醫(yī)學類教學課件：第七章 正常分娩

第七章

正常分娩

(NormalDelivery)分娩的定義：

妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至母體全部娩出的過程。

早產(chǎn)妊娠≥28周～＜37周足月產(chǎn)妊娠≥37周～＜42周過期產(chǎn)妊娠≥42周第一節(jié)：分娩動因（一）機械性理論（二）內(nèi)分泌控制理論1.孕婦方面：前列腺素的合成縮宮素受體增多，孕酮下降、內(nèi)皮素的分泌2.胎兒方面ACTH→皮質(zhì)醇→雌三醇→PGE2α→宮縮（三）神經(jīng)介質(zhì)理論交感神經(jīng)→α腎上腺素受體→宮縮第二節(jié)：影響分娩的四因素產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素一、產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量稱產(chǎn)力，產(chǎn)力包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）和肛提肌收縮力。(一)子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力1.節(jié)律性：臨產(chǎn)的重要標志2.對稱性3.極性4.縮復作用(二)腹肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量(三)肛提肌收縮力：協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用(一)子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力節(jié)律性：臨產(chǎn)的重要標志臨產(chǎn)開始時，宮縮持續(xù)時間約30秒，間歇期約5-6分鐘。隨產(chǎn)程進展宮縮持續(xù)時間逐漸延長，間歇期逐漸縮短。當宮口開全（lOcm）后，宮縮持續(xù)時間長達60秒，間歇期短至1-2分鐘。宮縮強度也隨產(chǎn)程進展逐漸增加，間歇期的宮腔內(nèi)壓力僅為6-12mmHg，臨產(chǎn)初期升至25-30mmHg，于第一產(chǎn)程末可增至40-60mmHg，第二產(chǎn)程末可高達100-150mmHg。宮縮時子宮肌壁血管及胎盤受壓，致使子宮血流量減少及胎盤絨毛間隙的血流量減少，但宮縮間歇期又可恢復原來水平。因此，宮縮節(jié)律性對胎兒有利。伴隨節(jié)律性宮縮產(chǎn)生陣發(fā)性宮縮痛，宮縮痛強度隨宮腔壓力增加而加重。2.對稱性

對稱性正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部，（受起搏點控制），迅速向子宮底中線集中，左右對稱，再以每秒2cm的速度向子宮下段擴散，約在15秒內(nèi)均勻協(xié)調(diào)地擴展至整個子宮，此為子宮收縮的對稱性3.極性宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍，此為宮縮的極性。4.縮復作用每當宮縮時，子宮體部肌纖維短縮變寬，間歇期肌纖維雖然松弛，；但不能恢復到原來的長度，經(jīng)反復收縮，肌纖維越來越短，這種現(xiàn)象稱為縮復作用。(二)腹肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量腹壁肌及膈肌收縮力（簡稱為腹壓）是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。宮口開全后，每當宮縮時，前羊水囊或胎先露部壓迫盆底組織和直腸、反射性引起排便動作，產(chǎn)婦主動屏氣，喉頭緊閉向下用力，腹壁肌及膈肌收縮使腹內(nèi)壓增加，促使胎兒娩出。腹壓在第二產(chǎn)程末期配合宮縮時運用最有效。過早使用腹壓易使產(chǎn)婦疲勞和造成宮頸水腫，導致產(chǎn)程延長。第三產(chǎn)程使用腹壓還可迫使胎盤娩出。(三)肛提肌收縮力：肛提肌吹縮可協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。當胎頭枕部位于恥骨弓下時，能協(xié)助胎頭部仰伸及娩出。胎兒娩出后，有助于已剝離的胎盤娩出。二、產(chǎn)道：骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道（一）骨產(chǎn)道：指真骨盆，產(chǎn)道的重要部分1.骨盆平面及其徑線*骨盆入口平面；*中骨盆平面*骨盆出口平面

骨盆入口平面1）入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm

2）入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm3）入口斜徑：左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。

中骨盆平面前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5cm。

橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為lOcm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩機制關(guān)系密切。

骨盆出口平面出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，平均值約為9cm出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為6cm出口后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和>l5cm時，一般大小的妊娠足月胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。2.骨盆軸與骨盆傾斜度（1）骨盆軸：

