外科學(xué)教學(xué)課件：頸部疾病

頸部疾病甲狀腺的解剖甲狀腺的位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第5、6氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g甲狀腺的解剖甲狀腺的血供：

甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈頸前區(qū)的血管與神經(jīng)喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。

手術(shù)中避免損傷喉上神經(jīng)：

緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)，行走于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間穿過。甲狀腺生理甲狀腺功能：

合成T3（10％）和T4（90％），結(jié)合甲狀腺球蛋白T4、T3作用：①增加氧消耗、熱量產(chǎn)生②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解③促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）生理調(diào)節(jié)：①主要：下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑碘缺乏→甲狀腺攝碘↓，T3

、T4合成↓負(fù)反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動(dòng)，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）②甲狀腺素合成障礙③碘缺乏甲狀腺疾病的體格檢查

單純性甲狀腺腫

simplegoiter病因

1、主要因素-------環(huán)境缺碘（地方性甲狀腺腫endemicgoiter)2、甲狀腺素需要量暫時(shí)增高：青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫）

3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物臨床表現(xiàn)1女性多見

2甲狀腺功能和BMR正常

3彌漫性腫大→多個(gè)結(jié)節(jié)

4快速增大（囊內(nèi)出血）

5后期并發(fā)癥：壓迫癥狀（壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸深部靜脈）、繼發(fā)甲亢和惡變6胸骨后甲狀腺腫診斷

病史：高原山區(qū)、缺碘地帶/城市

查體：頸部增粗、頸前腫塊

B超頸部X線檢查放射性核素（131I或99mTc)顯像檢查性質(zhì)可疑時(shí)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查預(yù)防每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g肌肉注射碘油治療非手術(shù)治療：生理性甲狀腺腫：多食海帶、紫菜等

20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：口服小劑量甲狀腺素手術(shù)適應(yīng)證：1出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)2胸骨后甲狀腺腫3巨大甲狀腺腫影響外觀及生活4繼發(fā)甲亢5可疑惡變

手術(shù)術(shù)式：甲狀腺大部分切除術(shù)

甲亢的外科治療病因分型原發(fā)性甲亢（最常見）：20~40歲，女性，腺體彌漫性腫大，突眼繼發(fā)性甲亢：多在40歲以上，多繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，兩側(cè)多不對稱，不突眼，易發(fā)生心肌損害高功能腺瘤：單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，周圍腺體萎縮，無突眼病因病理原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病

兩類抗體：長效甲狀腺刺激素（LATS），

甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）（來源于淋巴細(xì)胞，屬于IgG）腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤，濾泡壁細(xì)胞呈高柱狀，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀體，膠體減少

繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因未完全清楚，可能與結(jié)節(jié)本身自主性分泌紊亂有關(guān)。甲亢的臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大交感神經(jīng)興奮：性情急躁，易激動(dòng)，失眠，兩手顫動(dòng)；心血管系統(tǒng)：心悸，脈快，脈壓增大；消化系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況高代謝癥侯群（多食易饑，消瘦，怕熱多汗），內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂（月經(jīng)失調(diào)）等眼球：眼球突出甲亢患者甲亢的特殊檢查基礎(chǔ)代謝率（BMR）：

BMR=（脈率+脈壓）-111（脈壓單位為mmHg）正常：±10%輕度：+20~30%

中度：+30%~60重度：>60%甲狀腺攝131I率：正常：24小時(shí)：30~40%

甲亢：2小時(shí)>25%，24小時(shí)>50%血清T3和T4：甲亢：T3>正常4倍，T4>正常2.5倍

甲亢（hyperthyroidism）的外科治療

手術(shù)指征：1繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)性甲亢3腺體較大伴有壓迫癥狀4抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)；

長期堅(jiān)持用藥有困難；5妊娠早、中期甲亢病人有上述指征者手術(shù)禁忌癥：1青少年甲亢2甲亢癥狀較輕者3老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備1一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術(shù)前檢查：X線（氣管有無受壓或移位）心臟檢查（心電圖、心臟彩超）喉鏡檢查（確定聲帶功能）BMR測定（了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)）3藥物準(zhǔn)備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑藥物：硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生缺點(diǎn)是使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：復(fù)方碘化鉀劑液3滴Tid→16滴Tid

時(shí)間不能過長，＜3周

凡不準(zhǔn)備手術(shù)者，不要服用碘劑心得安：控制甲亢癥狀，20～60mgQ6h盧戈氏液術(shù)前口服盧戈氏液麻醉：氣管插管全麻手術(shù)術(shù)式：甲狀腺大部切除術(shù)處理上極血管：緊貼上極（避免損傷喉上神經(jīng)）處理下極血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎（避免損傷喉返神經(jīng)）切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺術(shù)后：繼續(xù)用碘劑10滴Tid一周，或16滴Tid每日遞減術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息原因：①切口內(nèi)出血臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無效則氣管插管或氣管切開預(yù)防：術(shù)中完善止血，術(shù)后常規(guī)于床旁備氣管切開包②喉頭水腫③氣管塌陷④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷術(shù)后并發(fā)癥2、喉返神經(jīng)損傷0.5％

（永久性或暫時(shí)性）原因：切斷、縫扎、鉗夾、牽拉（術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀）血腫壓迫疤痕牽拉（數(shù)日后才出現(xiàn)癥狀）臨床表現(xiàn)：聲嘶（一側(cè)損傷）；呼吸困難（雙側(cè)損傷）處理：

