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文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于脊柱手術(shù)的麻醉第一頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三椎間盤(pán)問(wèn)題脊椎滑脫需要手術(shù)治療的脊柱問(wèn)題第二頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三椎管狹窄脊柱側(cè)凸駝背脊髓腫瘤需要手術(shù)治療的脊柱問(wèn)題硬膜外血腫和膿腫,外傷……第三頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三手術(shù)操作椎板切開(kāi)術(shù)椎板切除術(shù)椎間盤(pán)摘除術(shù)第四頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三手術(shù)操作融合和固定內(nèi)固定術(shù)第五頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三術(shù)前評(píng)估
氣道評(píng)估:
張口度
是否有困難插管史
頭頸活動(dòng)度
頸椎的穩(wěn)定性
與外科醫(yī)生溝通是必須的麻醉注意事項(xiàng)第六頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三呼吸系統(tǒng)
病史:關(guān)注肺功能是否有損害
體檢:肺部感染的體征;
嚴(yán)重的脊柱畸形
胸部X線
肺功能檢查:脊柱側(cè)凸
血?dú)夥治鲂难芟到y(tǒng)
病史:高血壓,糖尿病,充血性心力衰竭,冠心病
體檢:充血性心力衰竭體征
心電圖
應(yīng)激試驗(yàn)/心超
第七頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三實(shí)驗(yàn)室檢查(推薦)
基本檢查可選檢查氣道
頸椎側(cè)位片CT掃描
肺部
胸片肺功能檢查
血?dú)夥治?支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn))
肺功能檢查(FEV1,FVC)肺彌散功能檢查心血管心電圖
多巴酚丁胺應(yīng)激Echo
超聲心動(dòng)圖潘生丁/鉈掃描圖血液檢查
CBC,electrolytes,Cr肝功能檢查BUN,PT/PTTAlbumin,calcium(腫瘤疾病)第八頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估都應(yīng)記錄在案1.頸椎手術(shù)的病人,麻醉科醫(yī)生有責(zé)任在插管和放置體位時(shí)避免進(jìn)一步的損傷2.肌肉萎縮增加術(shù)后反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)
3.脊髓損傷的程度和時(shí)間與圍術(shù)期出現(xiàn)心血管和呼吸系統(tǒng)功能紊亂密切相關(guān)(小于3周,脊髓休克癥狀仍可出現(xiàn);3周后可能出現(xiàn)自主神經(jīng)反射失調(diào)第九頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三麻醉技巧誘導(dǎo):
麻醉誘導(dǎo)的選擇:
i.v.orinhalation?
病人的醫(yī)療狀況
氣道
頸椎穩(wěn)定性
肌松藥的選擇:
SuccinylcholineorNDNMBs?
病人的醫(yī)療狀況
氣道
返流誤吸
術(shù)中監(jiān)測(cè)第十頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三麻醉技巧插管
Awakeorasleep?
清醒氣管插管:
返流誤吸可能
插管后行神經(jīng)評(píng)估:不穩(wěn)定頸椎
頸部穩(wěn)定裝置:halotraction
Directorfiber-opticlaryngoscopy?
直接喉鏡插管:
包括可視喉鏡等
纖支鏡:
畸形:上胸段和頸部
頸托固定的病人
解剖異常:小下頜畸形,張口度小
第十一頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三上胸段和頸部手術(shù)的插管流程第十二頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三麻醉維持
維持穩(wěn)定的麻醉深度
避免因麻醉深度的突然改變而引起的血壓波動(dòng)
Commonpractice:0.5MACIsoorsevocontinuousinfusionofpropofolcontinuousremifentanylorbolusopioids麻醉蘇醒
拔管:完全清醒
對(duì)指令有反應(yīng)氣道自我保護(hù)恢復(fù)
麻醉技巧第十三頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三脊柱手術(shù)中的特殊挑戰(zhàn)體位術(shù)中監(jiān)測(cè)脊髓損傷術(shù)后失明或視力低下(POVL)第十四頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三體位PronepositionforC-spineprocedure第十五頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三
俯臥位引起的麻醉中的問(wèn)題
氣道:
氣管導(dǎo)管扭曲或移位
長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)導(dǎo)致上呼吸道水腫
血管:
上肢動(dòng)脈和靜脈阻塞
股靜脈扭曲,DVP
腹腔內(nèi)壓:硬膜外靜脈壓出血神經(jīng):
臂叢神經(jīng)牽拉和受壓
尺神經(jīng)受壓:尺嘴鷹骨受壓
腓總神經(jīng)受壓:壓迫腓骨小頭
股外側(cè)皮神經(jīng)損傷:壓迫髂嵴頭和頸:
頭頸屈曲或伸展過(guò)度
眼部受壓:視網(wǎng)膜損傷
眼睛缺乏潤(rùn)滑和覆蓋:角膜
靠枕可能引起框上神經(jīng)受壓和損傷.
