吉衛(wèi)發(fā)〔2010〕353號-吉林省關于2010年-“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導檢查情況的通報

—PAGE2——PAGE1—各縣（區(qū)）衛(wèi)生局、市直醫(yī)療機構、吉林油田總醫(yī)院：現(xiàn)將《吉林省關于2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導檢查情況的通報》轉發(fā)給你們，請各有關醫(yī)療機構針對存在的問題，逐條梳理，制定整改措施，將整改情況務于1月14日11：00上報市衛(wèi)生局醫(yī)政科郵箱sywsyzk5711@126.com。二O一一年一月十二日吉衛(wèi)發(fā)〔2010〕353號吉林省關于2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導檢查情況的通報各市州衛(wèi)生局、長白山管委會社管辦：按照衛(wèi)生部《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕44號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于做好2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導檢查工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕151號）要求，吉林省衛(wèi)生廳組織下發(fā)了《吉林省2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》（吉衛(wèi)發(fā)〔2010〕151號）和《關于做好2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導檢查工作的通知》，按照衛(wèi)生部2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督導檢查標準，組織26名醫(yī)療、護理、醫(yī)院管理、藥事、院感控制等專家，分成兩組，于2010年11月8-26日對吉林省共計35家二、三級及民營醫(yī)療機構進行了督導檢查，具體情況通報如下：一、工作成效（一）“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”逐步深入，醫(yī)院管理長效機制初步形成。各級衛(wèi)生行政部門對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動高度重視，精心組織，確定了活動的實施步驟、階段目標、組織形式、組織機構，各級各類醫(yī)療機構落實了醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動目標責任，把“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作納入到醫(yī)院管理工作日程，以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和確保醫(yī)療安全為核心，圍繞著改善醫(yī)療服務、優(yōu)化服務流程，結合“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”、臨床路徑、電子病歷等重點工作，逐步建立醫(yī)院管理長效機制。延邊州衛(wèi)生局組織開展形式多樣的宣傳活動。利用院務公開欄、電子屏、簡報等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關系的輿論氛圍；四平市衛(wèi)生局與各醫(yī)療機構簽訂《工作目標責任書》，做到責任、任務、措施三落實；遼源市中心醫(yī)院建立了以院長為第一責任人、其他班子成員分工負責的包保責任制，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案，制定實施細則，確保工作落實到位；吉林延安醫(yī)院制定了走出院門學經(jīng)驗，引入人才抓管理，夯實基礎達標準，科學規(guī)范求發(fā)展的工作思路，建章建制，匯編成冊，實現(xiàn)了人人有目標，崗崗有職責，處處有規(guī)范，項項有標準，時時有檢查，獎懲有依據(jù)的管理體系。（二）衛(wèi)生行政監(jiān)管力度進一步加大，醫(yī)院管理各項工作逐步完善。各級衛(wèi)生行政部門成立了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作領導小組，召開會議，部署工作，督導檢查，以查促建，糾錯并舉，效果顯著。遼源市衛(wèi)生局對全市縣以上18家醫(yī)療機構、民營醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展經(jīng)常性活動，實施進行督導檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以通報并提出了整改要求，通過檢查指導和整改落實，醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質(zhì)量明顯提高，醫(yī)療安全管理工作進一步加強。四平市衛(wèi)生局依法依規(guī)清理整頓醫(yī)療市場，通過突擊檢查，注銷醫(yī)療機構許可證2家，停業(yè)整頓1家，注銷診療科目4家，限期整改106家，處理違法違規(guī)行為23起，通過治理整頓，使醫(yī)療市場進一步凈化。吉林市衛(wèi)生局加強醫(yī)療機構臨床用血管理，建立臨床合理用血管理體系，完善臨床用血評價制度和臨床輸血不良反應追蹤評價制度，提高臨床輸血的安全性、有效性。對轄區(qū)內(nèi)36家醫(yī)療機構輸血科（血庫）進行專項檢查，對未達到標準的醫(yī)療機構，責令限期整改，暫停臨床供血。