代謝內(nèi)分泌科工作手冊(cè)(最終版)

代謝內(nèi)分泌科工作手冊(cè)質(zhì)量與安全管理（一）、科室質(zhì)量與安全管理小組組成（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（三）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度（四）、科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（五）、科主任崗位資質(zhì)要求及崗位職責(zé)（六）、臨床醫(yī)生分級(jí)管理措施及各級(jí)醫(yī)生職責(zé)科室工作制度（一）、急危重病人組織搶救及報(bào)告制度（二）、醫(yī)囑制度（三）、出院指導(dǎo)與隨訪管理制度（四）、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度（五）、住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度（六）、醫(yī)師查房制度（七）、住院總醫(yī)師查房制度（八）、科室大查房（教學(xué)查房）制度（九）、病例討論制度（十）、值班醫(yī)師崗位要求（十一）、會(huì)診制度（十二）、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（十三）、搶救及搶救室管理工作制度應(yīng)急預(yù)案（一）失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序（二）醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序第四章危重病搶救流程及常用儀器設(shè)備操作流程（一）、低血糖急救流程（二）、高血糖危象急救流程（三）、急性左心衰處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（四）、甲亢危象急救流程（五）、羅氏卓越便攜式快速血糖儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（六）、內(nèi)分泌專業(yè)美敦力MiniMed快易達(dá)712胰島素泵標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（七）、內(nèi)分泌專業(yè)HuntleighDFK多普勒儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程疾病診療規(guī)范（一）、糖尿病（二）、糖尿病酮癥酸中毒（DKA)及高血糖高滲性綜合征(HHS）（三）、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。ㄋ模?、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（五）、庫欣綜合征（六）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松第一章質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)量與安全管理小組組成為健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全體系管理，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)二級(jí)管理組織，即代謝內(nèi)分泌科科室質(zhì)量與安全管理小組，其組織結(jié)構(gòu)如下：組長：科室主任黃蘇濱副組長：林小紅主任醫(yī)師（原科主任）、科室副主任黃敏杰、聶曉亞副主任醫(yī)師、劉紅副主任醫(yī)師、周麗華副主任醫(yī)師、護(hù)士長黃潔組員：由醫(yī)/護(hù)質(zhì)控員、醫(yī)/護(hù)院感員、醫(yī)療安全管理員、綜合安全管理員等核心骨干成員組成科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組下屬：醫(yī)療技術(shù)管理小組組長：科室主任黃蘇濱副組長：林小紅主任醫(yī)師、科室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫(yī)師、護(hù)士長黃潔組員：聶曉亞副主任醫(yī)師、周麗華副主任醫(yī)師藥事管理小組組長：科室主任黃蘇濱副組長：林小紅主任醫(yī)師、科室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫(yī)師組員：總住院翁堯主治醫(yī)師、聶曉亞副主任醫(yī)師、周麗華副主任醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師抗菌藥物管理小組組長：科室主任黃蘇濱副組長：科室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫(yī)師、聶曉亞副主任醫(yī)師組員：總住院翁堯、周麗華副主任醫(yī)師醫(yī)院感染管理小組組長：科室副主任黃敏杰副組長：聶曉亞副主任醫(yī)師組員：周麗華副主任醫(yī)師、翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師臨床路徑與單病種管理小組組長：科室副主任黃敏杰副組長：劉紅副主任醫(yī)師組員：周麗華副主任醫(yī)師、翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師病案質(zhì)量控制管理小組組長：科室副主任黃敏杰副組長：周麗華副主任醫(yī)師組員：劉紅副主任醫(yī)師、顏聶曉亞副主任醫(yī)師、翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師臨床輸血管理小組組長：科室副主任黃敏杰副組長：劉紅副主任醫(yī)師、護(hù)士長黃潔組員：翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師、王思蘭主管護(hù)師醫(yī)師定期考核與培訓(xùn)（三基）管理小組組長：科室副主任黃敏杰副組長：聶曉亞副主任醫(yī)師組員：劉紅副主任醫(yī)師、周麗華副主任醫(yī)師、翁堯主治醫(yī)師、湯帥主治醫(yī)師護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組組長：護(hù)士長黃潔副組長：易瑞蘭主管護(hù)師組員：科室全體護(hù)士科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理小組護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組臨床輸血管理小組病案質(zhì)量控制管理小組臨床路徑與單病種管理小組醫(yī)院感染管理小組抗菌藥物管理小組藥事管理小組醫(yī)療技術(shù)管理小組醫(yī)師定期考核與培訓(xùn)（三基）管理小組護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組臨床輸血管理小組病案質(zhì)量控制管理小組臨床路徑與單病種管理小組醫(yī)院感染管理小組抗菌藥物管理小組藥事管理小組醫(yī)療技術(shù)管理小組醫(yī)師定期考核與培訓(xùn)（三基）管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)分工1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。健全科室質(zhì)量管理組織，明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定具體質(zhì)量控制工作計(jì)劃。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的工作任務(wù)是監(jiān)控本科室對(duì)各項(xiàng)核心制度的執(zhí)行、落實(shí)情況。