頸部過(guò)度扭曲:臂叢神經(jīng)損傷
頸動(dòng)脈受壓
第十六頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三坐位頸部椎板切除術(shù)病人手術(shù)應(yīng)檢查頸部活動(dòng)情況應(yīng)用坐位行頸部椎板切除術(shù)的比例逐漸增多坐位手術(shù)的缺點(diǎn)為靜脈氣栓的危險(xiǎn)性增加坐位手術(shù)病人應(yīng)防止神經(jīng)、皮膚損傷注意頸部過(guò)度前屈可阻塞氣道給病人以適當(dāng)液體補(bǔ)充,且逐漸改變體位有助于防止低血壓。
第十七頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三并發(fā)癥靜脈氣栓是脊柱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一表現(xiàn)為無(wú)法解釋的低血壓、呼氣末氮?dú)馑缴咴缙谠\斷和處理可提高存活率
第十八頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三脊髓功能監(jiān)測(cè)截癱是脊柱手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥常用喚醒試驗(yàn)和神經(jīng)生理功能監(jiān)測(cè)
第十九頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三術(shù)中監(jiān)測(cè)喚醒試驗(yàn)Wake-uptest
體感誘發(fā)電位SSEPs
動(dòng)作誘發(fā)電位MEPs第二十頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三
Lighteninganesthesiaatanappropriatepointduringtheprocedureandobservingthepatient’sabilitytomovetocommand.Itevaluatesthegrossfunctionalintegrityofthemotorpathway.Itwasfirstdescribedin1973.麻醉要求:
簡(jiǎn)單和快速
確切和快速拮抗藥
溫柔喚醒
試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)痛Norecall喚醒試驗(yàn)Wake-uptest第二十一頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三麻醉基數(shù):
吸入麻醉藥
咪唑安定
丙泊酚
瑞芬太尼
缺點(diǎn):
需要患者配合
插拔氣管導(dǎo)管
實(shí)踐
延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間
不能評(píng)估感覺(jué)通路喚醒試驗(yàn)Wake-uptest第二十二頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三SSEPs1.Themostcommonneurophysiologicalmethodformonitoringtheintra-operativespinalfunctionalintegrity2.ThestimulusappliedtotheperipheralN(tibialorulnar)3.Therecordingelectrodesplaced:cervicalregion,scalp,orepiduralspaceduringsurgery4.Baselinedataobtainedafterskinincision5.ResponsesarerecordedintermittentlyduringsurgeryAreductionintheamplitudeby50%andanincreaseinthelatencyby10%areconsideredsignificant.
第二十三頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三TypicaltracingandL-10SSEPsprovidesanindirectwayofmonitoringadjacentmotorpathwaysbecausemoreacuteimpairmentaffectsfunctionofmanyadjacentpathways,notjusttheposteriorcolumn.However,thiscannotbeguaranteed.