白山市衛(wèi)生局注重技術準入管理，將轄區(qū)內(nèi)不符合條件開展心血管介入診療的醫(yī)院均予以關閉，規(guī)范了診療行為，確保了醫(yī)療安全。通化市人民醫(yī)院對醫(yī)療技術臨床應用按衛(wèi)生部頒發(fā)的標準進行了認真審核，由各臨床科室申請，醫(yī)院按標準逐一審核批準后下發(fā)到各科室，并定期核查開展情況，抽查的科室，均有比較規(guī)范的一類技術目錄，執(zhí)行情況良好。（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，醫(yī)療安全得到進一步保障。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構認真貫徹落實衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和省衛(wèi)生廳相關規(guī)定，狠抓醫(yī)療核心制度落實，建立、健全了醫(yī)療技術準入和管理制度，積極推進臨床合理用藥，注重醫(yī)務人員培訓，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。吉林市中心醫(yī)院全面實施電子病歷，建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，使醫(yī)療行為整體納入了信息化管理軌道。吉林油田總醫(yī)院通過多種途徑，有針對性、分層次地對醫(yī)務人員進行培訓，強化了醫(yī)療風險、安全責任意識，提高了醫(yī)務人員基礎理論和技術操作水平。延邊大學附屬醫(yī)院制訂了《關于加強藥品比重控制的規(guī)定》、《抗菌藥物分級管理實施細則》、《醫(yī)院處方綜合評價辦法》等制度，通過處方點評，規(guī)范了臨床合理用藥，提高了臨床藥物治療效果，降低了患者的藥物費用。（四）醫(yī)療服務逐步改觀，醫(yī)患關系得到進一步改善。多數(shù)醫(yī)院積極探索開展臨床路徑管理試點工作，通過臨床路徑的實施，規(guī)范了診療行為，使診療行為標準化、程序化、科學化，提高了醫(yī)療質(zhì)量，加強了醫(yī)患溝通，融洽了醫(yī)患關系。積極開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動，夯實基礎護理，落實責任制整體護理，患者滿意度明顯提高。長春市衛(wèi)生局以護理為突破，抓服務水平，在市直10家醫(yī)療機構配備了分管護理工作的院長助理，為護理垂直管理做好了前期鋪墊；吉林大學第一醫(yī)院率先開展了“先診療、后結算”服務項目，運行良好，通過多種形式招募志愿者，建立“醫(yī)務志愿者服務社會、社會志愿者服務患者”的志愿服務雙向機制，組織開展豐富多彩的志愿服務活動；梅河口市醫(yī)院建立了臨床路徑組織機構，制定了各級醫(yī)護人員職責，每月對開展臨床路徑的病歷進行統(tǒng)計分析，對變異病歷進行認真的分析總結，醫(yī)院在16個臨床科室，選擇92個病種全面開展臨床路徑。吉林省人民醫(yī)院2010年公開招聘110名護士充實到臨床一線，扭轉了臨床一線護士短缺的狀況，使醫(yī)院開放床位數(shù)與護士總數(shù)比達到1：0.61。長春市兒童醫(yī)院制定“聘用制護士分級管理辦法”，按照護士學歷、年限、能力進行分級管理，并按級別給予相應待遇，達到能級對應，同工同酬。吉林大學第二醫(yī)院成立了護理送服中心，承擔全院各科室送藥、送檢、陪檢、取血等工作，節(jié)省了護士時間，把護士還給病人，使護士貼近臨床，貼近病人，為病人提高全程、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。二、存在問題（一）依法執(zhí)業(yè)意識問題。部分醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識不強，部分診療科目未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批許可；醫(yī)療技術未執(zhí)行準入管理；護理人員配備嚴重不足。長嶺縣醫(yī)院血液透析室未獲衛(wèi)生行政部門審批許可，透析室的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、實驗室檢驗均不規(guī)范，報告結果不準確，空氣采樣布點不夠，透析病人記錄不全，透析記錄單沒記錄透析機編號，不能提供專機透析的證據(jù)，透析區(qū)、治療室沒有洗手池、洗手皂液、手消毒液，無法保證醫(yī)護人員手衛(wèi)生；梅河口市醫(yī)院、通化市人民醫(yī)院作為二級醫(yī)院，心血管介入診療技術未經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審批許可，違規(guī)執(zhí)業(yè)。（二）醫(yī)療核心制度問題。部分醫(yī)療機構對核心制度的執(zhí)行不到位，落實不佳。表現(xiàn)在疑難病例和死亡病例討論流于形式，參加討論的科室、人員不全，討論的目的性、針對性不強，討論內(nèi)容重復、缺少分析，重點不突出、缺少深度；三級醫(yī)師查房制度落實不好，上級醫(yī)師不能起到對下級醫(yī)師的指導作用；交接班本內(nèi)容記錄不詳細，過于簡單；急診科布局不合理，人員流動性大；輸血科（血庫）布局、流程不合理，設備不足，輸血申請單填寫不規(guī)范，輸血目的不明確，甚至發(fā)現(xiàn)幾份病歷在輸血前未做輸血前檢查；部分醫(yī)院檢驗科室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評未開展，檢驗結果準確性無法評估，醫(yī)療質(zhì)量無法保證；部分二級醫(yī)院和民營醫(yī)院對醫(yī)院感染控制工作重視不夠，專職人員管理水平較低，醫(yī)院的建筑布局和工作流程不合理，設施設備缺乏。