3、工作目標(biāo)是科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4、科室每年根據(jù)實(shí)際情況制定質(zhì)量控制方案，根據(jù)科室學(xué)科特點(diǎn)對(duì)本科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，并將結(jié)果及時(shí)上報(bào)給質(zhì)控科。5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會(huì)議一次，遇特殊情況隨時(shí)召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書》重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷。針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。6、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。7、對(duì)職能部門在對(duì)本科室質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見及時(shí)進(jìn)行整改落實(shí)；有落實(shí)記錄。8、科室病歷質(zhì)量控制應(yīng)做到：堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷，甲級(jí)病案率≥90%。運(yùn)行病歷隨時(shí)檢查，每月必須對(duì)出科病歷逐份把關(guān)，嚴(yán)格按照《湖南省住院病歷書寫規(guī)范》和《湖南省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，將其中的20份病歷的分?jǐn)?shù)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控科?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組管理工作制度一、科室主任為本科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長為本科室護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科室主任、護(hù)士長分別擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長、副組長，科室副主任或科室主任指定醫(yī)療專業(yè)組組長擔(dān)任副組長或本科室二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理小組組長，與質(zhì)量控制人員（非單純病案質(zhì)控員，含院感、綜合安全等）及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員組成本科室二級(jí)質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。二、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和全過程追蹤評(píng)價(jià)。三、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)，對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行全面分析、評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量與安全工作的持續(xù)改進(jìn)。四、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)（含工作會(huì)議），全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理薄弱環(huán)節(jié)、漏洞，檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見。根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，下屬各管理小組不定期活動(dòng)，科室質(zhì)量與安全管理檢查評(píng)價(jià)活動(dòng)次數(shù)不小于1次/周。五、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。六、對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，開展各種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。七、每月由科室主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門。2014年科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高治療與安全意識(shí)。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀念。二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。三、完善科室醫(yī)療治療與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、并按書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)落實(shí)制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理核心。五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件時(shí)醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽?shí)際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)?？浦魅螎徫毁Y質(zhì)要求及崗位職責(zé)1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究圃\療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)院長負(fù)責(zé)。2、定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。3、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。4、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動(dòng)，有條件的可用“臨床路徑”來規(guī)范診療行為。5、定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。6、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。7、保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。8、確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。9、領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。10、參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。11、應(yīng)具備的基本條件和任職資格：（1）、工作資歷：必須是本專業(yè)的主任（副主任）醫(yī)師（二級(jí)甲等及以上醫(yī)院），具有自己的專業(yè)研究方向和技術(shù)專長。