2.Thebloodsupplyofthecorticospinalmotortracts
differsfromthatofthedorsomedialsensorytracts.Itispossibletohavenormal
SSEPs
recordingsthroughoutsurgery,buttohaveaparaplegic
patientpostoperatively.第二十四頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三SatisfactorymonitoringofearlycorticalSSEPsispossiblewith0.5–1.0MACisoflurane,desfluraneandsevoflurane.NitrousoxidepotentiatesthedepressanteffectofvolatileanestheticsIntravenousanestheticsgenerallyaffectSSEPslessthaninhaledanestheticsEtomidateandketamineincreasescorticalSSEPamplitudeClinicallyunimportantchangesinSSEPlatencyandamplitudeaftertheadministrationofopioids麻醉藥和SSEPs第二十五頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三SSEPs監(jiān)測(cè)意義EliminatingN2OfromthebackgroundanesthetichasbeenshowntoimprovecorticalamplitudesufficientlytomakemonitoringmorereliableSSEPlatencywilltake5–8mintostabilizeafterthestepchangesinvolatileanestheticconcentrationAddingetomidate,propofoloropioidsispreferabletobeginningN2OorincreasingvolatileanestheticconcentrationswhenanestheticdepthisinadequateIfavolatileanestheticisneverthelessneededrapidly,sevofluranepermitsfasterSSEPrecoveryaftertheacuteneedforvolatileanesthetichasbeenresolvedItiscriticaltoavoidsuddenchangesinvolatileanestheticdepthorbolusadministrationofintravenousanestheticsduringsurgicalmanipulationsthatcouldjeopardizetheintegrityoftheneuralpathwaysbeingmonitored第二十六頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三MEPsMotorcortexstimulatedbyelectricalormagneticmeansMyogenicresponsesNeurogenicresponses:peripheralNorspinalcord第二十七頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三麻醉藥和MEPsInhalationalanestheticssuppressmyogenicMEPsinadose-dependentmannerPairedpulsesoratrainofpulsescannotovercomethesuppressiveeffectsShouldbeavoided,orlimitedtoaverylowconcentrationduringthemonitoringofmyogenicMEPsN2Oappearstobelesssuppressivethanotherinhaledagents.Moderatedosesofupto50%N20havebeenusedsuccessfullytosupplementotheragentsduringmyogenicMEPmonitoring.Fentanyl,etomidate,andketaminehavelittleornoeffectonmyogenicMEPandarecompatiblewithintra-operativerecording.Benzodiazepines,barbiturates,andpropofolalsoproducemarkeddepressionofmyogenicMEP.However,successfulrecordingshavebeenobtainedduringpropofolanesthesiabycontrollingserumpropofolconcentrationsandincreasingstimulirates.第二十八頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三MyogenicMEPsareaffectedbythelevelofneuromuscularblockadeByadjustingacontinuousinfusionofmusclerelaxanttomaintainoneortwotwitchesinatrainoffour,reliableMEPresponseshavebeenrecordedMotorstimulationcanelicitmovement,andthiscaninterferewithsurgeryintheabsenceofneuromuscularblockadePhysiologicfactorssuchastemperature,systemicbloodpressure,PaO2,andPaCO2canalterSEPs/MEPsandmustbecontrolledduringintra-operativerecordings麻醉藥和MEPs第二十九頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三脊髓損傷手術(shù)和麻醉引起的神經(jīng)損傷并不局限于手術(shù)部位
不良的手術(shù)體位可能導(dǎo)致截癱和四肢癱瘓
神經(jīng)損傷最多見(jiàn)還是在手術(shù)部位第三十頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三
危險(xiǎn)因素:?手術(shù)種類(lèi)和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短?脊髓血供(灌注壓)?潛在的脊柱病理改變?術(shù)中神經(jīng)組織的受壓程度
脊髓損傷第三十一頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三預(yù)防:?仔細(xì)放置體位?維持SCPP:SCPP=MAP–CSFP
降低CSFP,腦脊液引流維持MAP?保持收縮壓>90mmHg?藥物:?甲強(qiáng)龍,門(mén)冬氨酸抑制劑(氯胺酮,鎂)?防止血腫形成
仔細(xì)止血
術(shù)前停用抗血小板藥物
術(shù)后立即使用肝素治療脊髓損傷第三十二頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三術(shù)后失明Post-operativevisualloss(POVL)POVL罕見(jiàn)但是災(zāi)難性
1/1100俯臥位手術(shù)原因:
視神經(jīng)缺血
(ION)(81%)
視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞
(13%)
不明原因
(6%).第三十三頁(yè),共四十四頁(yè),編輯于2023年,星期三病因:
原因不明,但是和視網(wǎng)膜和或視神經(jīng)血流灌注直接相關(guān)眼灌注壓Ocularperfusionpressure(OPP):
OPP=MAP-IOP.OPP:MAPand/orIOP
危險(xiǎn)因素:
病人因素:肥胖
高血壓
糖尿病
貧血
手術(shù)因素:長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)
大量失血
俯臥位
低血壓
水中毒
視
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