胸壁及胸膜疾病

關(guān)于胸壁及胸膜疾病第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

＆1胸壁疾病胸壁疾病包括胸壁軟組織疾病和肋骨疾病。前者可見于胸壁結(jié)核、軟組織腫瘤。后者較常見于腫瘤，也可見于結(jié)核、骨纖維異常增殖癥等。一般根據(jù)臨床檢查可作出診斷，觀察有無肋骨病變則需作X線檢查。胸部CT可根據(jù)CT值鑒別囊性、脂肪性及實性病變。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

1、胸壁結(jié)核腫塊中等硬度，部分較軟，可有全身其他部位結(jié)核，特別是肺部，血沉正常或較快，PPD一般陽性或強陽性。CT表現(xiàn)具有特征性：胸部平掃胸壁腫塊中央為液性密度，其周圍為軟組織密度，增強后腫塊中央部不增強，其周圍部不同程度增強。第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

2、

胸壁軟組織腫瘤可無任何臨床癥狀，腫塊硬，增長較快，疼痛不明顯，腫物表面皮膚正常，隨著腫塊增大，局部疼痛加重。良性中可見血管瘤、脂肪瘤等。惡性中肉瘤較癌瘤多見。第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

3、

肋骨良性腫瘤中可見軟骨瘤、血管瘤、巨細(xì)胞瘤、骨囊腫，多因局部腫塊就醫(yī)，無其他臨床癥狀，增大緩慢。

（1）肋骨軟骨瘤的X線表現(xiàn)為肋骨限局性偏心破壞灶，病灶邊緣清楚，破壞灶部位限局性骨膨脹，病灶內(nèi)可見鈣化。

（2）骨血管瘤、骨囊腫為中心性骨質(zhì)破壞，破壞灶邊緣清楚，破壞灶部位骨質(zhì)膨脹，骨皮質(zhì)變薄。

第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

4、骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛是主要臨床癥狀，并呈進行性加重。肋骨轉(zhuǎn)移瘤多為肺癌轉(zhuǎn)移，可單發(fā)或多發(fā)，破壞灶邊緣不規(guī)則，破壞灶處可伴大小不同軟組織腫塊，增大較快。

第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

＆2胸膜疾病

胸膜疾病中以外傷、炎癥、結(jié)核和腫瘤常見，其中又以外傷、結(jié)核、間皮瘤和轉(zhuǎn)移瘤更常見。SLE伴胸膜病變較其他膠原病多見。第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

一、

結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核菌侵犯胸膜或?qū)Y(jié)核菌過敏均可引起胸膜炎。胸膜漿液性、纖維素性滲出是基本病理變化，分別稱滲出性胸膜炎、干性胸膜炎。在滲出性胸膜炎進程中由于纖維素滲出使臟層胸膜與壁層胸膜粘連形成包裹性胸膜炎。胸膜炎時可有胸痛，呼吸時疼痛加重，同時可有低熱，全身乏力及食欲不振等結(jié)核中毒癥狀。隨著胸腔滲出液的增多，可逐漸出現(xiàn)呼吸困難。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

影像學(xué)表現(xiàn)

結(jié)核性胸膜炎初期，胸透可見患側(cè)橫膈運動受限。胸腔出現(xiàn)積液時由于積液部位不同，在胸片上表現(xiàn)不同：

1、

胸腔游離積液胸腔少量積液時表現(xiàn)肋膈角部陰影，側(cè)位可見液體在后肋膈角，胸透可見肋膈角液體隨呼吸上下移動。液體較多時，上緣呈外高內(nèi)低拋物線形狀，上緣模糊，縱隔向?qū)?cè)移位。第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

2、包裹性積液在胸片上呈寬基底位于胸膜面上扁丘狀陰影為包裹性胸腔積液影，最寬徑在2cm或2cm以上時多有積液。CT上呈靠胸壁圓形或凸透鏡形狀高密度區(qū)，密度較均勻。包裹性膿胸胸膜內(nèi)面光滑，壁層胸膜較薄且均勻，稱為邊緣征?？拷螌嵶兓蚍尾粡埖呐K層胸膜面厚而不規(guī)則，稱為胸膜裂隙征。

第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

3、

葉間積液胸片正側(cè)位上相當(dāng)于葉間部位呈梭形陰影，邊緣清楚。在CT上葉間積液因部分體積效應(yīng)邊緣較模糊，此與肺內(nèi)腫瘤不同，葉間裂兩側(cè)胸膜增厚不增強，但與從葉間發(fā)生的良性間皮瘤不易區(qū)別。根據(jù)CT值可鑒別包裹性積液與胸膜發(fā)生的實性腫瘤，但與胸膜囊腫鑒別困難。

第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

4、

肺底積液在胸片上呈與橫膈升高類似影像，外側(cè)較內(nèi)側(cè)位置高與橫膈升高不同，臥位胸片因胸腔積液散開呈胸部一側(cè)陰影。第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

5、

胸膜增厚結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過治療胸腔積液可完全吸收，或殘留程度不同胸膜增厚、胸膜鈣化。鈣化發(fā)生在肋骨與胸膜外脂肪層之間。肥胖從胸膜下脂肪層較厚，易誤診為胸膜增厚，不同處為對稱性兩側(cè)胸中下部沿胸壁走行的寬度不同帶狀影。

