吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用

吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用第1頁(yè)/共26頁(yè)1吞咽評(píng)估2吞咽治療34營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)概念第2頁(yè)/共26頁(yè)雙側(cè)大腦半球彌漫性病變上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)昏迷意識(shí)水平下降意識(shí)內(nèi)容缺失隨意運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備期吞咽障礙隨意運(yùn)動(dòng)的口腔期吞咽障礙意識(shí)內(nèi)容缺失認(rèn)知期障礙咽期啟動(dòng)障礙吞咽反射減弱保護(hù)性咳嗽反射減弱

昏迷患者吞咽障礙特點(diǎn)第3頁(yè)/共26頁(yè)昏迷鑒別昏迷植物狀態(tài)腦死亡癡呆閉鎖綜合征失語(yǔ)意識(shí)水平下降睡眠-覺(jué)醒周期存在無(wú)意識(shí)活動(dòng)腦干自主功能保存深昏迷腦干反射消失自主呼吸停止+++意識(shí)內(nèi)容縮小喪失影響外界交流++-第4頁(yè)/共26頁(yè)并發(fā)癥吞咽障礙誤吸性肺炎1.吞咽障礙的主要并發(fā)癥，死亡原因中居于首位。2.延長(zhǎng)住院時(shí)間、惡化疾病的轉(zhuǎn)歸，縱容了抗生素的濫用，增加了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。營(yíng)養(yǎng)不良1.預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.使原發(fā)病治療難度加大，使吞咽障礙進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)甚至死亡。電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致腦功能障礙，反過(guò)來(lái)使吞咽困難嚴(yán)重程度加重。第5頁(yè)/共26頁(yè)目的安全營(yíng)養(yǎng)注：不明原因發(fā)熱、咳嗽、嗆咳、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、傷口愈合緩慢、反復(fù)心臟病發(fā)作等臨床問(wèn)題，可能與吞咽障礙相關(guān)。第6頁(yè)/共26頁(yè)1吞咽評(píng)估2吞咽治療34營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)概念第7頁(yè)/共26頁(yè)咳嗽反射評(píng)估方法：用長(zhǎng)度超過(guò)人工氣道的吸引管刺激氣管粘膜。判定：

刺激氣管粘膜無(wú)咳嗽動(dòng)作，即可判定為咳嗽反射消失。注意：刺激時(shí)，若有胸廓運(yùn)動(dòng)，應(yīng)認(rèn)為咳嗽反射存在。

第8頁(yè)/共26頁(yè)篩查飲水試驗(yàn)-1983年首創(chuàng)（日本洼田俊夫）-評(píng)價(jià)一定時(shí)間內(nèi)飲30ml水有無(wú)嗆咳及是否一次完成

