病歷書寫規(guī)范解讀新

關(guān)于病歷書寫規(guī)范解讀新第一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、住院記錄書寫規(guī)范

住院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，通過(guò)歸納分析書寫而成的記錄，是最完整的記錄模式。實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、住院醫(yī)生必須掌握。包括：一般資料、病史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結(jié)、診斷等六部分。第二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一般資料：包括姓名、性別、年齡、婚姻、出生地（寫明省、市、縣）、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者的關(guān)系）、入院日期（急、危、重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分）、記錄日期等。需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。注意：可靠程度此書中未作要求。第三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二病史主訴（chiefcomplaints）：指患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精練，不超過(guò)1-2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（化療）者可用病名，如白血病入院化療。第四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二例如：

1、主訴：口渴、多飲、多尿3月，加重伴咳嗽、發(fā)熱2天

2、主訴：乳腺癌術(shù)后化療

3、主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高十天

注意：主訴應(yīng)導(dǎo)致第一診斷第五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二現(xiàn)病史（historyofpresentillness）主要內(nèi)容應(yīng)包括：（1）起病情況（圍繞主訴寫）（2）主要癥狀的特點(diǎn)（3）病情的發(fā)展與演變（4）伴隨癥狀（5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料（6）診療經(jīng)過(guò)（7）一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。第六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二（8）凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。（9）若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可綜合記錄。（10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。第七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二既往史（pasthistory）

是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況。主要內(nèi)容包括：（1）預(yù)防接種及傳染病史；（2）藥物及其他過(guò)敏史；（3）手術(shù)、外傷史及輸血史；第八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧主要內(nèi)容應(yīng)包括：1）呼吸系統(tǒng)2）循環(huán)系統(tǒng)3）消化系統(tǒng)4）泌尿系統(tǒng)5）造血系統(tǒng)6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝7）神經(jīng)精神系統(tǒng)8）肌肉骨骼系統(tǒng)第九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史個(gè)人史主要內(nèi)容包括：（1）出生地及居留地，有無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。（2）生活習(xí)慣及嗜好：有無(wú)嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。（3）職業(yè)和工作條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。（4）冶游史：有無(wú)婚外性行為，有否患過(guò)下疳、淋病、梅毒史等。第十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二婚姻史：記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經(jīng)史：記錄月經(jīng)量、顏色、有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。格式如下：初潮年齡行經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)周期天數(shù)生育史：生育情況按順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二家族史包括：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。蝗缫阉劳觯瑧?yīng)記錄死亡原因及年齡。（2）家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。（3）有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)書寫：1、生命體征2、一般狀況3、皮膚、粘膜4、淋巴結(jié)5、頭部及其所屬器官6、頸部第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二7、胸部8、血管9、腹部10、肛門及外生殖器11、脊柱及四肢12、神經(jīng)系統(tǒng)13、專科檢查：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科等?？菩鑼憽巴饪茩z查”、“婦科檢查”……。主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見?？茩z查”。第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二病歷小結(jié)

簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可以病名后加“？”。一時(shí)既查不清病因、又難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床初步診斷：初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線右側(cè)。臨床確定診斷：即入院診斷，是主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房時(shí)所確定的診斷。寫在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線左側(cè)。修正診斷：（包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷）凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁(yè)中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)師簽名

在初步診斷的右下角簽全名（注明職稱），字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、入院記錄（入院志）書寫規(guī)范入院記錄是住院病歷的縮影。是患者入院后由經(jīng)治高年資醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診、查體、輔查經(jīng)過(guò)歸納分析而書寫而成的記錄。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

無(wú)系統(tǒng)回顧，體格檢查也無(wú)需每器官單列行書寫，無(wú)病歷小結(jié)。第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、再（多）次入院記錄書寫是指患者因同一種疾病再次或多次收入同一醫(yī)院時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、家族史的書寫要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄”）。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求格式書寫?？蓪⑦^(guò)去的住院診斷列入既往史中。在病人入院后24小時(shí)完成。第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二四、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者入院超過(guò)8小時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫首程。如已寫了入院記錄者，需寫出院記錄并寫明出院原因及出院醫(yī)囑。注意：出院情況要注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，必要時(shí)要寫溝通記錄，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二五、24h內(nèi)入院死亡記錄書寫