連接骨盆各平面中點的曲線，上段向下向后，中段向下，下段向下向前。

（2）骨盆傾斜度：

婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°。（二）軟產(chǎn)道：由子宮下段、宮頸、陰道及盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道1.子宮下段非孕時1cm的子宮峽部臨產(chǎn)后達7-10cm2.宮頸的變化：宮頸管消失、宮口擴張3.骨盆底、陰道及會陰的變化

三、胎兒（一）胎兒的大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一1.胎頭顱骨：頂骨、額骨、顳骨、枕骨2.胎頭徑線：雙頂徑、枕額徑、枕下前囟徑、枕頦徑（二）胎位：（三）胎兒畸形四、精神心理因素澳大利亞的一名產(chǎn)婦產(chǎn)下了一名巨嬰，因為這個嬰兒的體重竟然達到了18.16公斤。這個寶寶的體重相當于6歲孩子的體重，與此同時他也打破了1839年最重嬰兒17.2公斤的記錄。如此驚人的體重，其實與他的母親有很大的關(guān)系，他的母親體重約272公斤！這下或許就解開了巨嬰的謎團了，不過幸好2人在產(chǎn)后都十分的健康，并沒有引起并發(fā)癥。第三節(jié)枕先露的分娩機制分娩機制：

指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行一連串轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。銜接→下降→俯屈→內(nèi)旋轉(zhuǎn)→仰伸→復位及外旋轉(zhuǎn)→胎兒娩出。第四節(jié)先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷（一）先兆臨產(chǎn)1.假臨產(chǎn)：不規(guī)律宮縮2.胎兒下降感3.見紅4、胎膜早破（二）臨產(chǎn)的診斷：標志：有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒以上，間歇5-6分鐘，同時伴進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。第五節(jié)總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：分娩全過程，指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到6胎兒胎盤娩出。分為三個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：從開始間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦需11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦需6-8小時；第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘＜1小時。第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出到胎盤娩出，需5-15分鐘，不應超過30分鐘。第六節(jié)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床表現(xiàn)1.規(guī)律宮縮：30′/5-6″→50-60′/2-3″→1″/1-2″2.宮口擴張：3.胎頭下降程度4.胎膜破裂（二）觀察產(chǎn)程及處理1.子宮收縮：外監(jiān)護、內(nèi)監(jiān)護2.胎心：聽診器、胎心監(jiān)護儀胎心率〈110次或〉160次/分3.宮口擴張及胎頭下降（1）宮口擴張曲線：潛伏期：開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開大3cm。約需8-16小時潛伏期延長：>16小時活躍期：宮口擴張3-10cm，約需4-8小時活躍期延長：>8小時1、加速期：宮口擴張3-4cm，約需1.5小時2、最大加速期：宮口擴張4-9cm，約需2小時3、減速期：宮口擴張9-10cm，約需0.5小時（2）胎頭下降曲線胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“0”表達，以上1cm者用“-1”，以下1cm者用“+1”表達，其它依次類推。4、胎膜破裂5、精神安慰6、血壓：基礎(chǔ)壓宮縮時血壓上升5～10mmHg7、飲食8、活動與休息9、排尿與排便10、肛門檢查11、陰道檢查12、其他第七節(jié)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床表現(xiàn)胎頭撥露：宮縮時胎頭露出于陰道口，在宮縮間歇期胎頭縮回陰道內(nèi)。胎頭著冠：胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不回縮。（二）觀察產(chǎn)程及處理：1.密切觀察胎心2.指導產(chǎn)婦屏氣3.接產(chǎn)準備：外陰消毒4.接產(chǎn)

（1）會陰撕裂誘因（2）接產(chǎn)要領(lǐng)（3）接產(chǎn)步驟（4）會陰切開指征（5）會陰切開術(shù)第八節(jié)第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：1.宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上；2.陰道口外露的一段臍帶自行延長；3.陰道少量出血；4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不回縮。5、胎盤娩出（二）處理1.新生兒處理（1）清理呼吸道（2）阿氏評分（3）處理臍帶（4）處理新生兒2.協(xié)助胎盤娩出3.檢查胎盤胎膜4.