（2）、工作能力：對(duì)本專業(yè)臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。（3）、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。臨床醫(yī)生分級(jí)管理措施及各級(jí)醫(yī)生職責(zé)一、臨床醫(yī)生分級(jí)管理措施：1、科主任根據(jù)本科室具體情況，可設(shè)定自己為三級(jí)醫(yī)生或下設(shè)一名三級(jí)醫(yī)生。下設(shè)三級(jí)醫(yī)生應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作，帶領(lǐng)和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生工作。2、科主任根據(jù)本科室具體情況，設(shè)立合理數(shù)量的二級(jí)醫(yī)生，不具體管床，可擔(dān)任一線或二線值班工作。二級(jí)醫(yī)生要對(duì)本組的全面醫(yī)療質(zhì)量管理工作負(fù)責(zé)。二級(jí)醫(yī)生互相之間要加強(qiáng)日常交流，保障整個(gè)科的醫(yī)療質(zhì)量安全和持續(xù)提高。3、科主任根據(jù)本科室具體情況，除留取一定的機(jī)動(dòng)床位后，采取床位相對(duì)固定的辦法，保證每位一級(jí)醫(yī)生都管理一定數(shù)量的病床數(shù)，為提高一級(jí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平及科室的團(tuán)隊(duì)建設(shè)搭建平臺(tái)。4、值班醫(yī)生接班后必須熟悉全科病人的情況，對(duì)外組病員診療困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)與病人的主管醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生聯(lián)系，做出正確處理。5、科主任加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)生的管理和考核，加大對(duì)二級(jí)醫(yī)生的管理和支持力度，定期（原則上半年）對(duì)同級(jí)別的醫(yī)生對(duì)應(yīng)互換，以保證下屬醫(yī)生博采眾長，技術(shù)力量均衡發(fā)展。6、醫(yī)生分級(jí)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，引入競爭機(jī)制，一年為一個(gè)考核周期，期滿后根據(jù)院、科兩級(jí)的考核結(jié)果，醫(yī)務(wù)科將醫(yī)生分級(jí)狀況作出適當(dāng)調(diào)整，形成“能上能下，擇優(yōu)而取”的競爭機(jī)制，調(diào)動(dòng)全體醫(yī)生的積極性，保障醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提高。二、各級(jí)醫(yī)生職責(zé)：1、臨床科主任職責(zé)（1）在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的具體管理下負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究剖裔t(yī)療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科室工作計(jì)劃并組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。（3）領(lǐng)導(dǎo)本科室人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動(dòng)，負(fù)責(zé)督導(dǎo)本科室“臨床路徑”的制定和實(shí)施。（4）定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科和組織臨床病例討論。（5）組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（6）保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科的貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。（7）按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理原則，決定各級(jí)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限，并督促實(shí)施。（8）確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織有關(guān)本科對(duì)對(duì)口支援醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)療人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。（9）組織本科人員“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。（10）參加或組織院內(nèi)外各種突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成上級(jí)或院級(jí)指令性任務(wù)。2、三級(jí)醫(yī)生職責(zé)（1）科主任擔(dān)當(dāng)三級(jí)醫(yī)生，應(yīng)在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅蜗略O(shè)的三級(jí)醫(yī)生，應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。（2）定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難的死亡病例的討論會(huì)診，參加院外會(huì)診和病例討論會(huì)。（3）指導(dǎo)本科室主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃開展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。（4）擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。（5）按照制度要求定期參加普通門診和專家門診工作。（6）運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。（7）督促下級(jí)醫(yī)生認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛的發(fā)生。（8）指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。3、二級(jí)醫(yī)生職責(zé)（1）在科主任和上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作，如醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、排班、病歷質(zhì)控及其他工作。（2）帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。（3）隨時(shí)掌握病人的病情變化，積極協(xié)助一級(jí)醫(yī)師參加和組織危重病人的會(huì)診和搶救，帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。一級(jí)醫(yī)師不在病區(qū)時(shí)代理一級(jí)醫(yī)師行使職權(quán)。