患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。在患者死亡后24h內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。超過(guò)8小時(shí)死亡的，還應(yīng)當(dāng)書寫首程。第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二六、首次病程記錄書寫規(guī)范首次病程記錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄需要另頁(yè)書寫，書寫時(shí)首先注明書寫記錄日期和時(shí)間，同行居中位置注明“首次病程記錄”字樣。首次病程記錄內(nèi)容必須包括：1）病例特點(diǎn)：要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和相關(guān)輔助檢查資料。第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2）初步診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)作出的初步判斷，應(yīng)與入院病歷的初步診斷一致。3）診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷：對(duì)診斷不明確的病例做診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。4）制定診療計(jì)劃及施行的診療措施。檢查計(jì)劃：按患者需要列舉可能的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能實(shí)施的手術(shù)方案及主要藥物等。應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住重點(diǎn)，有分析，有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二七、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫

上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。具體要求：1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師首次查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。

第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般為每周2次，內(nèi)容包括：（1）查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征；（2）診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析（3）診療計(jì)劃及更改診療計(jì)劃的具體意見等。3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容包括：（1）查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的診斷分析；第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二(2)對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；(3)新的診療意見；（4）教學(xué)查房的有關(guān)內(nèi)容等。時(shí)間要求每周1-2次。4、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫“同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。5、記錄醫(yī)師簽名，查房醫(yī)師審閱并簽名。第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二八、日常病程記錄書寫規(guī)范

日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。1、由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫的病程記錄需由帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽名。2、對(duì)于病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每日1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對(duì)于病重患者應(yīng)至少每2日書寫1次病程記錄；對(duì)于病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄1次病程記錄，第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

3、日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次查房記錄和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。

4、日常病程記錄內(nèi)容包括患者自覺癥狀、情緒變化，心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況，新癥狀的出現(xiàn)及體征的變化，進(jìn)一步詢問(wèn)的重要病史或癥狀，治療計(jì)劃的執(zhí)行情況，治療效果，各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果及分析、判斷，重要醫(yī)囑的更改及理由，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和治療的意見，確定診斷記錄及分析，補(bǔ)充診斷第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二及對(duì)原有診斷的修改，并進(jìn)行分析，值班醫(yī)師在其值班期間所做的診療活動(dòng)，包括病情的變化、處置及后果，最后一次病程記錄應(yīng)記錄出院時(shí)患者病情，并交待門診隨訪、治療等注意事項(xiàng)。格式：先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。記錄結(jié)束后另起一行右側(cè)簽署記錄者姓名。第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二九、交（接）班記錄書寫規(guī)范1、經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際。2、交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄由接班醫(yī)生接班后24h內(nèi)完成。3、內(nèi)容：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。4、交（接）班記錄應(yīng)列標(biāo)題，由本院有資質(zhì)的醫(yī)師書寫，可替代階段小結(jié)第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

十、轉(zhuǎn)出（入）記錄書寫規(guī)范

1、患者在住院期間出現(xiàn)他科疾病，經(jīng)?？茣?huì)診需要轉(zhuǎn)科治療，書寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。

2、轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出前完成，包括：當(dāng)前病情和治療、會(huì)診意見及轉(zhuǎn)科事項(xiàng)。患方意見并簽字記錄。

3、轉(zhuǎn)入記錄于患者轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成，急診患者應(yīng)及時(shí)完成。另起新頁(yè)記錄。

4、轉(zhuǎn)出（入）班記錄應(yīng)列標(biāo)題，由本院有資質(zhì)的醫(yī)師書寫，可替代階段小結(jié)。第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十一、階段小結(jié)書寫規(guī)范

階段小結(jié)是指患者入院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療經(jīng)過(guò)的總結(jié)。重點(diǎn)內(nèi)容：住院期間的病情演變、診療過(guò)程及結(jié)果、目前診療措施、今后診療方案。列標(biāo)題，由本院有資質(zhì)的醫(yī)師書寫。第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