池北區(qū)醫(yī)院內(nèi)鏡室將胃鏡及腸鏡同時放置在洗衣粉水中浸泡，嚴重違反了醫(yī)院感染控制規(guī)定。（三）醫(yī)療質(zhì)量水平問題。部分醫(yī)院急診科醫(yī)生對徒手心肺復蘇術的操作、呼吸機、除顫起搏器的使用不夠準確，ICU個別護士對?？谱o理技術操作不夠熟練；病歷書寫還不夠規(guī)范，個別病歷完成不及時，病程記錄過于簡單，對異常的輔助檢查結果和病情變化缺少分析，上級醫(yī)師查房缺乏深度，個別病歷沒有手術和疑難病例討論記錄，有的雖有，但流于形式；部分醫(yī)院臨床藥師數(shù)量不足，專業(yè)水平較低，藥事管理委員會不能真正發(fā)揮作用，醫(yī)院麻醉藥品及精神藥品管理不規(guī)范，處方點評工作實效差，=1\*ROMANI類切口手術預防用藥藥物選擇不合理、給藥時機不正確、用藥時間過長。長嶺縣醫(yī)院的一份病歷在圍手術期預防用藥采取頭孢哌酮舒巴坦鈉、甲硝唑注射液、慶大霉素注射液藥三聯(lián)用藥。（四）醫(yī)療服務意識問題。個別市州衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構在推進“預約掛號”、“先診療、后結算”、“志愿服務在醫(yī)院”和“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動中工作開展不平衡，衛(wèi)生行政部門在發(fā)揮組織領導、落實任務，工作力度、方法和效果上存在較大差別。個別市州級衛(wèi)生行政部門對“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”工作認識不足，重視不夠，工作積極性和主動性不高，工作力度不大，工作進展緩慢。醫(yī)院之間也存在著認識層面和實踐層面的差距，有的醫(yī)院停滯不前，還有的醫(yī)院坐等觀望。部分醫(yī)院對患者的生活護理落實還不到位，責任制整體護理未能做到實處，不能真正做到“包床到護”，責任護士對分管患者的病情觀察不仔細，病情變化掌握不及時。（五）安全生產(chǎn)責任問題。部分醫(yī)院房屋老化，沒有按照消防預警系統(tǒng)，一些醫(yī)院沒有安裝監(jiān)控系統(tǒng)，有的醫(yī)院僅有1名電工值班，個別醫(yī)院消防演練落實不夠，沒有設立安全保衛(wèi)專門機構，保衛(wèi)工作由總務科兼管，存在一定的安全隱患。三、下一步工作要求（一）加快整改，督促落實。各級各類醫(yī)療機構要全面深入開展自查自糾活動，查找薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，及時整改，著力解決醫(yī)療安全工作中存在的問題和困難。衛(wèi)生行政部門要認真落實監(jiān)管主體責任，有針對性地開展醫(yī)療安全隱患排查整治工作，真正把醫(yī)療安全工作落到實處。本次督導檢查的結果，吉林省衛(wèi)生廳以書面形式將主要問題和建議通報給各市州衛(wèi)生局及相關醫(yī)療機構，要求各醫(yī)療機構制定出整改措施，于2011年1月15日前將書面材料上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。（二）提高認識，廣泛宣傳。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動列入重要議事日程，從貫徹落實科學發(fā)展觀，構建和諧社會的高度重視此項活動，增強責任感和使命感。要加強組織領導，明確職責，真抓實干，有力推動。要動員社會各界廣泛參與，積極投入到該項活動中，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，形成全民關注，維護醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的良好氛圍，確?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動能進一步深入開展。（三）結合實際，務求實效。要按照“突出重點、兼顧一般”的工作原則，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，認真貫徹落實醫(yī)療技術、合理用藥、血液安全、醫(yī)院感染、臨床微生物實驗室安全和醫(yī)院后勤安全生產(chǎn)管理等有關法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行診療、護理技術規(guī)范和常規(guī)，提高醫(yī)務人員工作責任意識，加強對醫(yī)療設備設施、藥品的安全管理，同時加強醫(yī)院內(nèi)部安全管理，做好內(nèi)部治安保衛(wèi)和消防安全工作，做到醫(yī)療護理服務質(zhì)量和后勤安全建設齊抓共管，保證臨床醫(yī)療服務和后勤保障能力的共同提高，確?；颊甙踩?。（四）大膽實踐，勇于創(chuàng)新。加強醫(yī)院管理，既要靠扎實開展活動，又要靠不斷創(chuàng)新機制，既要靠及時總結經(jīng)驗，又要靠不斷持續(xù)推進，只有這樣才能真正搞好醫(yī)院管理的“根本建設”，才能牢牢抓住“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”這條主線。要按照醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)以及“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的要求，結合實際，轉變思想，大膽實踐，勇于創(chuàng)新，充分發(fā)揮積極性、主動性和創(chuàng)造性，不斷研究新問題，總結新經(jīng)驗，開創(chuàng)新局面，有力推進活動持續(xù)深入開展。（五）常抓不懈，持續(xù)發(fā)展。通過開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，逐步探索建立醫(yī)院管理長效機制，堅持近期與長遠、治標與治