（4）以本科醫(yī)療工作為主，協(xié)助上級(jí)醫(yī)師制定醫(yī)療計(jì)劃，檢查修改住院醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的診斷、治療方案及各項(xiàng)記錄，指導(dǎo)各種特殊醫(yī)療操作，了解一級(jí)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師）的技術(shù)情況，定期向科主任及有關(guān)上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（5）負(fù)責(zé)院內(nèi)會(huì)診和科主任查房及科內(nèi)大會(huì)診的準(zhǔn)備工作，參加出院病歷及疑難、死亡病例討論會(huì)并做好記錄。（6）二級(jí)醫(yī)生需實(shí)行12小時(shí)負(fù)責(zé)制，協(xié)助科主任管理本?？浦痹\工作。（7）協(xié)助三級(jí)醫(yī)師帶教住院醫(yī)師及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)工作。（8）負(fù)責(zé)與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系日常醫(yī)療工作，保管和填寫醫(yī)務(wù)科發(fā)放的有關(guān)文件和記錄本。（9）完成科主任和醫(yī)務(wù)科委托的其他工作。（10）協(xié)助護(hù)士長做好病房管理工作。4、一級(jí)醫(yī)生職責(zé)（1）在科主任和上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下，承擔(dān)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作，擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。（2）對(duì)病員檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況。（3）按病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷。檢查和修改實(shí)習(xí)醫(yī)生的病歷記錄。負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病歷的整理及上交工作。（4）向上級(jí)醫(yī)生及時(shí)報(bào)告診斷治療上的困難以及病員病情轉(zhuǎn)歸情況，提出需要會(huì)診、轉(zhuǎn)科及出院的意見。（5）對(duì)所管病人應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作，對(duì)需要特殊觀察的重危病員，需床頭向值班醫(yī)生交待。（6）參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處置并記錄?？浦魅渭吧霞?jí)醫(yī)生查房時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。（7）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（9）隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。（10）在門診或急診室工作期間，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。5、住院總醫(yī)師崗位職責(zé)（1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療組長指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)和日常的醫(yī)療、行政管理工作。（2）、住院總醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)在崗制。住院總醫(yī)師每周可休息1天，安排在每周日，休息時(shí)，由科主任安排能勝任住院總醫(yī)師的人員臨時(shí)替換值班。除補(bǔ)休日外，住院總醫(yī)師值班時(shí)必須24小時(shí)在崗，不得離崗脫崗，要隨時(shí)保持通訊暢通。（3）、全面及時(shí)掌握留觀、住院病人的情況尤其是危重癥病人和術(shù)后患者的病情變化情況，負(fù)責(zé)組織并參加本病房疑難、危重病人的會(huì)診、搶救和治療工作。做好夜查房巡視，醫(yī)療組長或主治醫(yī)師不在時(shí)，代理醫(yī)療組長或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)處理病員臨時(shí)發(fā)生的問題。（4）、帶頭執(zhí)行并督促檢查各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)的貫徹執(zhí)行情況，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。（5）、協(xié)助科主任和醫(yī)療組長加強(qiáng)對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)、教學(xué)和日常管理工作。隨時(shí)檢查醫(yī)師對(duì)病員的處理是否及時(shí)正確，記錄是否準(zhǔn)確完整，服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是否端正，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)糾正。（6）、協(xié)助組織病房進(jìn)行疑難及死亡病歷討論并做好登記，做好病房各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療差錯(cuò)、事故的登記。（7）、住院總醫(yī)師要按照相關(guān)文件規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)師的排班；總醫(yī)師負(fù)責(zé)督查各醫(yī)療組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)手術(shù)室時(shí)間，確保手術(shù)按時(shí)開臺(tái)。（8）、住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室的院內(nèi)科間會(huì)診任務(wù)，保證急會(huì)診醫(yī)師在收到會(huì)診邀請(qǐng)后15分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診現(xiàn)場，普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，嚴(yán)禁電話會(huì)診（特殊情況除外），做好會(huì)診記錄，如在會(huì)診過程中遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任請(qǐng)示。（9）、承擔(dān)科室信息反饋工作，按時(shí)參加每月病歷及職能部門組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療缺陷管理工作。督促科內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題責(zé)成相關(guān)醫(yī)師整改，相關(guān)醫(yī)師必須服從，各科主任必須支持。（10）、督促科室認(rèn)真、及時(shí)地完成每日傳染病報(bào)卡和院內(nèi)感染病例等的上報(bào)工作，杜絕漏報(bào)、延報(bào)的發(fā)生。（11）、協(xié)助病案室做好病歷的歸檔工作，督促各醫(yī)療組在患者出院后2天內(nèi)及時(shí)將病歷歸檔。（12）、協(xié)助科主任及時(shí)做好本科室各類投訴、糾紛的接待、處理工作。