衛(wèi)生行政許可申請書(通用版)

□新證 延續(xù)□變更 復(fù)核衛(wèi)生行政許可文書衛(wèi)生行政許可申請書申請單位申請日期某 某 市 衛(wèi) 生 局 制單位名稱經(jīng)營地址法定代表人/負(fù)責(zé)人聯(lián)系人

聯(lián)系電話聯(lián)系電話經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)（萬元職工總數(shù)建設(shè)項目

□ □ □□建 建 □ □ □□

經(jīng)營類別使用面積 ㎡□ 應(yīng)檢人數(shù)合格人數(shù)□ 集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng) 有 無

生活飲用水

集中式 二次許可項目： 備注：申報材料及保密要求：編號 材料名稱 頁1、法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件2、工商管理部門名稱核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3、房產(chǎn)證或租賃合同等經(jīng)營場所合法使用證明4、原衛(wèi)生行政許可復(fù)印件5、從業(yè)人員健康檢查和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）6、建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認(rèn)可書;竣工驗收認(rèn)可書7、衛(wèi)生管理制度（衛(wèi)生管理、消毒保潔、采購索證制度必備）8、設(shè)施設(shè)備布局或工藝流程示意圖9、基本衛(wèi)生設(shè)施清單10、食(飲）具、衛(wèi)生用具、水質(zhì)檢測等衛(wèi)生檢驗報告書衛(wèi)生行政部門依法要求提供的其他材料：備注： 以上第 號材料需保密。申請人承諾書本申請書中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人/負(fù)責(zé)人/業(yè)主（簽名)：申請單位（公章）年月日收到申請書日: 經(jīng)辦科室意見年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督人員： 科室負(fù)責(zé):年 月 日年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)意見：有效期限自： 年 月 日至 年 月 日.審核人：年 月 日衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人:年 月 日（審查發(fā)證科填寫）發(fā)證日: 年 月 日證 : 衛(wèi) [ ］第 號申請書填寫須知1、本申請書由申請人如實填寫后提交衛(wèi)生行政部門或執(zhí)行機構(gòu)審核、存檔。2、用鋼筆填寫，字跡要清晰、不得涂改、空格處填“無”或“/"。3、單位名稱按工商部門核準(zhǔn)的名稱或原衛(wèi)生行政許可名稱(字號）填寫。4、經(jīng)濟性質(zhì):分別填寫國有、集體、有限責(zé)任公司、股份有限公司、個體、聯(lián)營、股份、外商獨