十二、會(huì)診記錄書寫規(guī)范

會(huì)診記錄：申請(qǐng)會(huì)診記錄、會(huì)診意見記錄申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要病情、診療情況、會(huì)診理由和目的。申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)由該病區(qū)主治醫(yī)師以上人員簽署同意。急診會(huì)診要加注時(shí)間，注明急診。會(huì)診意見記錄：會(huì)診時(shí)間、會(huì)診科別、會(huì)診意見及會(huì)診醫(yī)師簽名。病程記錄中應(yīng)記錄會(huì)診意見的采納情況。由本院有會(huì)診資質(zhì)的醫(yī)生完成會(huì)診，記錄在專用表格上。第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十三、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論內(nèi)容包括：討論時(shí)間，地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，經(jīng)治醫(yī)生病情介紹，病情分析，討論意見，主持人總結(jié)，主持人和記錄者的簽名等。也可以對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式等進(jìn)行討論。第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十四、危重癥病例討論記錄

危重癥病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，為明確診斷，制定最佳治療方案，爭(zhēng)取良好療效而對(duì)危重癥病例進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括：時(shí)間（記錄到分鐘），地點(diǎn)，主持人姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人員的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，病情介紹，參加人員發(fā)言紀(jì)要，主持討論人員的總結(jié)意見，記錄者及支持討論人員的簽名等。凡有危重醫(yī)囑和報(bào)告的患者，均應(yīng)當(dāng)有危重癥病例討論記錄，可以在病程中右本院有資質(zhì)的醫(yī)師書寫。第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十五、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論，分析的記錄。若有糾紛或特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。內(nèi)容包括：討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，總結(jié)意見和簽名等。具體要求：對(duì)死亡病例一律進(jìn)行討論并記錄。參加討論者發(fā)言重點(diǎn)是診斷意見，死亡原因分析，搶救措施意見，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，國(guó)內(nèi)外對(duì)本病在治療上的先進(jìn)方法等。死亡病例討論記錄單另立頁(yè)書寫，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的住院醫(yī)師記錄，主持人審閱并簽名。第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十六、搶救記錄1、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。3、內(nèi)容包括病情變化情況、措施、一次搶救成功或死亡、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名、專業(yè)職稱。4、若搶救無(wú)效死亡者，應(yīng)記錄死亡時(shí)間。首頁(yè)、搶救記錄不記，影響搶救成功率。第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十七、術(shù)前討論記錄-1術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的記錄。術(shù)前討論的內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。中等以上手術(shù)（依據(jù)手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)）都要有術(shù)前討論記錄，由由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，手術(shù)討論記錄要在手術(shù)前完成。第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二重大、疑難及新開展手術(shù)要有審批報(bào)告。術(shù)前準(zhǔn)備要具體，術(shù)前患者身體狀況及不利手術(shù)因素的控制，術(shù)前檢查情況等。術(shù)前檢查未作或結(jié)果未回報(bào)準(zhǔn)許手術(shù)。術(shù)前討論應(yīng)全面，具體，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)要明確提出，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差時(shí)需臨時(shí)改變的手術(shù)方案，以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)對(duì)措施等。第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十七、術(shù)前討論記錄-2術(shù)前討論的內(nèi)容:⑴術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前準(zhǔn)備要具體，術(shù)前患者身體狀況及不利于手術(shù)因素的控制，術(shù)前檢查情況等。術(shù)前檢查未做或結(jié)果未回報(bào)，不允許手術(shù)。第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十七、術(shù)前討論記錄-3⑵手術(shù)指征：不能寫“診斷明確”。不能寫“家屬要求手術(shù)”。⑶手術(shù)方案：⑷可能出現(xiàn)的意外及防范措施。不能寫“精心操作、徹底止血”預(yù)防腸粘連→下地活動(dòng)。作術(shù)前討論仍需有術(shù)前小結(jié)。