二、相應(yīng)職稱醫(yī)生職責(zé)：1、臨床主任醫(yī)師崗位職責(zé)1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2）、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診，參加院外會(huì)診和病例討論會(huì)。3）、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。4）、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5）、定期參加門診工作。6）、運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7）、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8）、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。9）、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。2、臨床主治醫(yī)師崗位職責(zé)1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2）、按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。3）、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。4）、參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。5）、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6）、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。7）、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8）、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。3、臨床住院醫(yī)師（士）崗位職責(zé)1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。2）、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。3）、書寫病歷。新入院病員的病歷，應(yīng)在病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。4）、向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。5）、住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。6）、參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?，主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。7）、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8）、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。9）、隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。10）、在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。11）、按照衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，完成到相關(guān)臨床及醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)工作第二章科室工作制度急危重病人組織搶救及報(bào)告制度1、凡遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作必須按照本制度執(zhí)行。對(duì)于一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理。2、醫(yī)院成立由主管院長、醫(yī)監(jiān)辦主任、急診科主任、麻醉科主任和有關(guān)科室負(fù)責(zé)人共同組成的急救委員會(huì)，負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。各科室和參加醫(yī)療搶救的人員必須聽從指揮，服從安排，不允許以客觀情況為理由而延誤搶救時(shí)機(jī)。否則，對(duì)因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。3、當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：正常工作時(shí)間向醫(yī)監(jiān)辦，非正常工作時(shí)間或節(jié)假日向醫(yī)院總值班室報(bào)告，以便有組織和更高效的搶救；醫(yī)監(jiān)辦或總值班人員應(yīng)及時(shí)向主管院長或院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻。院內(nèi)其他相關(guān)科室應(yīng)全力協(xié)助。4、醫(yī)監(jiān)辦須按期安排急救“二線班”。選派責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師輪流擔(dān)任。在擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請(qǐng)假，指定替代人員，并向醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班室報(bào)告，及時(shí)給予調(diào)整。5、急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。急診二線值班人員和救護(hù)車司機(jī)當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號(hào)后，限10分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時(shí)限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。6、危重患者搶救工作的主持者為：（1）科室（副）主任。（2）醫(yī)療專業(yè)組組長。（3）科室（副）主任或醫(yī)療專業(yè)組組長不在現(xiàn)場時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科室主任；負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科室主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。7、對(duì)危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄。對(duì)可能涉及到法律糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)監(jiān)辦和醫(yī)療安全辦。8、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救。9、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。10、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向患者法定代理人做好知情告知。11、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。