改良（昏迷）：清潔口腔----半臥位----頸部稍屈----灌入溫開(kāi)水3-5ml----觀察：--吞咽啟動(dòng)時(shí)間--有無(wú)嗆咳--口腔有無(wú)殘留--口角有無(wú)外溢第9頁(yè)/共26頁(yè)吞咽造影評(píng)估-1965年首次用于吞咽障礙研究（Donner等）-優(yōu)點(diǎn)：區(qū)分誤吸與滲漏評(píng)價(jià)誤吸嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)隱性誤吸指導(dǎo)患者調(diào)配不同粘稠度的食物幫助確定患者能否經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)食何種食物及進(jìn)食姿勢(shì)-不足：操作具有放射性存在誤吸造影劑的風(fēng)險(xiǎn)不能定量測(cè)定誤吸量不能定量分析咽肌收縮力和食團(tuán)內(nèi)壓不能反映咽部感覺(jué)功能注：昏迷患者可將含造影劑食物直接送至咽部或食管第10頁(yè)/共26頁(yè)影像學(xué)評(píng)估方法-超速CT和電子束體層攝影-形成動(dòng)態(tài)橫斷面圖像-有助于觀察咽部等口腔組織結(jié)構(gòu)的內(nèi)在關(guān)系-更好理解吞咽時(shí)咽腔空隙及前后咽壁在清除殘留物的作用fMRI-檢測(cè)吞咽的神經(jīng)機(jī)制-反映吞咽的功能性神經(jīng)定位-對(duì)吞咽大腦皮質(zhì)進(jìn)行功能重建第11頁(yè)/共26頁(yè)影像學(xué)評(píng)估方法-胃腸內(nèi)鏡-診斷食管內(nèi)腫物、狹窄和炎癥方面優(yōu)勢(shì)明顯-對(duì)部分潛在食管蠕動(dòng)障礙患者有一定意義第12頁(yè)/共26頁(yè)其他評(píng)估方法-肌電圖檢查-確定是否存在神經(jīng)失用或軸突斷裂-診斷括約肌、喉和咽的感覺(jué)以及環(huán)狀咽肌有無(wú)異常-評(píng)價(jià)預(yù)后測(cè)壓檢查-食管障礙性疾病重要評(píng)估手段-有利于判斷失弛緩癥與食管痙攣-對(duì)繼發(fā)性（硬皮病、糖尿病等）食管動(dòng)力障礙有一定參考價(jià)值食管測(cè)壓儀第13頁(yè)/共26頁(yè)1吞咽評(píng)估2吞咽治療34營(yíng)養(yǎng)支持背景現(xiàn)狀第14頁(yè)/共26頁(yè)代償性措施食物調(diào)制-調(diào)整食物質(zhì)地和軟硬度-以不引起誤吸、安全順利進(jìn)食為原則-常用食物形態(tài)：軟質(zhì)、糊狀、濃稠流質(zhì)、稀流質(zhì)如：“蒸藕粉”具備柔軟、易變型、不松散、滑潤(rùn)的特點(diǎn)姿勢(shì)調(diào)整-可改善或消除吞咽時(shí)的誤吸-健側(cè)半坐臥位、仰頭吞咽、低頭吞咽、轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽、空吞咽與交互吞咽一口量及進(jìn)食速度-合適的入口量可避免誤吸發(fā)生-不同恢復(fù)階段的一口量不同-進(jìn)食速度影響吞咽安全性第15頁(yè)/共26頁(yè)功能訓(xùn)練-Rood治療技術(shù)概念利用各種刺激（口腔觸覺(jué)及壓覺(jué)、味覺(jué)、溫度覺(jué)等），增加患者感覺(jué)輸入，提高器官肌肉興奮性，促進(jìn)吞咽器官感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能改善的一種治療技術(shù)。適應(yīng)癥適應(yīng)于認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期吞咽障礙患者。對(duì)癡呆、失用、昏迷、植物狀態(tài)等障礙患者治療優(yōu)勢(shì)更加明顯。

第16頁(yè)/共26頁(yè)Rood技術(shù)-溫度、觸覺(jué)刺激-餐具刺激-感覺(jué)刺激與運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)訓(xùn)練-擦刷刺激-叩擊刺激-冷按摩-檸檬冰刺激-觸覺(jué)刺激-食物刺激-分區(qū)域刺激-辣椒素刺激-薄荷腦刺激第17頁(yè)/共26頁(yè)電刺激治療-電刺激無(wú)法準(zhǔn)確再現(xiàn)自然吞咽運(yùn)動(dòng)過(guò)程-電刺激產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)僅是原始的-電刺激治療同主動(dòng)的功能訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)有本質(zhì)的不同迄今為止，現(xiàn)有證據(jù)表明電刺激對(duì)吞咽障礙治療效果非常有限第18頁(yè)/共26頁(yè)阻滯治療舌咽神經(jīng)阻滯治療星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療-協(xié)調(diào)中樞與外周神經(jīng)調(diào)控-整合吞咽相關(guān)器官感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能-真性球麻痹患者療效確切的治療方法肉毒毒素阻滯治療-流涎癥-食管上括約肌失弛緩癥-賁門(mén)失弛緩癥-彌漫性食管痙攣第19頁(yè)/共26頁(yè)導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)癥-食管先天性狹窄-化學(xué)灼傷性狹窄-腫瘤放療后單純瘢痕性狹窄-消化性狹窄-賁門(mén)失弛緩癥-彌漫性食管痙攣

對(duì)食管機(jī)械性狹窄患者，擴(kuò)張效果肯定，對(duì)功能性失弛緩患者，長(zhǎng)期效果待進(jìn)一步證實(shí)第20頁(yè)/共26頁(yè)1吞咽評(píng)估2吞咽治療34營(yíng)養(yǎng)支持背景現(xiàn)狀第21頁(yè)/共26頁(yè)營(yíng)養(yǎng)-營(yíng)養(yǎng)是疾病恢復(fù)的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)不良影響原發(fā)病恢復(fù)，降低免疫力，惡化疾病轉(zhuǎn)歸甚至死亡營(yíng)養(yǎng)支持貫穿治療始終腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持首選的治療手段第22頁(yè)/共26頁(yè)營(yíng)養(yǎng)-不同的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的改善結(jié)果不同不合理的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持方式會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥第23頁(yè)/