第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十八、術(shù)前小結(jié)書寫術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指證，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)等。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，應(yīng)在手術(shù)前完成。如屬急診手術(shù)，因病情危急，確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來(lái)。第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十九、麻醉前（后）查房記錄（1）麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前去病室查看患者，進(jìn)行麻醉前訪視，并簽署麻醉協(xié)議書。麻醉前訪視的內(nèi)容包括：詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的的追詢與麻醉有關(guān)的病史。1）了解發(fā)病以來(lái)的癥狀，體征及演變過(guò)程，治療用藥及效果；特別要了解與麻醉用藥有相互作用的藥物的用藥時(shí)間、劑量；2）根據(jù)手術(shù)采取不同麻醉，重點(diǎn)了解。全麻：牙齒松動(dòng)、意識(shí)情況、張口度、下頜及頸部情況、氣管位置。椎管麻醉：凝血系列、頭痛及腰痛史、脊柱情況、穿刺部位情況。第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二十九、麻醉前（后）查房記錄（2）3）術(shù)后訪視記錄：⑴連續(xù)三天訪視。⑵全麻重點(diǎn)觀察呼吸循環(huán)、聲音變化等情況。⑶椎管麻醉：穿刺部位有無(wú)紅腫等，頭痛、腰痛、肢體活動(dòng)、肌力感覺等。4）應(yīng)注意的問(wèn)題⑴書寫手術(shù)過(guò)程中用藥時(shí)間、劑量。⑵手術(shù)過(guò)程中出血、輸血與手術(shù)記錄保持一致。⑶單位時(shí)間的輸液量。第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二十、麻醉記錄書寫（1）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)在專用表格上書寫。麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間，麻醉醫(yī)師簽名等。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉方式者，都必須填寫麻醉記錄單。麻醉記錄單有麻醉醫(yī)師書寫，特殊情況麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二十、麻醉記錄書寫（2）麻醉記錄單的基本書寫規(guī)范如下：1）及時(shí)麻醉記錄單的完成時(shí)間同患者離開手術(shù)室的時(shí)間；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。2）準(zhǔn)確麻醉醫(yī)師必須科學(xué)，客觀，準(zhǔn)確無(wú)誤的書寫麻醉記錄單，記錄內(nèi)容必須實(shí)事求是，記錄符號(hào)必須按記錄板規(guī)定書寫，不準(zhǔn)自造符號(hào)。3）清晰字體工整，字跡清楚，規(guī)范用字，大小不要超格，不能涂改。4）完整每一項(xiàng)都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床椋从?，不能空?xiàng)。第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二5）麻醉記錄單基本項(xiàng)目不得空項(xiàng)，術(shù)中檢測(cè)脈搏，呼吸，血壓按規(guī)定符號(hào)每5-10分鐘記錄一次，特殊情況時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)并注明實(shí)際記錄時(shí)間。體溫按病情或麻醉需要記錄。麻醉用藥名稱，濃度，劑量及給藥途徑，應(yīng)記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。通氣方式應(yīng)記錄方法名稱，應(yīng)用呼吸機(jī)要寫明潮氣量，呼吸頻率，氣道壓力等參數(shù)，注明吸氧濃度。輸液要注明液體名稱，數(shù)量，起止時(shí)間，輸血要注明成分，血型，數(shù)量，起止時(shí)間。附記欄填寫關(guān)鍵手術(shù)步驟（如臟器切除），重要病情變化（大出血，氣胸，心跳驟停等），特殊治療措施和治療用藥。麻醉方法記錄全名，氣管插管方法及口徑，椎管內(nèi)麻醉記錄穿刺部位，置管方向，深度及阻滯平面。注明體位及術(shù)中變更情況。第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二6）麻醉記錄單背面（復(fù)寫頁(yè)）內(nèi)容，麻醉總結(jié)：對(duì)患者進(jìn)入手術(shù)室后的生命體征和精神狀態(tài)，麻醉前用藥的效果；麻醉誘導(dǎo)是否平穩(wěn)，麻醉操作是否順利；血流動(dòng)力學(xué)，呼吸管理，體液平衡，麻醉深淺，組織供氧等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)是否應(yīng)用正確，合理；術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥或意外時(shí)，要對(duì)發(fā)生的原因，處理措施及其效果等進(jìn)行詳細(xì)的記錄，分析和討論；患者出手術(shù)室的情況，如蘇醒程度，氣道通暢程度，生命指證的觀測(cè)；交代術(shù)后隨訪重點(diǎn)注意的事項(xiàng)，如各種插管，止痛泵或某些并發(fā)癥的防治。將麻醉記錄單原件保留在病例中。第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二十一、手術(shù)記錄書寫1、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。2、特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在專用表格上書寫。3、手術(shù)記錄內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：⑴體位⑵入路，切口。