12、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但相關(guān)人員須做好搶救的后勤工作。13、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障、醫(yī)學(xué)裝備科室應(yīng)保證水、電、氣、醫(yī)療器材、設(shè)備等供應(yīng)。醫(yī)囑制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得開具與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)囑一般在上午10:00時(shí)前開具，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理準(zhǔn)確，并按時(shí)執(zhí)行。執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。三、開具醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須澄清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告。除搶救或手術(shù)中，原則上不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行；醫(yī)師在搶救或手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁未診查患者開具醫(yī)囑。四、護(hù)士每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。五、手術(shù)后應(yīng)立即停止術(shù)前醫(yī)囑，重新開具手術(shù)后醫(yī)囑。六、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。七、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人等緊急情況，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處置，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。八、通過HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格遵循授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。出院指導(dǎo)與隨訪管理制度為維護(hù)患者合法權(quán)益，規(guī)范患者出院指導(dǎo)與隨訪工作，保障患者得到連續(xù)性診療服務(wù)，特制定本制度。一、全院臨床住院科室均嚴(yán)格執(zhí)行《患者出院指導(dǎo)與隨訪管理制度》，為患者提供連貫、有效的連續(xù)性診療服務(wù)。二、科室需建立與完善住院患者出院后的指導(dǎo)與隨訪流程并落實(shí)，同時(shí)有義務(wù)為患者所在區(qū)域社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提供診療建議。三、患者出院前，其主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情，為患者提供出院用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、心理健康、工作生活注意事項(xiàng)等指導(dǎo)性服務(wù)。三、隨訪流程須具有連貫性，對(duì)隨訪情況予以動(dòng)態(tài)追蹤，將定期隨訪與不定期隨訪結(jié)合起來，注重落實(shí)和過程、結(jié)果評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)隨訪工作的持續(xù)改進(jìn)，并有記錄體現(xiàn)。四、對(duì)根據(jù)臨床或科研需要的特定患者，實(shí)行定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回（預(yù)約）隨訪、登門家訪等。五、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，首次隨訪時(shí)限由患者診療小組醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行設(shè)置，但原則上不允許超過患者出院后28天，特殊特定患者可縮短隨訪時(shí)限。六、科室需建立“患者出院指導(dǎo)與隨訪追蹤管理”（電子）文本檔案，科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室出院指導(dǎo)與隨訪工作情況進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。七、主管職能部門（醫(yī)監(jiān)辦/護(hù)理部）對(duì)臨床住院科室患者出院指導(dǎo)與隨訪工作進(jìn)行定期或不定期抽查，評(píng)價(jià)其管理、流程、落實(shí)和改進(jìn)情況。臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室出院（治療）病人的電話回訪?？浦魅魏妥o(hù)士長為第一責(zé)任人。各科室要針對(duì)回訪反映的情況，及時(shí)改進(jìn)和完善工作，每月的回訪情況要在本科室給予通報(bào)。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度一、轉(zhuǎn)院制度㈠適用情形：1、因地區(qū)衛(wèi)生行政規(guī)劃和（或）診療科目限制，無權(quán)對(duì)患者實(shí)施診療服務(wù)；2、因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，不能對(duì)患者提供有效診療服務(wù)；3、因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，為患者提供診療服務(wù)，不能對(duì)患者生命安全提供有效保障，極有可能對(duì)患者造成嚴(yán)重不良后果甚至死亡；4、因技術(shù)和（或）設(shè)備等支撐條件限制，為患者提供診療服務(wù)，極有可能造成治療延誤或其進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。㈡轉(zhuǎn)院流程：1、報(bào)告流程：⑴由科內(nèi)討論交科室主任或由科室主任直接提出，報(bào)告醫(yī)監(jiān)辦（節(jié)假日及晚夜班報(bào)醫(yī)院總值班）；⑵醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班接到報(bào)告后，報(bào)主管院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)；⑶主管院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)指示意見；⑷醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班接到主管院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)指示后：①若未準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，應(yīng)立即向提出科室反饋信息，并對(duì)科室做出進(jìn)一步處置建議或指令；②若準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，則盡快與需轉(zhuǎn)入醫(yī)院取得聯(lián)系，說明原因爭取對(duì)方支持、同意后，即刻通知科室做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備，危重患者需同時(shí)通知急診科做好護(hù)送醫(yī)務(wù)人員、車輛和轉(zhuǎn)院急救器材設(shè)備安排；2、臨床科室處置流程：科室接到醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班信息反饋⑴若未準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，科室應(yīng)立即按照正常診療管理規(guī)定進(jìn)行處置；⑵若準(zhǔn)許轉(zhuǎn)院，則立即予以下處置：①非危重患者，科室應(yīng)向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人做充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜，征得其理解并簽字確認(rèn)，為其辦理相關(guān)手續(xù)。