呼吸困難（雙側(cè)損傷）：氣管切開

暫時(shí)性損傷（挫夾、牽拉、血腫壓迫）：3至6月內(nèi)逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷：由健側(cè)逐漸代償術(shù)后并發(fā)癥3、喉上神經(jīng)損傷原因：處理上血管時(shí)離腺體太遠(yuǎn)，未緊貼上極或集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支損傷，喉部粘膜感覺喪失），音調(diào)低（外支損傷，環(huán)甲肌癱瘓）處理：無特殊，一般可自行恢復(fù)術(shù)后并發(fā)癥4、手足抽搐原因：誤傷甲狀旁腺或血供受累，血鈣濃度下降

臨床表現(xiàn)：術(shù)后1～3天出現(xiàn)面部、唇部或手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，甚至發(fā)生吼和膈肌痙攣、窒息死亡；2～3周后開始代償；處理：補(bǔ)鈣，維生素D3，雙氫速變固醇，同種異體移植預(yù)防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)誤切時(shí)可自體移植術(shù)后并發(fā)癥5、甲狀腺危像原因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲亢癥狀未能很好控制，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱>39。C、脈快>20次/分、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克。死亡率20%~30%治療：腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素：氫化可的松鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥或冬眠合劑Ⅱ號降溫：退熱劑、冬眠藥物、物理降溫支持：輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量，吸氧洋地黃：心力衰竭者亞急性甲狀腺炎

常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诓《靖腥?，破壞了部分甲狀腺濾泡，釋出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)；在組織切片上可見到白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和異物巨細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)：1、病前1～2周可能有上呼吸道感染史

2、病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象

3、甲狀腺腺體腫脹、變硬、吞咽困難及疼痛治療

1、強(qiáng)的松治療1～2月

2、甲狀腺激素：替代治療

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

又稱橋本甲狀腺腫，是一種自身免疫性疾病。組織學(xué)上，腺組織被大量淋巴細(xì)胞所浸潤，并形成淋巴濾泡。患者多見于年齡30~50歲的婦女。臨床表現(xiàn)

1、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)

2、甲減（早期可能甲亢，后期甲減）3、壓迫癥狀診斷

1無痛性甲狀腺腫

2BMR↓3攝131I率↓

4自身抗體：TMAb、TGAb、A-TPO5疑難時(shí)可穿刺活檢確診治療

1內(nèi)科治療：口服甲狀腺素片（抑制→替代）

2手術(shù)指征：有壓迫癥狀或可疑惡變甲狀腺腺瘤分濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤，以前者為主

1、青年女性好發(fā)：多見于40歲以下

2、單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)（圓形或橢圓形），表面光滑，生長緩慢，無壓痛，乳頭狀囊腺瘤囊內(nèi)出血者可迅速增大、脹痛

3、20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀，惡變率10%4、131I甲狀腺掃描：溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)5、鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)（包膜常不完整）

6、手術(shù)治療為主：患側(cè)大部切除或部分（腺瘤?。┣谐g(shù)中快速切片，惡變時(shí)按甲狀腺癌處理。甲狀腺癌病理類型乳頭狀腺癌：約占60%，多見年輕女性，惡性程度較低，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。濾泡狀腺癌：約占20%，多見中年人，中度惡，33%可經(jīng)血液到達(dá)肺、骨及腦。未分化癌：多見老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，50%早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。預(yù)后差。髓樣癌：少見，中度惡性，早期淋巴轉(zhuǎn)移，可血行轉(zhuǎn)移到肺來源于濾泡上皮：乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞）：髓樣癌預(yù)后：乳頭狀腺癌>濾泡狀腺癌>髓樣癌>未分化癌臨床表現(xiàn)：1、頸部腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑2、壓迫頸交感神經(jīng)引起Horner綜合征（病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗）3、聲音嘶啞（侵犯喉返神經(jīng)）4、呼吸困難（壓迫侵犯氣管）

臨床表現(xiàn)5、吞咽困難（壓迫侵犯氣管）6、頸淋巴結(jié)腫大7、髓樣癌：腹瀉、顏面潮紅、低血鈣診斷1、臨床表現(xiàn)2、輔助檢查：彩超、核素131I（冷結(jié)節(jié)）、CT3、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)4、血清降鈣素（髓樣癌）鑒別診斷：橋本甲狀腺腫：彌漫性，質(zhì)硬，可觸及錐體葉治療

手術(shù)治療：1.腺葉次全切除：術(shù)前診斷為良性，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌2.腺葉+峽部切除：腫瘤直徑<1.5cm，局限于單側(cè)3.近全切除術(shù)：腫瘤直徑>1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.甲狀腺全切除術(shù)：高度侵襲性乳頭狀癌、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5.有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)內(nèi)分泌治療：對于分化型甲狀腺癌，通過口服藥物，抑制TSH達(dá)到治療目的，但是，對于未分化癌和髓樣癌無效。常用的藥物是左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）。131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者外放射治療：

術(shù)后局部殘留者或未分化型甲狀腺癌

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則病史（有以下情況需注意惡性可能）：兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50％惡性年輕男性單個(gè)結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族史

2體檢：單個(gè)孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不光滑同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大則考慮惡性可能3血清學(xué)檢查：甲狀腺球蛋白水平4核素掃描：單個(gè)冷結(jié)節(jié)惡性可能性大，但冷結(jié)節(jié)不一定都是癌腫；為進(jìn)一步鑒別冷結(jié)節(jié)的良惡性，可用親腫瘤的放射性核素作甲狀腺顯影，如在冷結(jié)節(jié)處有放射性濃聚，則惡性可能大；溫結(jié)節(jié)多為良性腺瘤；熱結(jié)節(jié)幾乎均為良性。5B超：判斷實(shí)性、囊性或混合性，鑒別良惡性效果差

（彩超更有效）6針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC)：很有效，為治療提供依據(jù)，但有一定的假陰性率。處理