第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

患者男性，26Y，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗5m右側(cè)包裹性膿胸，右中下肺膨脹不全，胸膜臟、壁層水腫增厚。病理：符合結(jié)核伴大量干酪樣壞死及慢性化膿性炎癥第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

患者男性，51Y咳嗽、右側(cè)胸痛伴發(fā)熱7d第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

患者男性，76Y，咳嗽、咳痰10d，伴上腹部疼痛右側(cè)肺底積液第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

二、

胸膜腫瘤

*胸膜間皮瘤

胸膜間皮瘤可分為限局型和彌漫型。前者多為良性，后者多為惡性。在病理上為胸膜間皮細(xì)胞呈瘤樣增生，可發(fā)生在任何年齡，從兒童到老年，男性較女性多見。限局型胸膜間皮瘤無明顯臨床癥狀，彌漫型多以進行性胸悶、氣短及疼痛為主訴。第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

影像學(xué)表現(xiàn)

1、限局型：從胸膜向肺部突出扁丘狀或半球形腫物，邊緣光滑清楚，密度均勻。腫物與胸膜夾角成鈍角（此為胸膜外征），發(fā)展較慢，多數(shù)無肋骨破壞。手術(shù)后可復(fù)發(fā)。少數(shù)限局型發(fā)展較快，可發(fā)生轉(zhuǎn)移。CT表現(xiàn)呈實性腫塊，增強不明顯。

第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

2、彌漫型：有多種表現(xiàn)

（1）以廣泛胸膜增厚為主，胸膜增厚表面可見多發(fā)結(jié)節(jié)，患側(cè)胸廓不同程度進行性塌陷。（2）以胸膜積液為主，抽液后胸腔積液增加較快。

（3）胸腔積液及胸膜結(jié)節(jié)或腫塊。胸部CT對診斷有幫助，可顯示胸膜廣泛增厚，最厚超過1cm，胸膜面結(jié)節(jié)及腫塊，胸腔積液以及肋骨破壞。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三患者男性，14Y，左側(cè)胸部疼痛5d左側(cè)胸惡性間皮瘤-侵及胸壁橫紋肌并第2肋骨破壞第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

*胸膜其他腫瘤

比較少見，為從胸膜間皮以外結(jié)締組織發(fā)生的腫瘤，包括纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)鞘瘤等良性腫瘤，惡性腫瘤包括脂肪肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤及惡性淋巴瘤。

第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

*胸膜轉(zhuǎn)移瘤

以肺癌轉(zhuǎn)移較多見，此外還見于乳癌、惡性淋巴瘤、惡性胸腺瘤、消化道癌、胰腺癌、腎癌及卵巢癌。組織學(xué)大部分為腺癌。惡性胸腺瘤或惡性淋巴瘤也容易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移。在臨床上以進行性呼吸困難為主訴。肺癌中的周圍型腺癌發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移較常見，可以是肺癌的首發(fā)表現(xiàn)。由于原發(fā)灶不明確，有時診斷較困難。胸水中找癌細(xì)胞或胸膜活檢是確診常用的方法。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

影像學(xué)表現(xiàn)

(1)

胸片主要表現(xiàn)胸腔游離性積液，若胸腔積液增長較快，病從年齡在45歲以上應(yīng)懷疑胸膜轉(zhuǎn)移。因胸膜轉(zhuǎn)移多為粟粒或小結(jié)節(jié)，在胸片不易顯示這些特征性表現(xiàn)。在較短時間胸廓進行性塌陷是胸膜轉(zhuǎn)移瘤征象。而表現(xiàn)胸膜包裹性積液少見。

(2)CT對于胸膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷有幫助，也較常用，胸膜轉(zhuǎn)移瘤直接征象為胸膜面多發(fā)結(jié)節(jié)及胸膜不規(guī)則增厚;間接征象為肺內(nèi)病灶及縱隔淋巴結(jié)增大。

第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三右側(cè)中央型肺癌并胸膜、縱隔廣泛轉(zhuǎn)移胸膜面多發(fā)結(jié)節(jié)及胸膜不規(guī)則增厚第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

鑒別診斷

1、結(jié)核性胸膜炎與胸膜轉(zhuǎn)移瘤是較常見的臨床問題。二者均可表現(xiàn)胸腔積液，CT檢查有助于鑒別。后者可見多發(fā)胸壁結(jié)節(jié)，主要分布在壁層胸膜，胸膜增厚超過1cm，且不均勻，縱隔胸膜明顯增厚。

2、胸膜間皮瘤在胸片上與胸膜其他良性腫瘤、結(jié)核性包裹性胸膜炎需要鑒別。

3、彌漫型間皮瘤應(yīng)與胸膜轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核性胸腔積液鑒別。（B超及CT有助于鑒別，有困難時應(yīng)胸膜活檢。）

第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三

4、胸膜腫瘤有時與從胸膜下肺組織發(fā)生的腫瘤鑒別困難，特別是惡性腫瘤與周圍型肺癌侵犯胸膜和胸