輕重、肺出血類型、合并癥處理等有關(guān)。第六十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一62（四）CMV應(yīng)用注意事項(xiàng)由于肺出血的主要病理變化是PVEC、MB及TⅡ受損。CMV應(yīng)用不當(dāng)，除可致肺氣漏等外，更可致機(jī)械力學(xué)及肺生物學(xué)改變而引起上述肺細(xì)胞損害，故在制定機(jī)械通氣茦略時(shí)，要以最低參數(shù)達(dá)到最好效果。第六十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一631.潮氣量與壓力調(diào)節(jié)機(jī)械通氣所致肺損傷包括氣壓傷、容積傷、肺不張傷及生物學(xué)傷。適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激能激活肺細(xì)胞內(nèi)多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而產(chǎn)生良好的生物效應(yīng)，對(duì)受損肺細(xì)胞有一定修復(fù)作用。

第六十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一64潮氣量過大，可對(duì)肺泡過度牽拉而產(chǎn)生容量傷，是肺損傷的重要因素；PEEP過低，尤為等于零時(shí)，由于肺泡周期性開與關(guān)引起的剪切力，可造成肺不張傷；而PIP過高則可致氣壓傷。

第六十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一65上述各種損傷最后的共同途徑是誘發(fā)肺生物學(xué)損傷：導(dǎo)致肺細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)和化學(xué)趨化因子，甚至引起SIRS，並參與呼吸機(jī)引起的急性肺損傷，導(dǎo)致肺細(xì)胞凋亡，加重肺出血。

第六十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一66上述提示須釆取保護(hù)性通氣策略，選擇等于或略大于生理潮氣量、避免吸氣末肺容積過高，適當(dāng)?shù)腜IP及較高的PEEP，防止肺泡萎陷及減少肺泡周期性開與關(guān)引起的剪切力，以利于受損肺細(xì)胞修復(fù)。

第六十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一67PEEP的選擇PEEP可恢復(fù)肺的功能殘氣量，減少血液外滲，提高氧分壓，預(yù)防在低氧水平下的持續(xù)性肺泡塌陷及盡量減少氧中毒，選擇合理的PEEP非常重要，既有利于氧合又要避免對(duì)回心血量的影響，一般選擇10~20cmH2O第六十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一682.呼吸頻率兩次呼吸牽張的間歇時(shí)間，與氣道上皮細(xì)胞修復(fù)呈負(fù)相關(guān)。RR過快所產(chǎn)生的肺泡過度牽張，能使炎癥介質(zhì)合成增加而產(chǎn)生肺生物學(xué)損傷，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞損害。若以能維持正常氧合的最低呼吸頻率進(jìn)行通氣，有利于氣道損傷的修復(fù)。第六十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一693.吸氧濃度己知吸入高濃度氧可致出血肺組織中：①OFR生成增加，損傷PVEC、BM及TⅡ；促進(jìn)炎癥介質(zhì)生成；抑制PVEC生長因子表達(dá)；甚或誘導(dǎo)PVEC凋亡。第六十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一70②肺出血早期NO生成增加，可與OFR合成有害物質(zhì)如NO2、NO3等而加重肺細(xì)胞損害，高氧狀態(tài)下NO與OFR生成NO3的速度比超氧化物歧化酶SOD清除OFR的速度高3.5倍。③高氧狀態(tài)下基質(zhì)金屬蛋白酶釋放過多，引起彈力纖維網(wǎng)斷裂而有助于肺出血發(fā)生。第七十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一71缺氧性肺血管痙攣，屬生理性保護(hù)反應(yīng)，使血液離開缺氧肺泡，以維持適宜的通氣/灌流比例。目前多過于強(qiáng)調(diào)缺氧對(duì)機(jī)體的損害作用，而忽略機(jī)體對(duì)缺氧的保護(hù)作用。第七十一頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一72一旦迅速供高濃度氧，使保護(hù)作用中斷，反可做成各種損害，故對(duì)缺氧性肺出血兒應(yīng)先從供較低濃度氧(FiO2≤O.4)，必要時(shí)逐漸提高吸氧濃度。第七十二頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一73二、高頻震蕩通氣（HFOV)國外于70年代初使用HFOV治療肺出血，發(fā)現(xiàn)與CMV比較并無明顯優(yōu)點(diǎn)。但近年來己肯定HFOV對(duì)肺出血的療效：Ko等報(bào)道18例經(jīng)CMV治療無效的肺出血兒，用HFOV治療后13例搶救成功。Pappas亦報(bào)導(dǎo)4例肺出血兒改用HFOV后全部存活。第七十三頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一74（一）HFOV治療原理機(jī)制未明，推測與采用高M(jìn)AP策略有關(guān)。高M(jìn)AP策略包括：①一開始就采用CMV所無法達(dá)到的高M(jìn)AP，可產(chǎn)生高膨脹壓以維持肺泡高容量，使肺泡氧分壓比率（a/APO2）升高，PaCO2下降以改善通氣。第七十四頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一75②在降低MAP前先降低FiO2。③尚可配合使用exPS以促肺泡康復(fù)，所使用的exPS量可比正常用量少一倍。HFOV盡管采用了高M(jìn)AP策略，但因潮氣量少（僅幾毫升），故未見有副作用的報(bào)道。第七十五頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一76（二）使用指征在CMV治療后，PEEP仍≥8cmH2O，a/APO2＜0.2，或/及有呼吸性酸中毒（PaCO2≥60mmHg，PH＜7.25）。第七十六頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一77CMVPEEP≥8cmH2O,a/APO2＜0.2或PaCO2≥60mmHg,pH＜7.25HFOV原FiO2＞0.4MAP升至14cmH2O原FiO2≤0.4原CMV之MAP＋2cmH2OMAP＋4cmH2O構(gòu)成嘆息壓,作嘆息呼吸3-4次,每次＜1sFiO2≤0.4FiO2＞0.4PaO2不變：保持原有MAP;PaO2升高：MAP再＋2cmH2O並維持至病情穩(wěn)定PaO2升高,MAP再＋2cmH2O再作嘆息呼吸PaO2不變：保持原有MAP,共16cmH2O

PaO2升高,MAP再＋2cmH2O共18cmH2O

HFOV使用流程圖第七十七頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一78三、exPS肺出血時(shí)，TⅡ中可分泌內(nèi)源性PS的板層小體受損，導(dǎo)致PS合成與分泌減少；滲至肺泡腔的血漿蛋白亦可抑制PS活性，均使肺泡表面張力升高而致肺泡萎陷，加重缺氧並促進(jìn)肺出血發(fā)生。

第七十八頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一79國外對(duì)肺出血兒采用CMV或HFOV的同時(shí)氣管內(nèi)滴入exPS：Survanta4ml/kgq6h，最大劑量為4次，均取得良效。認(rèn)為exPS可降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷，改善通氣/灌流比例；增加組織氧供，抑制局部炎癥介質(zhì)而治療肺出血。

第七十九頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一80四、氨溴索（沐舒坦）氨溴索是一類快速排痰藥，除具較好促進(jìn)呼吸道粘稠分泌物的排出、改善呼吸狀況外，近年國外一些前瞻性研究表明，該物質(zhì)尚具促進(jìn)TⅡ合成PS、改善氧合等功能。

第八十頁，共八十八頁，編輯于2023年，星期一81近年有以氨溴索合并CMV