②危重患者，在病情允許轉(zhuǎn)移運(yùn)送的情況下，對(duì)患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人進(jìn)行充分知情告知、交代轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜，征得其理解并簽字確認(rèn)，為其辦理相關(guān)手續(xù)；同時(shí)做好病房與急診科的交接工作，必要時(shí)病房應(yīng)派醫(yī)務(wù)人員隨行。③危重患者，如病情不穩(wěn)定，需就地?fù)尵龋∏榛痉€(wěn)定，再履行相關(guān)程序。3、急診科處置流程：①臨床科室護(hù)送醫(yī)務(wù)人員向急診科派遣護(hù)送轉(zhuǎn)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行床旁交接；②急診科醫(yī)務(wù)人員向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人做充分知情告知，告知其轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和意外，征得其同意并簽字；③將患者送入急救車輛，安放好支持器材設(shè)備，并對(duì)患者進(jìn)行有效器具約束，相關(guān)人員到位，開始準(zhǔn)運(yùn)；④達(dá)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院后，我院醫(yī)務(wù)人員需與對(duì)方醫(yī)務(wù)人員做好患者和病情交接，隨后返回。二、轉(zhuǎn)科制度㈠適用情形1、患者經(jīng)科間會(huì)診，其主要病情、診斷以被邀會(huì)診科室為主；2、患者經(jīng)院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，其進(jìn)一步診療需要轉(zhuǎn)入其他臨床科室；3、首診收住科室診治范圍，非對(duì)患者主要病情為最佳選擇的臨床科室。㈡轉(zhuǎn)科程序1、請(qǐng)科間會(huì)診、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，決定轉(zhuǎn)科治療，與轉(zhuǎn)入科室確定轉(zhuǎn)科具體時(shí)間；2、主管醫(yī)師向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人履行充分、有效知情告知，并征得其同意，告知情況記入病歷；3、轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)科記錄，進(jìn)行轉(zhuǎn)科登記，通知轉(zhuǎn)入科室做好相關(guān)接收準(zhǔn)備；4、轉(zhuǎn)出科室醫(yī)務(wù)人員攜帶病案資料，陪同患者至轉(zhuǎn)入科室，危重患者轉(zhuǎn)科需主管醫(yī)師、護(hù)士全程護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)務(wù)人員做好交接班；5、轉(zhuǎn)入科室接收患者后，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)診查，做好轉(zhuǎn)入后病情再評(píng)估，制定適宜診療方案，并對(duì)患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人履行相關(guān)事項(xiàng)知情告知，醫(yī)師開具醫(yī)囑、書寫接收記錄，余按患者入院流程辦理。住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，維護(hù)患者合法權(quán)益，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》的要求，特制定本制度。一、目的：監(jiān)控是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行患者住院診療管理方面的相關(guān)制度與規(guī)定。三、患者因某種原因需長時(shí)間（30天以上）住院，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專門的《住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)登記本》（具體內(nèi)容填寫《住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)登記表》），要求對(duì)患者長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，醫(yī)療專業(yè)組長審簽，科室主任確認(rèn)簽字。四、《住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)登記表》（附件）內(nèi)容主要包括：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、病情分析、長時(shí)間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在與否、服務(wù)流程合理與否。五、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件。六、科室對(duì)住院時(shí)間超過30天患者的分析監(jiān)測(cè)應(yīng)及時(shí)登記外，必須附送一份交醫(yī)監(jiān)辦存檔，醫(yī)監(jiān)辦每年年終對(duì)該年度出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天患者的情況進(jìn)行分析、匯總、提出改進(jìn)建議，臨床科室根據(jù)醫(yī)監(jiān)辦建議，制定有效措施并予落實(shí)。代謝內(nèi)分泌科醫(yī)師查房制度一、所有參加查房人員必須衣帽整潔、佩戴胸卡，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真。二、查房時(shí)，查房人員按行政、專業(yè)技術(shù)職務(wù)序列進(jìn)入病房，在病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右側(cè)依次為科室主任、上級(jí)醫(yī)師，病人左側(cè)為住院醫(yī)師，其他人按序排列（也可根據(jù)本專業(yè)情況酌情安排）。三、查房人員在查房過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，嚴(yán)禁在病床旁討論病人的診斷、治療、預(yù)后，發(fā)表分歧意見和有關(guān)討論應(yīng)在醫(yī)生辦公室進(jìn)行。四、查房內(nèi)容包括了解病人的主訴