⑶探查經(jīng)過(guò)，病灶情況（部位，大小，形態(tài)，硬度以及與周圍組織的關(guān)系等，必要時(shí)應(yīng)繪圖表示）；未能確定性質(zhì)的病變，術(shù)中進(jìn)行快速冰凍病理，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果確定診斷，決定術(shù)式；如與術(shù)前診斷，擬施行術(shù)式不符，需要再一次與病人家屬溝通；如復(fù)雜或涉及其他科室應(yīng)術(shù)中會(huì)診。第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二⑷操作：①重要血管，神經(jīng)，器官的保護(hù)，引流物放置部位；甲狀腺手術(shù)→喉返神經(jīng)子宮切除術(shù)→輸尿管②切除范圍③縫合吻合方式，特殊補(bǔ)片或移植物種類來(lái)源、規(guī)格，標(biāo)簽粘在手術(shù)護(hù)理記錄上。⑸病變?nèi)ハ?。⑹病理第五十三?yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二十二、術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，術(shù)后處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等如甲亢術(shù)后→體溫、脈搏；重癥肌無(wú)力→呼吸、肌力等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)另起頁(yè)開始，列標(biāo)題記錄。術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄非一人所寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意三項(xiàng)記錄內(nèi)容一致性。急診的術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)后首次病程記錄中反映出來(lái)。第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二十三、出院記錄（小結(jié)）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。出院記錄應(yīng)當(dāng)在專用表格上書寫，一式兩份，原始件存入病歷，復(fù)寫件交患者或親屬保留與使用。出院記錄作為患者直接獲得的醫(yī)療信息，應(yīng)當(dāng)項(xiàng)目齊全認(rèn)真詳細(xì)地書寫，具體書寫內(nèi)容如下：第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二入院時(shí)情況包括主訴，簡(jiǎn)要病史，主要的體格檢查及輔助檢查等。診療經(jīng)過(guò)包括簡(jiǎn)要的診斷經(jīng)過(guò)；主要的治療用藥名稱，療程，用量等，特殊藥物或放射治療，尤其要注明藥名，總劑量，時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程，總劑量及具體用法；如做過(guò)手術(shù)，要注明手術(shù)名稱，方式及病理檢查結(jié)果；治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，診治還存在什么問(wèn)題均需說(shuō)明。出院時(shí)情況包括患者自覺癥狀，出院時(shí)的癥狀，體征及輔助檢查結(jié)果，要說(shuō)明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，石膏及拆線等情況。第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二出院醫(yī)囑包括a.病休時(shí)間；b.繼續(xù)治療的醫(yī)囑，藥物治療應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量，用法，療程及總量，用藥過(guò)程中需注意的事項(xiàng)或需定期復(fù)查的化驗(yàn)項(xiàng)目；如有傷口尚需交待出院后換藥的有關(guān)事項(xiàng)，消化道手術(shù)者需交代飲食注意事項(xiàng)或有關(guān)造瘺管道的注意事項(xiàng)；進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)和功能鍛煉指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動(dòng)后的注意事項(xiàng)；c.出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)照患者家屬的注意事項(xiàng)。5．診斷要用中文名稱，診斷名稱應(yīng)當(dāng)全面，符合國(guó)際疾病分類ICD-10的規(guī)定。第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二十四、死亡記錄（小結(jié)）死亡記錄是患者死亡后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。內(nèi)容包括入院日期，死亡時(shí)間，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過(guò)），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)生簽名等；記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄應(yīng)當(dāng)單獨(dú)立頁(yè)，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。診療經(jīng)過(guò)要翔實(shí)記述患者住院后病情演變和治療經(jīng)過(guò)，病情突然惡化的具體時(shí)間，病情惡化后搶救經(jīng)過(guò)，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救措施及其他科室會(huì)診意見，臨終前在場(chǎng)參加搶救的醫(yī)師，護(hù)士姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，也要記錄親屬何人在場(chǎng)及其意愿等。

第五十八頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)囑書寫規(guī)范及要求

第五十九頁(yè)，共六十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要而擬定的相關(guān)檢查、治療和護(hù)理的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師開具的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)由帶教醫(yī)師審閱、簽名。